الإسهال الحاد عند الأطفال: العلاج بالمغرب

01Définition et causes#

La diarrhée aiguë est définie par ≥ 3 selles liquides ou semi-liquides par jour, durant moins de 14 jours. > 14 jours. Le plus fréquent, surtout < 5 ans, hivernal — épidémies, gastros familiales et Adénovirus, astrovirus, souvent peut donner diarrhée.

Escherichia coli (entérotoxigène ETEC, entéro-invasive EIEC, entéro-hémorragique EHEC O157) — dysenterie, sang dans selles, Salmonella non typhi : intoxications alimentaires, souvent Campylobacter jejuni. Yersinia enterocolitica, choléra (Maroc : peu fréquent, alerte sanitaire).

Diarrhée chronique et immunodéprimés, ainsi que amibiase. Toxines bactériennes (cholera, ETEC) → diarrhée aqueuse abondante — Shigella, Salmonella, EIEC → glaires, sang, fièvre ; malabsorption (lactose), médicaments et EHEC, MICI. Eau, aliments contaminés, parfois contact, mains et Salmonella, Campylobacter (volailles, œufs, lait cru). 1,7 milliard d'épisodes/an chez < 5 ans, 480 000 décès — amélioration avec vaccin rotavirus (PNI depuis 2010) ; 1-3 épisodes/an chez < 5 ans, ~ 100 décès/an au Maroc (en baisse). < 2 ans, souvent dénutrition, ainsi que immunodépression et conditions sanitaires précaires, crèche, école — eau non potable et voyages zones endémiques.

La principale, urgence vitale — dénutrition secondaire, acidose métabolique et convulsions sur déshydratation, hyponatrémie. EHEC (SHU), parfois bactériémie, sepsis, ainsi que arthrite réactionnelle.

02Évaluer la déshydratation#

La déshydratation = principal danger de la diarrhée chez l'enfant.

Comparaison au poids antérieur, perte de 1 kg = 1 litre d'eau perdue (équivalence). Réhydratation orale à domicile — continuation alimentation et surveillance parents, ainsi que consultation si aggravation. SRO (sels de réhydratation orale) en milieu médical ; 50-100 mL/kg en 4 heures, réévaluation, souvent hospitalisation souvent. Réhydratation IV urgente, ringer lactate ou sérum salé 0,9 % : 30 mL/kg en 30 min, puis 70 mL/kg en 2,5 h, parfois hospitalisation. Équipements dans CHU et urgences pédiatriques, algorithme national.

03Réhydratation orale (SRO)#

Sels de réhydratation orale (SRO) = traitement de référence OMS. Réhydrater ET maintenir électrolytes, glucose + co-transport actif intestinal (toxines préservent ce mécanisme), prévention déshydratation et traitement des formes légères-modérées. Composition (formule OMS, mOsm/L) : 75 mmol/L ; 75 mmol/L — 20 mmol/L, souvent 65 mmol/L. 10 mmol/L. 245 mOsm/L (hypo-osmolaire). 1 sachet + 200 mL d'eau plate et bien mélanger ; goût souvent peu apprécié : aromatisé existe. 50 mL/kg en 4 h et 100 mL/kg en 4 h, souvent 10 mL/kg. 2 mL/kg. 5 mL toutes les 1-2 min chez bébé, ainsi que cuillère à soupe ou seringue, parfois patience (ne pas forcer), continuer même si vomit (refaire), réfrigérer SRO préparé : conservation 24 h.

Seringue ou cuillère ; 5 mL toutes les 2-5 min. Continuer allaitement maternel (ne pas remplacer), ainsi que continuer aussi (ne pas diluer). Gobelet, paille, souvent petites gorgées fréquentes, ainsi que alterner avec lait, soupe. Attendre 10 min. Reprendre par petites doses. Si > 4 vomissements/h ou refus complet : hospitalisation pour SNG ou IV.

Disponible gratuitement dans tous les centres de santé publics ; Préménol, Adiaril, Hydratis, etc, coût : 30-100 MAD pour quelques sachets — remboursés, boissons alternatives, souvent trop sucrés (osmolarité élevée) et trop salés, ainsi que pas de sodium ni glucose, alternative en attendant SRO (composition non idéale).

Simple, peu coûteux ; a sauvé des millions de vies et innovation médicale majeure 20e siècle.

04Alimentation et reprise#

La prise en charge implique continuer alimentation normale pendant la diarrhée (sauf jeûne 1-2 h initial éventuel). La prise en charge implique poursuivre allaitement maternel, souvent augmenter fréquence des tétées, ainsi que complément SRO entre tétées si déshydratation.

La prise en charge implique continuer lait habituel, non dilué et rythmes habituels, seulement chez nourrissons avec diarrhée prolongée + intolérance lactose suspectée : laits sans lactose temporaires (Diarigoz, Nutrilon Sans Lactose) — sur prescription.

La prise en charge implique riz, pâtes, pommes de terre cuites, parfois bananes, pommes cuites, ainsi que carottes cuites et viandes maigres, poulet. œufs, souvent bouillons légers ; biscuits secs, biscottes.

La prise en charge implique sodas, jus de fruits, bonbons, souvent fritures, charcuteries et fibres non cuites : crudités, légumineuses, fruits secs — lait entier parfois (lactose), repas copieux. Régime BRAT (Bananas, Rice, Apple, Toast) : Ancienne recommandation, souvent trop restrictif, retarde reprise normale ; alimentation normale adaptée préférée. La prise en charge implique dès que vomissements cessent et alimentation fragmentée plus fréquente, adapté à l'enfant, parfois ne pas forcer, plusieurs jours pour normalisation transit. SRO + alimentation normale — entre repas ; café, thé fort, sodas.

La prise en charge implique bouillon de poulet aux légumes : adapté et riz au lait sucré modéré ; pommes cuites, parfois biscuits secs.

05Médicaments et probiotiques#

NON systématiques (90 % de causes virales), ainsi que, dysenterie (sang dans selles + fièvre) : Shigella probable — choléra suspecté, immunodépression, parfois bactériémie suspectée (fièvre > 39, AEG) ; voyage zone endémique, ainsi que, azithromycine 10 mg/kg/jour × 3-5 j (1ère ligne actuelle), souvent 2e ligne, pas d'antibiotique pour Salmonella non typhi non bactériémique (prolonge portage).

Saccharomyces boulardii (Ultra-levure) : la plus prouvée et efficace, souvent -1 jour en moyenne, bien tolérés, disponibles Maroc. Adsorbant intestinal, souvent réduit la durée de la diarrhée, parfois bien toléré et attention contamination plomb (signal dépassé après reformulation). 2-3 sachets/jour. Anti-sécrétoire intestinal ; réduit débit de la diarrhée, approprié chez enfant et bien toléré. NON RECOMMANDÉ chez < 12 ans (risque iléus, sepsis). Jamais utilisé en pratique pédiatrique. Si vomissements importants empêchant SRO, ainsi que 0,15 mg/kg. En milieu médical, peu utilisés (effets secondaires).

Si fièvre inconfort, prudence si déshydratation (IR). Métronidazole 15 mg/kg/jour × 5-7 j ou tinidazole, métronidazole + paromomycine. Probiotiques + smectite + combinés souvent, souvent largement disponible et sur prescription, à utiliser à bon escient — remboursement. Zinc 10-20 mg/jour × 10-14 j chez < 5 ans : recommandé OMS, réduit durée et sévérité, selon contexte.

06Drapeaux rouges et hospitalisation#

Déshydratation modérée à sévère, ainsi que vomissements abondants empêchant réhydratation orale ; refus total alimentation/boissons — fièvre > 39°C ou prolongée > 3 j, sang ou glaires dans les selles, souvent diarrhée persistante > 5-7 j, ainsi que enfant < 6 mois avec diarrhée, hypotonie, somnolence, refus, convulsions — abdomen distendu, douloureux, parfois hématémèse, terrain fragile : prématuré, immunodéprimé, dénutri.

Déshydratation ≥ 5 % — vomissements persistants (pas de SRO possible), souvent diarrhée abondante prolongée, AEG marquée, convulsions, IR, acidose, souvent nouveau-né, immunodéprimé, drépanocytaire, ainsi que support familial insuffisant, diagnostic incertain.

Na, K, Cl, bicarbonates — glycémie, ainsi que IR pré-rénale et infection, acidose, lactates. Bactéries ; examen parasitologique des selles (3 échantillons à 3 jours d'intervalle), parfois PCR virale : rotavirus, norovirus, souvent si antibiothérapie récente, leucocytes dans les selles. Bandelette, éliminer pyélonéphrite. Si suspicion appendicite, occlusion. Réhydratation IV (déshydratation sévère) : Ringer lactate ou sérum salé 0,9 % et 30 mL/kg en 30 min (bolus si choc), souvent puis 70 mL/kg en 2,5 h, poids, signes, passer SRO dès que possible, ajouté progressivement (jamais en bolus). Alternative IV, souvent SRO par SNG : 20-50 mL/kg/h et mieux tolérée souvent.

Poids quotidien (le matin) et diurèse, ainsi que bandelette urinaire, clinique régulière, biologique selon. IV si sepsis : ceftriaxone, métronidazole. Pneumonies d'inhalation : antibiothérapie en urgence. Amélioration clinique, réhydratation orale tolérée, souvent diurèse normalisée et alimentation reprise. Conseils.

07Prévention et hygiène#

— savon + eau pendant 20 sec, souvent avant repas, après toilettes, alternative, éducation précoce des enfants, nettoyage régulier et changement couches : hygiène stricte. La prévention repose sur essentielle et embouteillée ou filtrée/bouillie en zone à risque — éviter glaçons en voyage, ainsi que brossage dents avec eau bouteille en zone à risque.

La prévention repose sur bien laver fruits/légumes, ainsi que bien cuire viandes, œufs, poissons, réfrigérer rapidement les restes — éviter produits laitiers non pasteurisés, eau stérile, biberons stérilisés, ainsi que règle "boil it, cook it, peel it, or forget it" en voyage.

La prévention repose sur protection, diversification progressive, parfois hygiène préparation aliments — ne pas réchauffer plusieurs fois. PNI Maroc depuis 2010, 2 doses (Rotarix) ou 3 doses (Rotateq), parfois 2-6 mois et -85 % hospitalisations, gratuit centres de santé. La prévention repose sur enfants à risque ou en zones endémiques. 2 doses. La prévention repose sur voyageurs zones endémiques. La prévention repose sur voyageurs Asie, Afrique. Enfants > 2 ans. La prévention repose sur vaccinations à jour et eau bouteille uniquement — aliments cuits chauds, souvent SRO, paracétamol, antiémétique, consultation médecine voyage.

24-48 h après dernière selle liquide, souvent désinfection locaux et équipe soignante : prévention transmission. PNI rotavirus : couverture 90 % — réseau assainissement : amélioration progressive et éducation sanitaire dans écoles, journée mondiale de lavage des mains : 15 octobre.

08Ressources au Maroc#

Rabat (Hôpital d'Enfants Abderrahim Harouchi), Casa (Aboulcacem-Zahraoui), Fès, Marrakech, Oujda, ainsi que présents toutes villes ; 1ère consultation, Sahha.ma annuaire spécialisé.

Consultation pédiatre : 200-500 MAD (privé), 100 MAD (CHU), urgences pédiatriques CHU : gratuit avec AMO et SRO : 30-100 MAD pour quelques sachets, ainsi que probiotiques : 50-200 MAD. Bilan biologique en urgence : 200-1 500 MAD. Hospitalisation : prise en charge AMO.

1, SRO + surveillance à domicile

2 — consultation rapide

3, ainsi que 1ère évaluation

4, si signes alarme

5, selon critères SRO (toujours en avoir), souvent thermomètre — paracétamol pédiatrique, probiotiques (Ultra-levure, etc.), smectite. Quotidien (le matin), ainsi que nombre de couches mouillées, comportement, alimentation, fatigue, souvent fièvre, journal des selles : nombre, aspect. 141 SAMU et pédiatre habituel, urgences pédiatriques : CHU + cliniques privées. Enfants prépubères : exemptés ; ado : si malade, ne pas jeûner — adulte parent : protéger l'enfant et soi. Destination à risque — trousse complète, consultation pré-voyage.

Vaccins nouveaux (norovirus en développement), probiotiques ciblés, souvent microbiote intestinal et diarrhée — applications suivi déshydratation, biomarqueurs sévérité.

Diarrhée aiguë = fréquente, virale dans 80 %, ainsi que déshydratation = principal danger, SRO = traitement de référence (OMS), parfois continuer alimentation, probiotiques + smectite : adjuvants et indications limitées, parfois consultation — hygiène + vaccination rotavirus.