الإسهال الحاد عند الأطفال: العلاج بالمغرب

01Définition et causes#

La diarrhée aiguë est définie par la survenue d'au moins 3 selles liquides ou semi-liquides par jour, pendant moins de 14 jours ; au-delà de 14 jours, on parle de diarrhée persistante ou chronique. Le rotavirus en est la cause la plus fréquente, surtout chez l'enfant de moins de 5 ans, avec un pic hivernal marqué par des épidémies et des gastro-entérites familiales. L'adénovirus et l'astrovirus peuvent également être responsables de diarrhée.

Parmi les causes bactériennes, on retrouve Escherichia coli, dans ses formes entérotoxigène (ETEC), entéro-invasive (EIEC) ou entéro-hémorragique (EHEC O157, responsable de dysenterie avec sang dans les selles), ainsi que Salmonella non typhique, souvent à l'origine d'intoxications alimentaires, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, et le choléra, peu fréquent au Maroc mais déclenchant une alerte sanitaire en cas de cas suspecté.

Les parasites, comme les Giardia, sont surtout retrouvés en cas de diarrhée chronique ou chez les enfants immunodéprimés, de même que l'amibiase. Sur le plan physiopathologique, les toxines bactériennes, comme celles du choléra ou de l'ETEC, provoquent une diarrhée aqueuse abondante, tandis que Shigella, Salmonella et EIEC entraînent des selles glaireuses et sanglantes associées à de la fièvre par un mécanisme invasif ; d'autres mécanismes incluent la malabsorption (intolérance au lactose), certains médicaments, l'EHEC, ou les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. La transmission se fait par l'eau et les aliments contaminés, ainsi que par contact manuel, Salmonella et Campylobacter étant volontiers transmis par les volailles, les œufs et le lait cru. Dans le monde, on dénombre 1,7 milliard d'épisodes par an chez les enfants de moins de 5 ans, responsables de 480 000 décès, un chiffre en amélioration grâce au vaccin contre le rotavirus. Au Maroc, où le vaccin est intégré au PNI depuis 2010, on compte 1 à 3 épisodes par an chez les moins de 5 ans, pour environ 100 décès par an, un chiffre en baisse. Les facteurs de risque comprennent l'âge inférieur à 2 ans, la dénutrition, l'immunodépression, des conditions sanitaires précaires, la fréquentation d'une crèche ou d'une école, l'eau non potable, et les voyages en zone endémique.

La déshydratation est la principale complication et constitue une urgence vitale ; elle peut entraîner une dénutrition secondaire, une acidose métabolique, et des convulsions liées à la déshydratation ou à une hyponatrémie. L'infection à EHEC expose au syndrome hémolytique et urémique (SHU) ; d'autres complications possibles comprennent la bactériémie, le sepsis, et l'arthrite réactionnelle.

02Évaluer la déshydratation#

La déshydratation = principal danger de la diarrhée chez l'enfant.

L'évaluation se fait idéalement par comparaison au poids antérieur de l'enfant, sachant qu'une perte de 1 kg équivaut à 1 litre d'eau perdue. En cas de déshydratation absente ou légère, la réhydratation orale se fait à domicile, avec poursuite de l'alimentation, surveillance par les parents, et consultation en cas d'aggravation. En cas de déshydratation modérée, la réhydratation orale par SRO (sels de réhydratation orale) se fait en milieu médical, à raison de 50 à 100 mL/kg sur 4 heures, avec une réévaluation régulière et une hospitalisation parfois nécessaire. En cas de déshydratation sévère, une réhydratation intraveineuse en urgence est nécessaire, par Ringer lactate ou sérum salé à 0,9 %, à raison de 30 mL/kg en 30 minutes puis 70 mL/kg en 2,5 heures, avec hospitalisation systématique. Ces prises en charge s'appuient sur les équipements disponibles dans les CHU et les urgences pédiatriques, selon un algorithme national.

03Réhydratation orale (SRO)#

Les sels de réhydratation orale (SRO) constituent le traitement de référence recommandé par l'OMS. Ils permettent à la fois de réhydrater et de maintenir l'équilibre électrolytique, grâce au glucose qui active le co-transport intestinal actif du sodium — un mécanisme préservé même en présence de toxines bactériennes. Ils sont utilisés en prévention de la déshydratation comme en traitement des formes légères à modérées. La composition de la formule OMS comprend 75 mmol/L de sodium, 75 mmol/L de glucose, 20 mmol/L de potassium, environ 65 mmol/L de chlore et 10 mmol/L de citrate, pour une osmolarité totale de 245 mOsm/L, dite hypo-osmolaire. La préparation se fait en diluant 1 sachet dans 200 mL d'eau plate, en mélangeant bien ; le goût est souvent peu apprécié des enfants, mais des versions aromatisées existent. La posologie est de 50 mL/kg sur 4 heures pour une déshydratation légère, et de 100 mL/kg sur 4 heures pour une déshydratation modérée, avec 10 mL/kg supplémentaires après chaque selle liquide et 2 mL/kg après chaque vomissement. L'administration se fait par petites quantités, environ 5 mL toutes les 1 à 2 minutes chez le bébé, à la cuillère à soupe ou à la seringue, avec patience, sans forcer l'enfant ; en cas de vomissement, il faut recommencer l'administration. Le SRO préparé se conserve 24 heures au réfrigérateur.

Chez le nourrisson, l'administration se fait à la seringue ou à la cuillère, à raison de 5 mL toutes les 2 à 5 minutes ; l'allaitement maternel doit être poursuivi sans être remplacé par le SRO, de même que le lait infantile habituel, qui ne doit pas être dilué. Chez l'enfant plus grand, le SRO peut être donné au gobelet ou à la paille, en petites gorgées fréquentes, en alternance avec du lait ou de la soupe. En cas de vomissement, il faut attendre 10 minutes puis reprendre l'administration par petites doses. Si l'enfant vomit plus de 4 fois par heure ou refuse totalement de boire, une hospitalisation est nécessaire pour une réhydratation par sonde naso-gastrique ou par voie intraveineuse.

Le SRO est disponible gratuitement dans tous les centres de santé publics au Maroc, et en pharmacie sous des marques comme Préménol, Adiaril ou Hydratis, pour un coût de 30 à 100 MAD pour quelques sachets, remboursés selon la couverture. Les boissons alternatives comme les sodas sont à éviter, car trop sucrées avec une osmolarité trop élevée, de même que les bouillons, trop salés ; l'eau seule, dépourvue de sodium et de glucose, ne constitue qu'une alternative de dépannage en attendant le SRO, sa composition n'étant pas idéale.

Simple et peu coûteux, le SRO a sauvé des millions de vies dans le monde et reste considéré comme l'une des innovations médicales majeures du 20e siècle.

04Alimentation et reprise#

La prise en charge nutritionnelle consiste à poursuivre une alimentation normale pendant la diarrhée, en dehors d'un jeûne initial éventuel de 1 à 2 heures. Chez le nourrisson allaité, il faut poursuivre l'allaitement maternel, en augmentant si besoin la fréquence des tétées, avec un complément de SRO entre les tétées en cas de signes de déshydratation.

Chez le nourrisson au biberon, il faut continuer le lait habituel, non dilué, selon les rythmes habituels ; ce n'est que chez les nourrissons présentant une diarrhée prolongée avec suspicion d'intolérance au lactose que des laits sans lactose temporaires (Diarigoz, Nutrilon Sans Lactose) peuvent être prescrits.

Chez l'enfant plus grand, les aliments à privilégier comprennent le riz, les pâtes, les pommes de terre cuites, les bananes, les pommes cuites, les carottes cuites, les viandes maigres et le poulet, les œufs, les bouillons légers, ainsi que les biscuits secs et les biscottes.

Les aliments à éviter comprennent les sodas, les jus de fruits, les bonbons, les fritures, les charcuteries, les fibres non cuites comme les crudités, les légumineuses et les fruits secs, le lait entier en cas d'intolérance au lactose, ainsi que les repas trop copieux. Le régime BRAT (bananes, riz, compote de pommes, pain grillé), autrefois recommandé, est aujourd'hui considéré comme trop restrictif et susceptible de retarder la reprise d'une alimentation normale ; une alimentation normale adaptée est désormais préférée. La reprise alimentaire se fait dès que les vomissements cessent, avec une alimentation fragmentée en repas plus fréquents, adaptée à l'enfant, sans le forcer ; plusieurs jours peuvent être nécessaires avant une normalisation complète du transit. Le SRO est administré en complément de l'alimentation normale, entre les repas ; le café, le thé fort et les sodas restent à éviter.

Des exemples de repas adaptés incluent le bouillon de poulet aux légumes, le riz au lait modérément sucré, la compote de pommes cuites, ou les biscuits secs.

05Médicaments et probiotiques#

Les antibiotiques ne sont pas systématiques, la cause étant virale dans 90 % des cas. Ils sont indiqués en cas de dysenterie (sang dans les selles associé à de la fièvre, évoquant Shigella), de choléra suspecté, d'immunodépression, de bactériémie suspectée (fièvre supérieure à 39°C, altération de l'état général), ou de retour de voyage en zone endémique. L'azithromycine à 10 mg/kg par jour pendant 3 à 5 jours constitue la 1ère ligne actuelle, avec des alternatives possibles en 2e ligne ; en revanche, aucun antibiotique n'est indiqué pour une Salmonella non typhique sans bactériémie, car cela prolonge le portage.

Parmi les probiotiques, Saccharomyces boulardii (Ultra-levure) est le plus étudié et le plus efficace, réduisant la durée de la diarrhée d'environ 1 jour en moyenne ; il est bien toléré et disponible au Maroc. La diosmectite, un adsorbant intestinal, réduit également la durée de la diarrhée et est généralement bien tolérée, bien qu'une contamination au plomb ait été signalée par le passé, avant reformulation du produit ; elle se prend à raison de 2 à 3 sachets par jour. Le racécadotril, anti-sécrétoire intestinal, réduit le débit de la diarrhée et reste approprié et bien toléré chez l'enfant. Le lopéramide n'est pas recommandé chez les moins de 12 ans, en raison du risque d'iléus et de sepsis, et n'est en pratique jamais utilisé en pédiatrie. L'ondansétron, antiémétique, peut être utilisé en cas de vomissements importants empêchant la prise du SRO, à la dose de 0,15 mg/kg ; il reste toutefois peu utilisé en milieu médical en raison de ses effets secondaires.

Le paracétamol peut être utilisé en cas de fièvre ou d'inconfort, avec prudence en cas de déshydratation associée à une insuffisance rénale. Pour l'amibiase et la giardiase, le métronidazole à 15 mg/kg par jour pendant 5 à 7 jours ou le tinidazole sont utilisés, parfois associés à la paromomycine. Les probiotiques et la diosmectite sont souvent combinés, largement disponibles sur prescription, à utiliser à bon escient selon le remboursement. Le zinc, à la dose de 10 à 20 mg par jour pendant 10 à 14 jours chez les moins de 5 ans, est recommandé par l'OMS : il réduit la durée et la sévérité de la diarrhée selon le contexte.

06Drapeaux rouges et hospitalisation#

Les signes devant alerter et amener à consulter comprennent une déshydratation modérée à sévère, des vomissements abondants empêchant la réhydratation orale, un refus total de s'alimenter ou de boire, une fièvre supérieure à 39°C ou prolongée plus de 3 jours, du sang ou des glaires dans les selles, une diarrhée persistant plus de 5 à 7 jours, un âge inférieur à 6 mois, une hypotonie, une somnolence, un refus de boire, des convulsions, un abdomen distendu et douloureux, une hématémèse, ou un terrain fragile (prématurité, immunodépression, dénutrition).

L'hospitalisation s'impose en cas de déshydratation supérieure ou égale à 5 %, de vomissements persistants rendant impossible la réhydratation orale, de diarrhée abondante et prolongée, d'altération marquée de l'état général, de convulsions, d'insuffisance rénale ou d'acidose, chez le nouveau-né, l'enfant immunodéprimé ou drépanocytaire, ou en cas de soutien familial insuffisant ou de diagnostic incertain.

Le bilan biologique en cas d'hospitalisation comprend l'ionogramme (sodium, potassium, chlore, bicarbonates), la glycémie, la recherche d'une insuffisance rénale pré-rénale et d'une infection, ainsi que l'acidose et les lactates. Une coproculture recherche les bactéries pathogènes, complétée par un examen parasitologique des selles sur 3 échantillons à 3 jours d'intervalle, et parfois une PCR virale (rotavirus, norovirus), notamment en cas d'antibiothérapie récente ou de présence de leucocytes dans les selles. Une bandelette urinaire permet d'éliminer une pyélonéphrite associée, et une imagerie est réalisée en cas de suspicion d'appendicite ou d'occlusion. En cas de déshydratation sévère, la réhydratation intraveineuse repose sur le Ringer lactate ou le sérum salé à 0,9 %, à raison de 30 mL/kg en 30 minutes (en bolus en cas de choc), puis 70 mL/kg en 2,5 heures, avec un ajustement selon le poids et les signes cliniques ; le relais par SRO se fait dès que possible, en réintroduisant l'alimentation progressivement, jamais en bolus. La réhydratation par SRO administré via une sonde nasogastrique constitue une alternative à la voie intraveineuse, à raison de 20 à 50 mL/kg/h, et est souvent mieux tolérée.

La surveillance pendant l'hospitalisation comprend un poids quotidien le matin et la mesure de la diurèse, une bandelette urinaire, un examen clinique régulier, et un contrôle biologique selon l'évolution. En cas de sepsis, une antibiothérapie intraveineuse par ceftriaxone et métronidazole est instaurée ; en cas de pneumonie d'inhalation, une antibiothérapie est débutée en urgence. La sortie est envisagée devant une amélioration clinique, une réhydratation orale bien tolérée, une diurèse normalisée et une reprise de l'alimentation, accompagnée de conseils de sortie.

07Prévention et hygiène#

Le lavage des mains au savon et à l'eau pendant 20 secondes, avant les repas et après le passage aux toilettes, constitue la mesure de prévention essentielle, avec une solution hydroalcoolique comme alternative ; il faut éduquer les enfants précocement à cette hygiène, et assurer un nettoyage régulier ainsi qu'un changement rigoureux des couches. La qualité de l'eau est également essentielle : privilégier l'eau en bouteille ou filtrée/bouillie en zone à risque, éviter les glaçons en voyage, et se brosser les dents avec de l'eau en bouteille dans ces zones.

La sécurité alimentaire repose sur un lavage soigneux des fruits et légumes, une cuisson suffisante des viandes, des œufs et des poissons, une réfrigération rapide des restes, l'évitement des produits laitiers non pasteurisés, l'utilisation d'eau stérile et de biberons stérilisés chez le nourrisson, et le respect de la règle « boil it, cook it, peel it, or forget it » (le faire bouillir, le cuire, l'éplucher, ou s'en passer) lors des voyages.

Il faut également veiller à la protection des aliments, à une diversification alimentaire progressive chez le nourrisson, à une hygiène rigoureuse lors de la préparation des repas, et éviter de réchauffer plusieurs fois un même plat. Le vaccin contre le rotavirus, intégré au PNI marocain depuis 2010, s'administre en 2 doses (Rotarix) ou 3 doses (Rotateq), entre 2 et 6 mois ; il réduit les hospitalisations de 85 % et est gratuit dans les centres de santé. Le vaccin contre l'hépatite A, en 2 doses, est recommandé chez les enfants à risque ou vivant en zones endémiques. Le vaccin contre la typhoïde est recommandé chez les voyageurs se rendant en zone endémique, notamment en Asie ou en Afrique, chez les enfants de plus de 2 ans. Avant un voyage, il faut s'assurer que les vaccinations sont à jour, ne boire que de l'eau en bouteille, ne consommer que des aliments cuits et chauds, et emporter du SRO, du paracétamol et un antiémétique ; une consultation de médecine du voyage est recommandée avant le départ.

En collectivité, le retour à l'école ou à la crèche est possible 24 à 48 heures après la dernière selle liquide ; une désinfection des locaux et une sensibilisation de l'équipe soignante contribuent à prévenir la transmission. Au Maroc, la couverture vaccinale contre le rotavirus atteint 90 % dans le cadre du PNI, le réseau d'assainissement s'améliore progressivement, et l'éducation sanitaire se développe dans les écoles, marquée notamment par la Journée mondiale du lavage des mains, célébrée le 15 octobre.

08Ressources au Maroc#

Les urgences pédiatriques sont disponibles à Rabat (Hôpital d'Enfants Abderrahim Harouchi), à Casablanca (Aboulcacem-Zahraoui), ainsi qu'à Fès, Marrakech et Oujda, et des pédiatres exercent dans toutes les villes pour une première consultation ; l'annuaire spécialisé de Sahha.ma permet de les retrouver.

Les coûts indicatifs au Maroc sont les suivants : consultation pédiatre, 200 à 500 MAD en privé, 100 MAD en CHU ; les urgences pédiatriques en CHU sont gratuites avec l'AMO ; le SRO coûte 30 à 100 MAD pour quelques sachets, les probiotiques 50 à 200 MAD, et un bilan biologique en urgence 200 à 1 500 MAD. L'hospitalisation est prise en charge par l'AMO.

1. 1En cas de forme légère, débuter le SRO et assurer une surveillance à domicile.
2. 2Consulter rapidement en cas de doute ou d'aggravation.
3. 3Faire réaliser une première évaluation par le médecin.
4. 4Se rendre aux urgences en cas de signes d'alarme.
5. 5Adapter la prise en charge selon les critères de gravité. La trousse familiale doit toujours comporter du SRO, un thermomètre, du paracétamol pédiatrique, des probiotiques (Ultra-levure, etc.) et de la diosmectite.

À domicile, il est recommandé de peser l'enfant quotidiennement le matin, et de surveiller le nombre de couches mouillées, son comportement, son alimentation, sa fatigue et sa fièvre, en tenant si besoin un journal des selles notant leur nombre et leur aspect. En cas d'urgence, il faut contacter le SAMU au 141 ou le pédiatre habituel ; les urgences pédiatriques sont disponibles dans les CHU et les cliniques privées. Concernant le jeûne du Ramadan, les enfants prépubères en sont exemptés ; les adolescents malades ne doivent pas jeûner en cas de diarrhée aiguë ; les parents adultes doivent veiller à se protéger eux-mêmes autant qu'à protéger l'enfant contre la transmission. Avant un voyage vers une destination à risque, il est recommandé de préparer une trousse complète et de consulter en amont un médecin spécialisé en médecine du voyage.

Les perspectives d'évolution incluent de nouveaux vaccins, notamment contre le norovirus actuellement en développement, des probiotiques plus ciblés, une meilleure compréhension du rôle du microbiote intestinal dans la diarrhée, des applications de suivi de la déshydratation, et de nouveaux biomarqueurs de sévérité.

La diarrhée aiguë est fréquente chez l'enfant, d'origine virale dans 80 % des cas. La déshydratation en constitue le principal danger, et le SRO reste le traitement de référence recommandé par l'OMS. Il faut poursuivre l'alimentation pendant l'épisode ; les probiotiques et la diosmectite restent des traitements adjuvants, à indications limitées. Une consultation médicale reste nécessaire en cas de signe d'alarme, tandis que l'hygiène et la vaccination contre le rotavirus demeurent les meilleures mesures de prévention.