التهاب المعدة والأمعاء الحاد عند الطفل: الترطيب ومتى يُستشار الطبيب

01الْتِهاب المَعِدة والأَمعاء الحادّ عند الطِفل: إِسعاف طُفولي مُتَكَرِّر#

الْتِهاب المَعِدة والأَمعاء الحادّ (GEA) الْتِهاب حادّ لِلأُنبوب الهَضمي يُسَبِّب إِسهالاً (ثلاث بَرازات سائلة أَو شِبه سائلة على الأَقَلّ في اليَوْم)، غالباً مَصحوباً بـقَيء وحُمّى. هذا المَرَض الذي يَبدو عاديّاً هو في الواقع أَحد الأَسباب الرَئيسية لِلمَراضِة والوَفَيات الطُفولية في العالَم، خاصّةً عند الأَطفال أَقَلّ من 5 سنوات، بسبب خَطَر الجَفاف الحادّ الذي قد يَحدُث في بضع ساعات ويُهَدِّد المَآل الحَيَوي.

بالمغرب، الْتِهاب المَعِدة والأَمعاء الحادّ يُمَثِّل السَبَب الأَوَّل لِلاسْتِشفاء الطُفولي حسب مُعطَيات وزارة الصحّة. قَبل تَعميم لِقاح الفيروس العَجلي في 2010 ونَشر مُكَثَّف لِمَحاليل الإِرواء الفَموي، كان مَسؤولاً عن 5 إلى 10% من الوَفَيات عند الأَطفال أَقَلّ من 5 سنوات حسب OMS — نسبة تَتَراجَع الآن بشَكل واضح بفَضْل تَقَدُّمات الوقاية والتكفّل. الذُرى الوَبائية تَتْبَع إيقاعاً مَوْسِمياً ملحوظاً: الصَيف يُوافق ذُروة الْتِهابات المَعِدة والأَمعاء الجُرثومية (الحَرارة تُشَجِّع تَكاثُر الجراثيم في الأَطعمة، اسْتِهلاك أَكبر لِلماء أحياناً مُلَوَّث)، بَيْنَما الشِتاء يَرى الدَوَران الكَبير لِلفيروس العَجلي، الفيروس الرَئيسي المَسؤول عن الأَشكال الطُفولية الشَديدة.

الأَطفال أَقَلّ من سَنَتَين الأَكثر هَشاشة، بسبب احتياطهم المائي الضَعيف (نسبة الماء الجَسَدي أَعلى لكن الحَجم المُطلَق أَصغر يَجعل أنّ فُقدان بضعة بِالمئة قد يَكون دراماتيكياً) وعَدَم قُدرتهم على التَعبير عن العَطَش أَو الشُّرب بنَشاط. عند الرَضيع أَقَلّ من 6 أَشهر، خاصّةً قَبل 3 أَشهر، كلّ الْتِهاب مَعِدة وأَمعاء يَجب اعتباره مُحتَمَل أن يَكون خَطيراً ويُبَرِّر استشارة طبية سَريعة، بل اسْتِشفاء وقائياً.

02الأَسباب الرَئيسية#

تَحديد السَبَب الدَقيق ليس ضَرورياً عُموماً في المُمارَسة العاديّة لأنّ التكفّل الأَوَّلي معياري بشَكل واسع، لكن فَهْم الوَبائية يُساعد على تَوَقُّع المَخاطر وتَكييف الوقاية.

الفيروسات مَسؤولة عن 70 إلى 80% من الْتِهابات المَعِدة والأَمعاء الحادّة الطُفولية. الفيروس العَجلي على الإِطلاق الأَكثر تَكَرُّراً والأَكثر شِدّة عند الأَطفال أَقَلّ من 5 سنوات، بذُروة شِتائية ملحوظة جدّاً في كلّ بُلدان العالَم. النَتاج السَريري النَموذجي يَربط قَيء مُبَكِّر ووَفير يَتْبَعه بضع ساعات لاحقاً إِسهال مائي وَفير، أحياناً لمدّة 5 إلى 7 أَيّام. الفيروس النوروفيروس، فيروس مُعدٍ جدّاً مَسؤول عن جَوائح في الجَماعات (دور الحَضانة، المَدارس، المُستَشفيات)، يُسَبِّب نَتاجات قَصيرة لكن شَديدة (24 إلى 48 ساعة من إِسهال وقَيء). الفيروسات الغُدّية المَعَوية تُكَمِّل الفيروسات المُمرضة الرَئيسية.

الجراثيم تُمَثِّل 15 إلى 20% من الحالات وأَكثر تَكَرُّراً في الصَيف في سِياقات النَظافة الغذائية غير الكامِلة. الجراثيم الرَئيسية المَسؤولة هي السالمونيلا (بَيْض، طُيور سَيِّئة الطَهي، مَخبوزات بكَريما)، الشيغيلا (مُعدية جدّاً، تُنقل بتَلامُس مُباشَر أَو ماء مُلَوَّث)، Escherichia coli في أَشكالها المُمرضة (لُحوم مَفرومة قَليلة الطَهي، ماء مُلَوَّث)، والعَطيفة (Campylobacter) (طُيور، حَليب خامّ). الْتِهابات المَعِدة والأَمعاء الجُرثومية تَتَمَيَّز غالباً عن الفيروسية بحُضور بَراز مُخاطي أَو دَموي، حُمّى أَعلى وأَطْوَل، وأحياناً آلام بَطنية أَكثر وُضوحاً. قد تُبَرِّر عِلاجاً بمُضادّ حَيَوي في بعض الحالات، خِلافاً لِلأَشكال الفيروسية.

الطُفَيليّات أَنْدَر (حوالي 5% من الحالات) لكن لِمَعرفتها. داء الجارديا (بـGiardia lamblia) يُسَبِّب إِسهالات مُزمنة أَو مُتَكَرِّرة بانتفاخات وإنقاص وَزن، عَبر ماء مُلَوَّث. داء الأَميبا (Entamoeba histolytica)، استثنائي بالمغرب في شَكله الغازي، قد يُعطي زَحاراً أَميبياً خَطيراً.

بعض التَسَمُّمات الإِنْتانية الغذائية ذات الأَصل الغذائي (سُموم عُنقودية، Bacillus cereus) تُسَبِّب نَتاجات فُجائية وقَصيرة المُدّة 1 إلى 6 ساعات بَعد الابتلاع، بدون عَدْوى جُرثومية حَقيقية.

03التَعَرُّف على عَلامات الجَفاف#

الجَفاف هو المُضاعَفة المَخوفة لِلْالتِهاب المَعِدي الأَمعائي ويُمَثِّل الرِهان الحَيَوي الحَقيقي. قد يَحدُث في بضع ساعات عند الرَضيع، خاصّةً في حالة قَيء يَمنع كلّ تَناوُل فَموي. مَعرفة تَقييم مُستوى الجَفاف إذاً جَوهري لِلوالدَين ولِتَوْجيه قَرار الاستشارة.

الجَفاف الخَفيف يُوافق فُقدان وَزن أَقَلّ من 5% من الوَزن الأَوَّلي. العَلامات خَفيفة: عَطَش مُعتَدِل قد يُعَبِّر عنه الطِفل أَو يُظْهِره بطَلَب مُتزايد لِلمَشروبات، أَغشية مُخاطية جافّة قَليلاً لكن لا تَزال لامعة، إفراز بَوْل عُموماً طَبيعي (حَفاظات لا تَزال مُبَلَّلة بانتظام عند الرَضيع، تَبَوُّلات مُعتادة عند الطِفل الكَبير)، سُلوك قَليل التَعديل. في هذه المَرحلة، إِرواء فَموي نَشِط يَكفي في الغالبية العُظمى من الحالات ويَسمح بتَفادي التَفاقُم.

الجَفاف المُعتَدِل يُوافق فُقدان وَزن بين 5 و10%. العَلامات تُصبح أَكثر وُضوحاً: عَطَش شَديد يَشرب الطِفل بنَهَم عند تَقديم له، أَغشية مُخاطية جافّة بصَراحة (لِسان خَشِن، شَفَتان مُتَشَقِّقَتان)، عَيْنان غائرتان بمَظهر باهت، طَيّة جِلدية مُستَمِرّة عند قَرص جِلد البَطن بلُطف (الطَيّة لا تَزول فَوْراً كَما عند الطِفل المُرَطَّب جَيِّداً)، يافوخ أَمامي مُنخَفِض عند الرَضيع أَقَلّ من 18 شَهراً، إفراز بَوْل مُنخَفِض (حَفاظات أَقَلّ بِلَلاً، تَبَوُّلات أَنْدَر)، تَسارُع قَلبي في الراحة. في هذه المَرحلة، الوَضعية جَدّية وتَستلزم استشارة طبية سَريعة لِتَقييم إن كان الإِرواء الفَموي مُمكناً أَو إن كان اسْتِشفاء لِإِرواء وَريدي يَفرض نَفسه.

الجَفاف الشَديد (فُقدان فَوْق 10% من الوَزن) إِسعاف حَيَوي مُطلَق يُبَرِّر اتّصالاً فَوْرياً بـ141 أَو 15. العَلامات مُنذِرة: لاَمُبالاة أَو نُعاس، أحياناً هَيَجان مُتَناقِض ثمّ سُجود؛ طَيّة جِلدية مُستَمِرّة أَكثر من ثانِيَتَين؛ أَطراف باردة وتَرَخُّمات جِلدية؛ انخفاض ضَغط دَموي؛ قِلّة بَوْل أَو انعدامه منذ أَكثر من 6 ساعات (حَفاظة جافّة كاملاً، لا تَبَوُّل)؛ بُكاء بدون دُموع عند الرَضيع؛ تَسارُع قَلبي ملحوظ قد يَتَطَوَّر إلى بَطء قَلبي ما قَبل النِهائي. هذه العَلامات تُتَرجم صَدمة نَقص حَجم وَشيكة قد تَكون قاتِلة في بضع ساعات.

إجراء بَسيط وثَمين بالمَنزل هو وَزن الطِفل صَباحاً ومساءً أَثناء الحَلقة: فُقدان الوَزن المُعَبَّر عنه بالنسبة المِئوية من الوَزن الأَوَّلي يُعطي قياساً مَوْضوعياً لِدَرَجة الجَفاف، أَكثر مَوْثوقية من العَلامات السَريرية.

04الإِرواء بمَحاليل الإِرواء الفَموي#

مَحاليل الإِرواء الفَموي (SRO) التَّقَدُّم العِلاجي الأَهَمّ لِلقَرن الـ20 في طبّ الأَطفال، وقد أَنقَذَت عَشَرات الملايين من الأَطفال في العالَم. حسب OMS، SRO المُستَخدَمة جَيِّداً تَسمح بعِلاج بنَجاح أَكثر من 90% من الْتِهابات المَعِدة والأَمعاء الحادّة بدون اسْتِشفاء، ما يَجعلها حَجَر الزاوية لِلعِلاج.

المَبدأ الفيزيولوجي مُبدِع: المَحاليل تَحتوي على تَوازُن دَقيق من الماء، الصوديوم، البوتاسيوم، الكلوريد، الستِرات والجلوكوز، الجلوكوز يُسَهِّل الامتصاص النَشِط لِلصوديوم على مُستوى الأَمعاء الدَقيقة حتّى في حُضور الْتِهاب. هذا الامتصاص المُقتَرِن جلوكوز-صوديوم يَسمح بإِرواء فعّال حتّى لِطِفل أَمعاؤه مُلتَهبة بسبب الْتِهاب المَعِدة والأَمعاء. التَّركيب المعياري يُوافق الصيغة OMS-SRO المُراجَعة في 2002 (75 ميلي مول/ل صوديوم، 75 ميلي مول/ل جلوكوز، 20 ميلي مول/ل بوتاسيوم، 65 ميلي مول/ل كلوريد، 10 ميلي مول/ل ستِرات، حُلولية إجمالية 245 mOsm/L).

بالمغرب، SRO مُتاحة على نِطاق واسع. في الصَيدلية، عدّة ماركات مُكافِئة تَوجد: Adiaril، Alhydrate، ORS-1، Hydratan، تُباع على شَكل أَكياس لِلتَخفيف في 200 مل ماء، بحوالي 15 إلى 30 درهم لِلكِيس. في مَراكز الصِحّة الحَضَرية والقَرَوية، SRO تُوَزَّع مَجّاناً في إطار البَرامج الطُفولية لِمُكافَحة الإِسهال. الصَيدليات الاسْتِشفائية تَتَوَفَّر دائماً على SRO في مَخزونات الإسعاف.

الإعطاء الصَحيح أَساسي لِلنَجاح. القاعدة الذَهَبية كَمّيّات صَغيرة جدّاً مُتَكَرِّرة: البَدْء بـ5 مل (مَلعقة قَهوة) كلّ دَقيقَتَين بمَلعقة، حُقنة بدون إبرة أَو رضّاعة، خاصّةً عند الطِفل الذي يَتَقَيَّأ. هذا الإِعطاء المُجَزَّأ يَتَفادى تَحريض قَيء جَديد بتَوَسُّع مَعِدي فُجائي. زيادة الكَمّيّات تَدريجياً بَعد ساعة إلى ساعَتَين إذا كان التَحَمُّل جَيِّداً. الأَهداف الحَجمية الإِرشادية: لِطِفل أَقَلّ من سَنَتَين، 50 إلى 100 مل من SRO بَعد كلّ بَراز سائل؛ لِطِفل من 2 إلى 10 سنوات، 100 إلى 200 مل؛ فَوْق 10 سنوات، حسب الإِرادة وفق العَطَش. في حالة قَيء، عَدَم الاستِسلام: إجراء وقَفة 10 دَقائق ثمّ الاستئناف بجُرعات أَصغر (1 مل في كلّ دَقيقة)، ما يَسمح بتَجاوُز مَرحلة التَهَيُّج المَعِدي في الغالبية العُظمى من الحالات.

من الحاسم عَدَم استبدال SRO بمَشروبات أُخرى غير مُلائمة قد تُفاقم الجَفاف. المَشروبات الغازية (كوكا كولا، فانتا، سبرايت، إلخ.) يَجب اسْتِبعادها لأنّ مُحتَواها من السُكَّريات البَسيطة مُرتَفِع جدّاً (حُلولية تَفوق 700 mOsm/L) ويُسَبِّب إِسهالاً حُلولياً يُفاقم الفُقدان المائي. عَصائر الفواكه الصافية لها نَفس مُشكل فَرْط الحُلولية. الماء الصَرف وَحده لا يَحتوي على الكَهارِل الضَرورية وقد يُسَبِّب حتّى نَقص صوديوم حادّ بتَشَنُّجات عند الرَضيع. مَشروبات الرياضة (Powerade، Gatorade) مُصَمَّمة لِلفُقدانات المائية المَجهودية عند البالغ ولها تَركيب غير مُلائم لِلطِفل في الْتِهاب مَعِدة وأَمعاء.

05متى نَستَشير في الإسعاف#

عدّة وَضعيّات تَفرض استشارة طبية سَريعة أَو اتّصالاً مُباشَراً بـ141 بدون انتظار. كلّ رَضيع أَقَلّ من 3 أَشهر يَعرض الْتِهاب مَعِدة وأَمعاء يَجب أن يَراه طَبيب دائماً، بسبب السُّرعة التي يمكن أن يَستَقِرّ بها جَفاف عند الرَضيع جدّاً الصَّغير.

عَلامات الجَفاف المُعتَدِل إلى الشَديد المَوْصوفة بالفِعل (عَيْنان غائرتان، طَيّة جِلدية، يافوخ مُنخَفِض، قِلّة بَوْل، لاَمُبالاة) تَفرض استشارة مُستعجلة. حُمّى تَفوق 39.5°م مُستَمِرّة رَغم الخافِضات لِلحَرارة، خاصّةً عند الرَضيع أَقَلّ من 6 أَشهر أَو في حالة حالة عامّة سَيِّئة. حُضور دَم في البَراز يُوحي بسَبَب جُرثومي (زَحار) أَو أَنْدَر انغلاف مَعَوي حادّ عند الرَضيع — دائماً مُنذر. قَيء مُتَكَرِّر يَجعل تَناوُل SRO مُستَحيلاً، خاصّةً عندما يَكون مَرارياً (أَخضر) أَو في جَريان فُجائي. إِسهال يَطول فَوْق 7 أَيّام أَو يَتَفاقم تَدريجياً. ظُهور تَشَنُّجات، التي قد تُتَرجم جَفافاً شَديداً، نَقص صوديوم، نَقص جلوكوز أَو مُضاعَفة استقلابية أُخرى. لاَمُبالاة غير مَألوفة، الطِفل الذي "لم يَعُد يَتَفاعَل" كالمُعتاد، الذي يَنام كَثيراً، الذي لم يَعُد يَبكي، الذي لم يَعُد يَستَجيب لِلمُحَفِّزات المُعتادة. غِياب تامّ لِلتَبَوُّل منذ أَكثر من 6 ساعات عند الرَضيع، عَلامة جَفاف شَديد وَشيك.

عند أَدنى شَكّ، أَفضل الاستشارة في الإسعافات الطُفولية: طبّ الأَطفال يُفَضِّل مئة مرّة استشارة بدون داعٍ من جَفاف مُشَخَّص مُتَأَخِّراً جدّاً. CHU الطُفولية (مُستَشفى الأَطفال بالرَّباط، CHU ابن رُشد بالدار البَيضاء، مَصالح طبّ الأَطفال لـCHU الجِهَوية) مُتاحة 24/24 لِهذه الإسعافات، بتكفّل سَريع وفعّال.

06ما نُعطي لِلأَكل أَثناء الْتِهاب المَعِدة والأَمعاء#

التَّطَوّر الأَخير لِلتَوصيات حَوَّل كاملاً التكفّل الغذائي لِالتِهاب المَعِدة والأَمعاء. المُقاربة التَقييدية القَديمة ("نِظام مُضادّ لِلإِسهال" صارم، تَوقيف الحَليب، غِذاء فَقير لِعدّة أَيّام) مَتروكة منذ تَوصيات OMS لـ2009 وHAS لـ2017، المُحَيَّنة في 2022. التَوصيات الجَديدة أَبسط بكَثير وأَكثر فعّالية.

المَبدأ العامّ عَدَم تَوقيف الغِذاء فَوْق بضع ساعات (4 إلى 6 ساعات تَوَقّف أَوَّلي لِمَرحلة الإِرواء الفَموي المُكَثَّفة)، ثمّ استئناف الغِذاء المُعتاد لِلطِفل. هذا الحفاظ على الغِذاء يُشَجِّع تَجَدُّد الخلايا المَعَوية المُتَضَرِّرة، يُقَصِّر مُدّة الإِسهال ويَحدّ من خَطَر سوء التَغذية.

لِالرَضيع المُرضَع في الثَدْي، التَوْجيه واضح: مُتابَعة الإِرضاع بدون تَعديل، حسب الإِرادة، بدون تَقييد. الإِرضاع الأُمومي حتّى واقٍ ويُسَرِّع الشِفاء. تَكميل بـSRO بين الإِرضاعات إذا لَزِم. لِالرَضيع المُغَذّى بالرضّاعة، مُتابَعة الحَليب المُعتاد بدون تَخفيف (التَوصية القَديمة لِتَخفيف أَو الانتقال لِحَليب بدون لاكتوز لمدّة أُسبوع لم تَعُد مَنهجية ولا تَكون ضَرورية إلاّ في حالات نادرة من عَدَم تَحَمُّل ثانوي لِلاكتوز بَعد الْتِهاب مَعِدة وأَمعاء شَديد مُطَوَّل). إعطاء الرضّاعات المُعتادة بمُكَمِّلات SRO. لِالطِفل المُتَنَوِّع الغِذاء، استئناف الغِذاء العاديّ منذ 4 إلى 6 ساعات بَعد بِداية الإِرواء بـSRO، بتَفضيل أَوَّلياً أَطعمة سَهلة الهَضْم: أَرزّ أَبيض مَطبوخ، جَزَر مَطبوخ، مَوْز ناضِج (غَنيّ بالبكتين المُضادّ لِلإِسهال)، تُفّاح مَبشور، حَساء صافٍ، بَطاطا بالبُخار، مَعكرونة بَسيطة، لُحوم بَيضاء (دَجاج، سَمَك) مَطبوخة ببَساطة. تَجَنّب لِبضعة أَيّام الأَطعمة المُحتَمَل أن تَكون مُهَيِّجة: مَقليات، أَطباق حارّة، أَلياف نَيّئة وَفيرة (خُضَر نَيّئة، سَلَطات)، حَلَويات وحُبوب سُكَّرية، مَشروبات غازية، عَصائر صِناعية. مُشتَقّات الحَليب (ما عدا الزَبادي الطَبيعي عُموماً جَيِّد التَحَمُّل وحتّى مُفيد بفَضْل البروبيوتيك) يمكن إِعادة إِدخالها تَدريجياً بمُجَرَّد انخفاض الإِسهال.

07الوقاية بالنَظافة والتَلقيح#

الوقاية من الْتِهاب المَعِدة والأَمعاء تَرتَكِز على رَكيزَتَين مُتَكامِلَتَين: إجراءات النَظافة يَومياً والتَلقيح ضدّ الفيروس العَجلي.

إجراءات النَظافة بَسيطة لكن يَجب تَطبيقها بصَرامة. غَسْل الأَيدي بالصابون لمدّة 30 ثانية على الأَقَلّ بَعد كلّ مُرور لِلمِرحاض، بَعد تَغيير حَفاظة رَضيع، قَبل تَحضير الوَجبات وقَبل كلّ تَناوُل غذائي على الأَرجح أَكثر إجراء فعّال يَومياً. اسْتِخدام ماء صالح لِلشُّرب لِلشُّرب وفي الطَبخ أَساسي، خاصّةً في المَناطق في خَطَر حيث يمكن تَفضيل ماء في قارورة مُحْكَمة. الغَسْل الدَقيق لِلفواكه والخُضَر المُسْتَهلَكة نَيّئة بماء نَظيف، مثاليّاً بأَثَر من الخَلّ أَو مَحلول مُطَهِّر. الطَهي الكامل لِلُّحوم والبَيض (صَفار مُتَجَلِّط، لَحم بدون احْمِرار)، خاصّةً الطُيور والسَمَك والبَيض القابل لِاحتواء سالمونيلا. احترام سِلسلة البَرد لِلمُنتَجات المُبَرَّدة، بدون انقطاع بين الشِراء والاسْتِهلاك. نَظافة أَسطح العَمَل، الأَدوات والصَحون، خاصّةً بَعد مُعالَجة أَطعمة نَيّئة.

لِقاح الفيروس العَجلي التَّقَدُّم الوقائي الكَبير الآخَر. مُدمَج في البَرنامج الوَطنيّ لِلتَلقيح (PNI) لِلمغرب منذ 2010، يُعطى مَجّاناً في كلّ مَراكز الصحّة على شَكْل فَموي، في جُرعَتَين في 2 أَشهر و3 أَشهر. فعّاليته من 85 إلى 98% ضدّ الأَشكال الخَطيرة لِالتِهاب المَعِدة والأَمعاء بالفيروس العَجلي، ما خَفَض 40% من عَدَد الاستِشفاءات الطُفولية لِالتِهاب المَعِدة والأَمعاء بالمغرب منذ تَعميمه. التَغطية اللِقاحية مُمتازة الآن، تَفوق 95% حسب مُعطَيات 2023. اللِقاح مُتَحَمَّل جيّداً جدّاً، بأَعراض جانبية هَضمية عَرَضية نادرة (بَراز ليّن). يَجب إعطاؤه في نافذة صارمة (بين 6 أَسابيع و24 أُسبوعاً كأَقصى حدّ) بسبب خَطَر تاريخي ضَعيف جدّاً مَوْصوف لانغلاف مَعَوي حادّ مع لِقاح سابق سُحب من السُّوق — خَطَر غير مُؤَكَّد مع اللِقاحات الحالية.

لِلأَطفال أَكثر من 6 أَشهر غير المُلَقَّحين في وَقت التَقويم، الاسْتِدراك لم يَعُد مُمكناً. لِهؤلاء الأَطفال، إجراءات النَظافة تَبقى الوقاية الأَساسية. اللِقاح ضدّ الإِنفلونزا السَنَوي والتَلقيح الكامل حسب التَقويم المغربي يُساهمان كذلك في الوقاية من بعض أَسباب الحُمّى والإِسهال المُرافِق عند الطِفل.