الدوار ومرض مينير: التشخيص والعلاج بالمغرب

01Vertige vrai ou malaise ?#

Le vertige vrai est une le patient a la sensation que son environnement tourne ou bascule, ou que lui-même tourne ou tangue, alors qu'il est immobile.

Sensation rotatoire/tangage → origine vestibulaire (oreille interne ou cerveau), sensation de déséquilibre sans rotation → souvent neurologique, vasculaire, médicamenteuse, tête qui tourne, sensation de chute imminente, "vide" → souvent vagal, hypotension, hypoglycémie, sensation pré-syncopale → cardiaque ou neurologique.

80 % des "vertiges" rapportés au cabinet sont en réalité des malaises ou instabilités, parfois vrais vertiges = problème ORL ou neurologique et malaises = bilan cardiologique/neurologique différent.

De nausées et vomissements importants (signe vestibulaire), D'instabilité posturale (chutes possibles), souvent de nystagmus (mouvements oculaires anormaux) — parfois de signes cochléaires : acouphènes, baisse d'audition.

Vertige + signes neurologiques (paralysie faciale, hémiparésie, troubles parole, vision double) ; vertige + maux de tête violents inhabituels, parfois vertige + traumatisme crânien récent — vertige durant > 24 h sans amélioration. Premier vertige chez patient > 60 ans avec facteurs de risque vasculaire.

AVC du tronc cérébral à éliminer.

02Principales causes#

Causes périphériques (oreille interne) — 80 % des vrais vertiges :

Causes centrales (cerveau) — 20 % :

AVC ischémique du tronc cérébral, du cervelet, souvent migraine vestibulaire (de plus en plus reconnue, 10 %), ainsi que sclérose en plaques et tumeur de la fosse postérieure, insuffisance vertébro-basilaire.

Les causes principales sont controversé, lié à arthrose cervicale ; trouble anxieux, "vertige phobique postural", souvent antihypertenseurs, antiépileptiques, sédatifs.

03VPPB : la cause la plus fréquente#

Le Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB) est la cause n°1 des vertiges en consultation ORL.

Des otolithes (cristaux de carbonate de calcium) se détachent de leur emplacement habituel (utricule). Migrent dans les canaux semi-circulaires (le plus souvent canal postérieur, 90 %). Chaque mouvement de tête → mouvement des otolithes → fausse information de rotation au cerveau.

Les causes principales sont crises brèves (< 1 minute, souvent 10-30 secondes), se coucher, se relever, tourner dans le lit, regarder en haut, ainsi que vertige rotatoire intense, nausées, parfois vomissements et pas de symptôme cochléaire (audition normale, pas d'acouphènes). Crises répétées dans la journée à chaque mouvement déclenchant.

Les causes principales sont positive → confirme VPPB du canal postérieur. Patient assis sur table d'examen, tourne tête 45° d'un côté, allongement rapide tête en arrière → déclenche vertige + nystagmus caractéristique (rotatoire géotropique, latence 5-10 sec, durée < 1 min).

90 % de guérison en 1-2 séances, séquence de positions du patient pour ramener les otolithes en place — réalisée par ORL, kiné vestibulaire ou généraliste formé, ainsi que rééducation vestibulaire si récidives, médicaments peu utiles (sédatifs vestibulaires : bétahistine peu efficace dans VPPB).

Guérison habituelle en 1-3 séances et récidives 30 % à 5 ans ; pas de complications.

04Maladie de Ménière#

Décrite par Prosper Ménière en 1861, c'est une maladie chronique de l'oreille interne caractérisée par une 1 ; vertiges rotatoires récurrents (≥ 20 minutes)

2, ainsi que acouphènes (sifflements, bourdonnements)

3, souvent baisse d'audition fluctuante (basses fréquences au début).

Excès d'endolymphe (liquide de l'oreille interne). Pression augmentée → distension du labyrinthe → ruptures intermittentes membrane → vertige. Évolution : destruction progressive des cellules ciliées → surdité définitive.

Prévalence : 150-200 / 100 000, au Maroc : 50 000-70 000 patients estimés et âge début : 30-60 ans, ainsi que légère prédominance féminine, bilatéral dans 30-50 % des cas (parfois après plusieurs années).

Sensation d'oreille bouchée, acouphènes intenses, parfois plusieurs heures avant — vertige rotatoire intense brutal ; 20 minutes à plusieurs heures (pas plus de 24 h), parfois nausées et vomissements importants, acouphènes intenses — baisse d'audition (souvent constatée a posteriori), souvent patient prostré, immobile, dans le noir et récupération lente sur 24-48 h.

Fréquence variable (mensuels à annuels), rémissions parfois prolongées et acouphènes deviennent permanents (entre crises) ; surdité s'installe et progresse à chaque crise. Au final : surdité sévère unilatérale (ou bilatérale), acouphènes constants, équilibre instable.

Triade complète, souvent acouphènes + surdité sans vertige (forme atténuée), vertiges sans atteinte cochléaire, drop attacks (crises de Tumarkin) : chutes brutales sans perte de connaissance, par dysfonction otolithique.

Stress psychologique, régime salé, alcool, caféine ; hormonal (cycle menstruel), parfois fatigue, manque de sommeil, changements atmosphériques.

05Diagnostic et bilan#

Le diagnostic repose sur diagnostic clinique pour les causes simples (VPPB, Ménière), confirmé par bilan. Le diagnostic repose sur éliminer pathologie tympanique (otite, bouchon), parfois VPPB postérieur et déficit vestibulaire périphérique, test de Romberg, marche aveugle, examen des nerfs crâniens.

Le diagnostic repose sur gold standard pour Ménière : surdité de perception, prédominante sur les basses fréquences au début, fluctuante, parfois VPPB : audition normale et névrite vestibulaire : audition normale.

Enregistre les mouvements oculaires — évalue les fonctions vestibulaires et recherche déficit calorique unilatéral. Explore les 6 canaux semi-circulaires. Détecte saccades de rattrapage en cas de déficit. Potentiels Évoqués Auditifs et Vestibulaires (PEA, VEMP) :

Ménière : VEMP cervicaux altérés. Neurinome : PEA modifiés (latence I-V allongée). Indication : vertige avec asymétrie audition, signes neurologiques, surdité progressive unilatérale, souvent éliminer neurinome de l'acoustique — recherche AVC, SEP, tumeur. Glycémie, TSH, lipides — sérologies (Lyme, syphilis si suspicion), ainsi que bilan auto-immun si forme bilatérale Ménière.

Critères diagnostiques de Ménière (Bárány Society 2015) :

≥ 2 épisodes spontanés de vertige (20 min - 12 h). Audition basse fréquence à mi-fréquence documentée audiométriquement avant, pendant ou après un épisode, souvent symptômes auditifs (acouphène, plénitude) fluctuants côté affecté, parfois pas d'autre étiologie.

2 vertiges + symptômes auditifs fluctuants + pas d'autre cause.

06Traitement de la maladie de Ménière#

Le traitement comprend la maladie évolue irrémédiablement. Les traitements visent à réduire fréquence et intensité des crises. < 2 g sel/jour (très efficace, 50-70 % d'amélioration), parfois limiter caféine, alcool, tabac — sommeil régulier ; gestion du sophrologie, yoga, méditation. Éviter changements barométriques brutaux.

Le traitement comprend repos dans l'obscurité, immobilité, parfois métoclopramide, dompéridone, souvent ; bétahistine (Serc®, Lectil®) : 24-48 mg/jour, acétyl-leucine (Tanganil®) : 1500-2000 mg/jour, souvent anxiolytiques parfois (diazépam) à court terme — éviter automédication systémique.

Le traitement comprend bétahistine au long cours : 48 mg/jour ; hydrochlorothiazide 25 mg/jour (réduction hydrops), parfois kinésithérapie vestibulaire et réassurance, soutien psychologique. Traitements de 2ème ligne (formes invalidantes) :

Le traitement comprend corticoïde local, 3-5 injections, faible toxicité auditive, aminoside ototoxique sélectif vestibulaire — réduit les crises dans 80-90 % mais risque de baisse d'audition (5-30 %). Procédure ORL au bloc opératoire ou cabinet, anesthésie locale.

Chirurgie (formes très invalidantes, après échec) : Le traitement comprend controversée, efficacité 60-70 %, labyrinthectomie chimique ou chirurgicale : sacrifie l'audition, supprime vertiges, ainsi que technique préservant audition (rare). En cas de surdité bilatérale Ménière avancée. Thérapie par habituation (TRT), ainsi que générateurs de bruit blanc — TCC pour acouphènes ; prothèses auditives si surdité.

07Rééducation vestibulaire#

Exercices spécifiques pour rééduquer le système vestibulaire, souvent favorise la compensation centrale (le cerveau s'adapte) — réalisé par kinésithérapeute spécialisé vestibulaire ou ORL formé.

Névrite vestibulaire (récupération après crise aiguë), ainsi que VPPB récidivant ; déficit vestibulaire bilatéral, parfois maladie de Ménière en intercrise. Vertige postural phobique. Post-chirurgie vestibulaire.

Manœuvres libératrices (Epley, Semont) pour VPPB et coordination œil-tête, marche, supports instables, souvent désensibilisation progressive aux mouvements provoquants. 10-30 séances réparties sur 2-3 mois. Amélioration progressive. Kinésithérapeutes formés vestibulaires : Casa, Rabat, Marrakech, Fès — encore peu nombreux ; coût séance : 200-400 MAD (privé), ainsi que remboursement partiel sur prescription.

08Suivi au Maroc#

Rabat (Ibn Sina), Casa (Ibn Rochd), Fès, Marrakech, Oujda, parfois ORL libéraux spécialisés oto-neurologie : présents en grandes villes et Sahha.ma annuaire spécialisé.

Consultation ORL : 300-500 MAD (privé), souvent audiométrie : 250-500 MAD ; VNG : 500-1000 MAD, parfois IRM cérébrale + angle pontocérébelleux : 2 500-4 500 MAD. Bilan complet de vertiges : 5 000-10 000 MAD.

Consultations + audiométries : remboursées (CHU, secteur conventionné) ; IRM : remboursée sur prescription et bétahistine : remboursée, injections intratympaniques : prises en charge en hospitalisation jour.

Régime hyposodé strict (lire les étiquettes, éviter conserves, charcuterie) et aide à identifier déclencheurs, prévenir l'employeur (arrêts maladies imprévisibles, conduite difficile) — déconseillée en phase active, à reprendre progressivement, autorisé hors crise, éviter sports d'altitude, plongée ; OK avec bouchons d'oreilles, souvent possible, avec précautions (vasoconstricteurs nasaux, déglutition) et aides auditives si surdité installée, maladie chronique anxiogène, possible reconnaissance si formes invalidantes.

Pas de prévention spécifique (cause inconnue) et éviter ototoxiques inutiles, ainsi que traiter précocement otites moyennes chroniques, souvent protection auditive dans environnement bruyant. Gènes prédisposant (formes familiales 5 %), souvent biomarqueurs hydrops (IRM 3T avec gadolinium IT) et nouvelles thérapeutiques : anti-vasopressine, immunomodulateurs.