سرطان عنق الرحم 2026: لقاح HPV مجاني (11-13 سنة)، فحص كل 3 سنوات

01سرطان عنق الرحم بالأرقام في المغرب#

يُمثّل سرطان عنق الرحم رهاناً كبيراً للصحة العمومية بالمغرب. حسب معطيات المعهد الوطني لعلم الأورام (INO) والمخطط الوطني للوقاية من السرطان ومراقبته (PNPCC)، يتم تشخيص ما يقارب 3 388 حالة جديدة سنوياً، مما يجعله ثاني سبب للسرطان النسائي بعد سرطان الثدي، ويُمثّل لوحده ما يقارب 10% من مجموع السرطانات لدى المرأة. كما أن الوفيات مرتفعة ويمكن تفاديها إلى حد بعيد: تُقدَّر الوفيات السنوية المرتبطة بهذا السرطان بالمغرب بحوالي 2 200 حالة وفاة.

ويُقدّم الواقع الوبائي عدة خصوصيات مُقلقة. متوسط السن عند التشخيص يبلغ حوالي 52 سنة، غير أن حالات تُلاحظ ابتداءً من الثلاثينيات. والأخطر أن حوالي 65% من الحالات يتم تشخيصها في مرحلة متقدمة محلياً أو في مرحلة انتشار النقائل، في حين أن هذا السرطان يُعدّ من السرطانات النادرة التي يُتيح فيها الكشف المُبكّر المُنظَّم اكتشاف المرض في مرحلة سابقة للسرطان وبالتالي شفاءً شبه دائم. هذه النسبة الكبيرة من التشخيصات المتأخرة تعكس النقص الصارخ في الكشف الجماعي بالمغرب رغم الجهود الأخيرة لوزارة الصحة.

والمقارنة مع الدول التي اعتمدت كشفاً مُنظَّماً تُبرز فجوة كبيرة. ففي السويد وفنلندا والمملكة المتحدة، حيث تم تعميم الفحص المهبلي منذ ستينيات وسبعينيات القرن الماضي، انخفض كل من معدل الإصابة والوفيات الناجمة عن هذا السرطان بنسبة 70 إلى 80%. في المقابل، تظل الوفيات مرتفعة في الدول التي لا تتوفر على برنامج كشف مُنظَّم. من هنا أهمية التعميم التدريجي بالمغرب لكشف شامل، الذي بات أيسر بفضل ظهور اختبارات HPV عالية الأداء وإدماج لقاح HPV في البرنامج الوطني للتلقيح منذ 2022.

02فيروس الورم الحليمي البشري: السبب شبه الحصري#

كان التقدم العلمي الكبير للعقود الأخيرة هو إثبات أن سرطان عنق الرحم ينتج في أكثر من 99% من الحالات عن عدوى مزمنة بأنواع معينة من فيروسات الورم الحليمي البشري (HPV) ذات الخطورة العالية المُسبِّبة للأورام. هذا الاكتشاف، الذي أهَّل هارالد تسور هاوزن لجائزة نوبل سنة 2008، أحدث ثورة في فهمنا للمرض وفتح الطريق أمام الوقاية باللقاح.

فيروس HPV هو فيروس واسع الانتشار جداً، يُنقل أساساً عبر الاتصال الجنسي (تلامس الجلد بالجلد على مستوى المنطقة التناسلية، وليس فقط عبر الاختراق). يُقدَّر أن حوالي 80% من البالغين الناشطين جنسياً يُصابون بنوع واحد على الأقل من فيروس HPV خلال حياتهم. لحسن الحظ، الغالبية الكبرى من هذه العدوى تكون عابرة: 90% من حالات العدوى بـ HPV يتم القضاء عليها تلقائياً بواسطة الجهاز المناعي خلال أجل سنتين، دون أن تتطور أي إصابة. أما العدوى التي تستمر بعد سنتين، فهي وحدها التي قد تتطور، خلال فترة 10 إلى 20 سنة، نحو إصابات سابقة للسرطان ثم سرطانية.

تم التعرف على أكثر من 200 نوع من HPV، لكن ما يقارب اثني عشر نوعاً فقط مُصنَّفاً بـخطورة عالية مُسبِّبة للأورام. ومن بين هذه الأنواع، يُسبّب HPV 16 وHPV 18 لوحدهما 70% من سرطانات عنق الرحم في العالم. وتُكمل الأنواع 31 و33 و45 و52 و58 لائحة الأنواع المسؤولة الأساسية. إلى جانب الجانب السرطاني، تُسبّب بعض أنواع HPV ذات الخطورة المنخفضة (خاصة 6 و11) الثآليل التناسلية، وهي حميدة لكنها مُزعجة. كما يدخل HPV في تطور سرطانات أخرى غير سرطان عنق الرحم: سرطانات الشرج والبلعوم الفموي والفرج والمهبل والقضيب، مما يُبرر تماماً مصلحة التلقيح لدى الذكور أيضاً، وهو معتمد في عدة دول لكن ليس بعد بالمغرب.

03لقاح HPV، أصبح مجانياً بالمغرب#

تحققت مرحلة تاريخية في شتنبر 2022 حين أدمجت وزارة الصحة والحماية الاجتماعية لقاح HPV ضمن البرنامج الوطني للتلقيح (PNI)، وأصبح مجانياً تماماً للفتيات. هذا القرار جاء بعد سنوات من الترافع من طرف الجمعية المغربية لعلم الأورام، ومؤسسة لالة سلمى للوقاية من السرطان وعلاجه، والجمعيات المهنية لأطباء النساء والتوليد، تماشياً مع توصيات منظمة الصحة العالمية الرامية إلى القضاء على سرطان عنق الرحم في أفق 2030.

تتشكل الفئة المستهدفة بالتلقيح في المغرب من الفتيات اللواتي تتراوح أعمارهن بين 11 و13 سنة، وهي سن استراتيجية: قبل بداية النشاط الجنسي المعتاد، أي قبل أي تعرض ممكن لـ HPV، مما يُتيح فعالية قصوى. ويتضمن البرنامج جرعتين بفارق 6 أشهر. ويتم تقديم اللقاح أساساً في الوسط المدرسي من طرف فِرَق الصحة المدرسية، وكذا في المراكز الصحية الحضرية والقروية للفتيات غير المتمدرسات أو اللواتي تخلفن عن الحصة المدرسية. كما هناك برنامج تدارك إلى غاية سن 14 سنة للفتيات اللواتي لم يتم تلقيحهن في الفترة الأولية.

فعالية اللقاح مُذهلة. فالتجارب السريرية والمعطيات الواقعية المُتراكمة منذ إدخال اللقاح في أكثر من 100 دولة تُثبت فعالية تبلغ 99% على الإصابات السابقة للسرطان الناجمة عن أنواع HPV 16 و18 لدى الفتيات الملقحات قبل التعرض. وعدة دول رائدة كأستراليا والمملكة المتحدة تُلاحظ اليوم انخفاضاً مذهلاً في معدل الإصابات السابقة للسرطان في عنق الرحم، والقضاء على سرطان عنق الرحم بات مُتصوَّراً بشكل ملموس في أفق 2030-2035 بفضل هذه الاستراتيجية. مستوى السلامة للقاح ممتاز: تم تقديم أكثر من 500 مليون جرعة في العالم دون أي إشارة سلامة مُقلقة مُثبتة علمياً. وتقتصر التأثيرات الجانبية على ردود فعل موضعية (ألم، احمرار في موضع الحقن) لدى 30-50% من الملقحات، وحُمّى عابرة طفيفة لدى 5-10%.

بالنسبة للنساء البالغات اللواتي لم يتم تلقيحهن في إطار البرنامج الوطني، يبقى التلقيح ممكناً ومُفيداً، إلى غاية سن 45 سنة حسب المعطيات المتوفرة، عبر القطاع الخاص. تكون الفعالية أقل لأن خطر التعرض المُسبق لـ HPV يزداد مع السن وعدد الشركاء، لكن التلقيح يحمي من الأنواع التي لم تتم مصادفتها بعد. Gardasil 9، اللقاح التُساعي الذي يُغطّي 9 أنواع من HPV (الأكثر تسبباً للسرطانات إضافة إلى المسؤولة عن الثآليل التناسلية)، متوفر في الصيدليات الخاصة بثمن يتراوح بين 900 و1 500 درهم للجرعة (3 جرعات لدى البالغ).

04الكشف بالفحص المهبلي العنقي واختبار HPV#

يبقى الفحص المهبلي العنقي الركيزة الأساسية للكشف عن الإصابات السابقة لسرطان عنق الرحم. يتمثل في أخذ عينة، أثناء فحص نسائي يدوم بضع دقائق بواسطة موسع المهبل، من خلايا سطح عنق الرحم، يتم بعد ذلك تحليلها في المختبر للبحث عن شذوذات خلوية.

التوصيات الحالية بالمغرب، المتلائمة مع المعايير الدولية، تنصح بفحص مهبلي كل 3 سنوات لجميع النساء بين 25 و65 سنة اللواتي كانت فحوصاتهن السابقة طبيعية. هذه الدورية تأخذ بعين الاعتبار التطور البطيء الطبيعي لإصابات HPV، التي تستغرق عموماً أكثر من 10 سنوات للانتقال من مرحلة العدوى إلى مرحلة السرطان الغازي، مما يُتيح وقتاً واسعاً لاكتشاف أي شذوذ. قبل سن 25، لا يُنصح بالكشف لأن الشذوذات الخلوية شائعة لكنها تنحسر تلقائياً، والخزعات غير الضرورية قد تُضعف عنق الرحم الذي سيتحمل لاحقاً أحمالاً.

تختلف تكلفة الفحص المهبلي حسب القطاع: فهو مجاني في المراكز الصحية العمومية، ويُكلّف من 150 إلى 300 درهم في القطاع الخاص، مع تعويض من 70 إلى 80% من طرف CNOPS أو CNSS أو AMO تضامن. كما يتم التكفل بالفحص بنسبة 100% لدى النساء المُسجلات في ALD لمرض ذي صلة. وتُنظّم عدة جمعيات (مؤسسة لالة سلمى، AMSAC) حملات كشف متنقلة في المناطق النائية، خاصة خلال شهر أكتوبر الوردي الموسَّع للسرطان النسائي.

اختبار HPV ADN ابتكار حديث أكثر حساسية من الفحص المهبلي. يكشف مباشرة عن وجود أنواع HPV ذات الخطورة العالية في خلايا عنق الرحم، عوض انتظار ظهور شذوذات خلوية. وأصبح يُوصى به في الخط الأول لدى النساء فوق سن 30 في عدة دول أوروبية (فرنسا منذ 2020) ويتم اعتماده تدريجياً بالمغرب. تكلفته أعلى (450 إلى 700 درهم)، لكن مدة تكراره أطول (5 سنوات في حالة نتيجة سلبية)، مما يوازن اقتصاد الكشف العام. الاستراتيجية الجارية بالمغرب، تحت إشراف المخطط الوطني للسرطان، تهدف إلى التعميم التدريجي لاختبار HPV ADN كأداة رئيسية للكشف ابتداءً من سن 30، مع الفحص المهبلي للأصغر سناً.

05ماذا نفعل في حالة نتيجة غير طبيعية#

نظام التصنيف الدولي لنتائج الفحص المهبلي يُسمى بِثيسدا (Bethesda)، ومن الضروري فهم معاني المصطلحات لتفادي الذعر في حالة شذوذ.

نتيجة ASC-US شائعة جداً وليست مرادفاً للسرطان: تعني فقط أن طبيب التشريح المرضي رأى خلايا مظهرها ليس طبيعياً تماماً لكن دون إمكانية تأكيد إصابة. في 80% من الحالات، تكون نتيجة الفحص اللاحق طبيعية. LSIL (CIN1) تتوافق مع عدوى HPV نشطة مع تغيرات خلوية مبكرة، تنحسر تلقائياً في 60-70% من الحالات خلال سنتين. HSIL (CIN2 أو CIN3) هي إصابة سابقة للسرطان حقيقية: بدون علاج، حوالي 30% منها ستتطور نحو سرطان غازي خلال 10 إلى 15 سنة. والعلاج في هذه المرحلة يُجنّب جل السرطانات اللاحقة.

تنظير عنق الرحم (Colposcopie) هو الفحص المرجعي في حالة شذوذ خلوي. يتمثل في فحص عنق الرحم بعدسة مكبرة ثنائية (كولبوسكوب) تحت تكبير، بعد وضع منتجات كاشفة (حمض الخليك، اللوغول) تُظهر المناطق المشبوهة. وتُؤخذ خزعات مُستهدَفة عند الحاجة. يدوم الفحص من 10 إلى 15 دقيقة، يكون منزعجاً قليلاً لكنه قليل الألم، ويُكلّف من 200 إلى 500 درهم حسب البنيات، بتعويض جزئي.

في حالة HSIL مُؤكَّدة بالخزعة، العلاج المرجعي هو الاستئصال المخروطي (Conisation)، الذي يتمثل في الإزالة الجراحية للجزء المريض من عنق الرحم على شكل مخروط. يتم في مستشفى نهاري تحت تخدير موضعي أو تخدير عام قصير، ويُشفي أكثر من 95% من حالات HSIL مع الحفاظ على الخصوبة المستقبلية. ثم يتم تنظيم متابعة نسائية مُتقاربة للتحقق من الشفاء. في حالة سرطان غازٍ، يتوقف التكفل على المرحلة: جراحة لمراحل I (استئصال موسَّع للرحم مع أو بدون الحفاظ على المبيضين)، علاج إشعاعي-كيميائي للمراحل II-III، علاجات تلطيفية وعلاجات مُستهدَفة (bevacizumab، علاج مناعي) للمراحل IV. مراكز المرجع الأساسية بالمغرب هي INO الرباط، CHU ابن رشد بالدار البيضاء، CHU الحسن الثاني بفاس.

06استراتيجية القضاء على المرض في أفق 2030 لمنظمة الصحة العالمية#

حدّدت منظمة الصحة العالمية سنة 2020 هدفاً طموحاً: القضاء على سرطان عنق الرحم كمشكل صحة عمومية في أفق 2030، مُعرَّفاً بمعدل إصابة سنوي يقل عن 4 حالات لكل 100 000 امرأة. هذا الهدف يمر عبر استراتيجية تُسمى "90-70-90": 90% من الفتيات مُلقَّحات ضد HPV قبل سن 15، 70% من النساء يخضعن لاختبار HPV عند سن 35 و45، و90% من النساء اللواتي لديهن إصابة سابقة للسرطان أو سرطان غازٍ يتلقين علاجاً مُلائماً.

التزم المغرب بهذا الهدف عبر تفعيل عدة روافع في الوقت ذاته. التلقيح ضد HPV يجب أن يبلغ تغطية مستهدفة بـ 90% لدى الفتيات بين 11-13 سنة، مقابل حوالي 60% سنة 2023، وهو نقص يجب سده عبر التواصل وتعبئة المدارس وتكوين المهنيين الصحيين. الكشف المُعمَّم بالفحص المهبلي أو اختبار HPV يبقى دون الأهداف بكثير، خاصة في الوسط القروي، ويستدعي إقامة برنامج مُنظَّم مع دعوة منهجية للنساء المعنيات. الولوج إلى العلاجات المتخصصة في حالة شذوذ يجب ضمانه في مجمل التراب الوطني، مما يفترض تعزيز البنيات التقنية الجهوية.

على المستوى الفردي، يمكن لكل امرأة أن تساهم في هذا القضاء عبر إنجاز فحص مهبلي أو اختبار HPV بانتظام ابتداءً من سن 25، وبتلقيح بناتها في السن المُوصى بها، وباستشارة طبيب أمراض النساء بسرعة في حالة علامات غير معتادة (نزيف خارج الحيض، نزيف بعد علاقة، آلام حوضية، إفرازات غير عادية). سرطان يُكتشف في وقته يُشفى منه؛ سرطان مُهمَل يكون في الغالب فتاكاً.