التهاب المثانة والتهاب المسالك البولية: الأعراض، العلاج والوقاية

01ما هو الْتِهاب المَثانة#

الْتِهاب المَثانة يَعني عَدْوى جُرثومية لِلمَثانة (وعلى نِطاق أَوسع المَجاري البَوْلية السُّفلى). يُمَثِّل إحدى العَدوى الأَكثر تَكَرُّراً في الطبّ العامّ، خاصّةً عند المرأة. الجَرثومة المُسَبِّبة في 80 إلى 90% من الحالات Escherichia coli، جَرثومة مُتَعايشة لِلأُنبوب الهَضمي تَستَوْطِن عاديّاً القولون لكن في حالة هِجرة نحو المَثانة، تُحَرِّض رَدّ فِعل الْتِهابي مَوضعي والأَعراض النَموذجية.

اللاَّتَناظُر رِجال-نساء في تَكَرُّر الْتِهابات المَثانة لافت: النساء مُصابات حوالي ثلاثين مَرَّةً أَكثر من الرَجال، بسبب تَشريح خاصّ. الإِحليل الأُنثوي لا يَقيس سِوى حوالي 4 سَنتيمترات (مُقابل 16 إلى 20 عند الرَجل) ومَخرَجه الخارجي يَقَع قُرب فُتْحة الشَّرج، ما يُسَهِّل هِجرة الجراثيم. هذا الفارق التَشريحي يُفَسِّر أَيضاً لماذا الْتِهاب مَثانة عند الرَجل يَجب اعتباره دائماً عَدْوى بَوْلية مُعَقَّدة، تُبَرِّر تَحليلاً مَسالك بَوْلية كامِلاً — خُصوصية تَشخيصية مُهمّة جداً يَجب مَعرفتها.

الأَرقام الوَبائية بَليغة: حسب OMS، حوالي امرأة من كلّ اثنَتَين ستُصاب على الأَقَلّ بِالْتِهاب مَثانة في حياتها. الذُرى تَحدُث في لَحظَتَين مِفتاحَيتَين: حَوْل بِداية النَّشاط الجِنسي ("الْتِهاب مَثانة شَهر العَسَل" المُرتَبِط بمَرَضات ميكروسكوبية إِحليلية) وبَعد سنّ اليَأس (نَقص إستروجين يُغَيِّر الفلورا المَهبلية الواقية). حوالي 20 إلى 30% من النساء اللواتي أُصِبن بالْتِهاب مَثانة سيُعِدن في السنة، و5 إلى 10% سيَتَطَوَّرن نحو الْتِهاب مَثانة مُتَكَرِّر مُزمن مُعَرَّف بأَربع نَوبات على الأَقَلّ في السنة. بالمغرب، الْتِهابات المَثانة تُمَثِّل إحدى أَوَّل ثلاث أَسباب وَصْف مُضادّات حَيَوية في الطبّ العامّ، مع الخَطَر المُرتَبِط بمُقاوَمة المُضادّات الحَيَوية الذي يُبَرِّر وَصفاً صارماً.

02التَعَرُّف على الأَعراض وعَلامات الخُطورة#

النَتاج السَريري لِالتِهاب مَثانة بَسيط غير مُعَقَّد عموماً مُمَيَّز ويَسمح غالباً بتَشخيص عند أَدنى شَكّ. العَرَض الرَئيسي حَرقة بَوْلية، أَيْ إحساس مُؤلِم، أحياناً شَديد، يُحَسّ في لَحظة التَبَوُّل. هذه الحَرقة تَصحبها زيادة تَكَرُّر التَبَوُّل: المريضة تَشعر بحاجة لِلتَبَوُّل كلّ عِشرين إلى ثلاثين دَقيقة، أحياناً أَكثر، بطابع ضاغِط ("يَجب الذَّهاب فَوْراً"). مع ذلك، في كلّ تَبَوُّل، تَخرج فَقَط كَمّيّات صَغيرة من البَوْل، وهي عَلامة مَميزة لِالتِهاب المَثانة.

يُصبح البَوْل غالباً عَكِراً، أحياناً ذو رائحة كَريهة، وفي حوالي 30% من الحالات بَيْلَة دَموية عَيْنية تُلاحَظ — البَوْل يَأخذ لَوْناً وَردياً إلى أَحمر في نِهاية الجَريان. هذه البَيْلَة الدَموية مُقلقة لِلمَريضة لكن تَبقى مُتَكَرِّرة وحَميدة في الْتِهاب المَثانة، شَريطة أن تَختَفي بسُرعة مع العِلاج. أَلَم فَوْق العانة، بطابع ثِقَل أَو شَدّ، يُكَمِّل عادةً النَتاج. نُقطة أَساسية: الْتِهاب المَثانة البَسيط لا يُسَبِّب أَبداً حُمّى. حَرارة فَوْق 38°م، قُشَعريرة، أَلَم قَطَني أَو قَيء يُؤَشِّرون الْتِهاب الحَويضة الحادّ — العَدْوى هاجَرت نحو الكُلية وهي إِسعاف طبّي يُبَرِّر تكفّلاً اسْتِشفائياً، أحياناً بمُضادّات حَيَوية وَريدية.

عدّة وَضعيّات تُصَنِّف فَوْراً عَدْوى بَوْلية في فِئة "مُعَقَّدة"، أَيْ مُحتَمَل أن تَكون خَطيرة وتَستلزم مُقارَبة مُختَلِفة. الحَمل يُشَكِّل بمُفرده داعياً لِتكفّل مُستعجل: كلّ عَدْوى بَوْلية عند المرأة الحامل، حتّى بدون أَعراض، تُعَرِّض لِخَطَر الْتِهاب الحَويضة الحَمَلي ووِلادة سابقة لأَوانها. المَرضى السكّريون، ناقصو المَناعة (مَنقولون، تحت عِلاج كيميائي، فيروس HIV مُتَطَوِّر)، الأَشخاص المُسنّون الهَشّون، المَرضى حامِلو شُذوذات المَجاري البَوْلية (حَصى، تَشَوُّهات، قَسطرة) يَجب التكفّل بهم كذلك بيَقَظَة مُتزايدة. وطَبعاً، كما ذُكر سابقاً، كلّ عَدْوى بَوْلية عند الرَجل بالتَعريف مُعَقَّدة وتَستلزم تَحليل مَسالك بَوْلية.

03شَريط البَوْل وECBU#

التَّشخيص يَرتَكِز على فَحصَين تَكميلِيَّين: شَريط البَوْل (BU) قابل لِلإجراء في العِيادة أَو في الصَيدلية، والفَحص الخَلَوي الجُرثومي لِلبَوْل (ECBU) يُجرى في المُختَبَر.

شَريط البَوْل اختبار سَريع يَكشف مُتَزامِناً وُجود كُرَيات بَيضاء (شَواهد على الْتِهاب) ونيتريت (مُنتَجة بتَحَوُّل جُرثومي لِلنَيترات البَوْلية). إيجابي في بضع ثَوانٍ بَعد الغَمْس في البَوْل ويُعطي نَتيجة في أَقَلّ من دَقيقة. شَريط بَوْل إيجابي بوُضوح على المُؤَشّرَين له قيمة تَنَبُّؤية إيجابية فَوْق 90% لـالْتِهاب مَثانة عند امرأة غير حامل تَعرض أَعراضاً نَموذجية. بالمغرب، شَرائط البَوْل مُتاحة في الصَيدلية بدون وَصْفة بحوالي 15 درهماً لِلاختبار الفَردي.

ECBU أَدقّ لكنّه يَستلزم 24 إلى 48 ساعة لِلحُصول على النَتيجة. يَسمح بتَحديد دَقيق لِلجَرثومة المَسؤولة وبإجراء مُضادّ حَيَوي مُخَطَّط يُحَدِّد المُضادّات الحَيَوية الفعّالة وتلك التي تُقاوِمها الجَرثومة. حسب تَوصيات HAS والجمعية المغربية لِلمَسالك البَوْلية، ECBU إلزامي في عدّة وَضعيّات: عَدْوى بَوْلية مُعَقَّدة، الْتِهاب مَثانة مُتَكَرِّر، فَشَل عِلاج أَوَّل، امرأة حامل، عَدْوى عند الرَجل، اشتباه في الْتِهاب الحَويضة. يَكلِّف بين 60 و120 درهماً بالمغرب ومُعَوَّض بـ70-80% من قِبَل AMO. في المُقابل، لِالتِهاب مَثانة بَسيط أَوَّل عند امرأة شابّة غير حامل بشَريط بَوْل إيجابي وأَعراض نَموذجية، يمكن العِلاج احتمالياً بدون ECBU أَوَّلي.

04العِلاج بالمُضادّ الحَيَوي المُلائم#

العِلاج يَرتَكِز على مُضادّات حَيَوية ذات مدّة قَصيرة، مُختارة حسب التَوصيات المُحَيَّنة لـHAS ومُكَيَّفة لِنَتاج المُقاوَمة المَحَلّي المغربي الذي يَعرض بعض الخُصوصيّات.

لـالْتِهاب مَثانة بَسيط عند امرأة غير حامل، العِلاج المرجعي أصبح الفوسفوميسين-تروميتامول (Monuril) بجُرعة وَحيدة 3 غرامات، تُؤخَذ مُذابة في كأس ماء يُفَضَّل مساءً عند النَّوْم بَعد تَفريغ المَثانة. هذه الجُرعة الوَحيدة تَعرض مَزية كُبرى لالتزام كامل وتَحَمُّل جَيِّد، بفعّالية في حُدود 85 إلى 90%. البَدائل المُؤَكَّدة هي بيفميسيلينام (Selexid) 400 ملغ ثلاث مرّات في اليَوْم لمدّة خَمسة أَيّام والنيتروفورانتوين 100 ملغ ثلاث مرّات في اليَوْم لمدّة خَمسة أَيّام. هذا الأَخير يَعرف عَوْدة اهتمام في سِياق مُقاوَمة المُضادّات الحَيَوية المُتزايدة، طَيْفه الضَيِّق يَحفظه كمُضادّ حَيَوي "احتياطي" قَليل الاسْتِخدام في الطبّ البَشَري الجِهازي.

الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، ليفوفلوكساسين) لم تَعُد مُوصى بها في الخَطّ الأَوَّل لِالتِهاب مَثانة بَسيط بسبب نِسبة المُقاوَمة المُتزايدة لـE. coli (10 إلى 25% حسب الدِراسات المغربية الحَديثة) والأَعراض الجانبية العَضَلية الوَتَرية والعَصَبية لِهذه الفِئة. مَحجوزة لِالتِهابات الحَويضة والعَدوى المُعَقَّدة.

التَحَسُّن السَريري سَريع، في 24 إلى 48 ساعة، باختفاء كامل لِلأَعراض في 5 إلى 7 أَيّام. إذا اسْتَمَرّت الأَعراض فَوْق 48 ساعة من العِلاج، أَو ظَهَرت الحُمّى، يَجب الاستشارة من جَديد لـECBU وتَكييف عِلاجي. نُقطة أَساسية لِلتَّذكير: المُضادّات الحَيَوية لا تُؤخَذ أَبداً بدون وَصْفة طبية، حتّى لَو سَلَّمتها الصَيدلية المغربية أحياناً. التَطبيب الذاتي بالمُضادّات الحَيَوية أَحد الأَسباب الرَئيسية لِمُقاوَمة المُضادّات الحَيَوية ولِلعَوْدات.

عند المرأة الحامل، كلّ عَدْوى بَوْلية — حتّى بدون أَعراض مَكشوفة على شَريط روتيني — يَجب عِلاجها مَنهجياً. ECBU بمُضادّ حَيَوي مُخَطَّط إِلزامي قَبل العِلاج، والجُزَيئات المُفَضَّلة هي الأموكسيسيلين، السيفكسيم، الفوسفوميسين وبعض السيفالوسبورينات. الفلوروكينولونات والنيتروفورانتوين (في نِهاية الحَمل) مُتَعارضة. المُتابَعة تَشمل ECBU لِلمُراقَبة 8 إلى 10 أَيّام بَعد نِهاية العِلاج لِلتَحَقُّق من تَعقيم البَوْل.

05الْتِهابات المَثانة المُتَكَرِّرة: تكفّل مُحَدَّد#

عندما تَتَكَرَّر النَوبات — أَربعة الْتِهابات مَثانة على الأَقَلّ في السنة، أَو اثنان في ستّة أَشهر — نَتَكَلَّم عن الْتِهابات مَثانة مُتَكَرِّرة، تُبَرِّر تكفّلاً مُحَدَّداً يَتَجاوَز التَكرار البَسيط لِعِلاجات بالمُضادّات الحَيَوية. تَحليل تَكميلي مُؤَشَّر: ECBU مَنهجي في كلّ نَوبة لِتَوْثيق الجراثيم ومُقاوَماتها، تَخطيط صَدى كُلَوي ومَثَاني لِلبَحث عن حَصى، بَقاءً ما بَعد التَبَوُّل أَو تَشَوُّه، وحسب السِياق استشارة مَسالك بَوْلية أَو نِسائية لِفَحص حَوْضي وبَحث عن مَرَض كامِن (هُبوط، تَضَيُّق إِحليلي، مَثانة عَصَبية).

الوقاية غير المُضادّة لِلجراثيم تَأخذ هنا كلّ مَعناها. التَوْت البَرّي (canneberge) بجُرعة 500 ملغ من مُستَخْلَص مُرَكَّز في اليَوْم أَظهر في تَحليل فَوقيّ لِكوكرين 2012 خَفضاً بحوالي 35% من خَطَر العَوْد. D-mannose، سُكَّر بَسيط يَمنع التِصاق E. coli بجِدار المَثانة، خِيار صاعِد ببعض الدِراسات بجَودة جَيِّدة (2 غرامات في اليَوْم). البروبيوتيك المَهبلي على أَساس Lactobacillus يَستعيد الفلورا الواقية ويَحدّ من الاسْتيطانات الجُرثومية الصاعِدة. عند المرأة بَعد سنّ اليَأس، الإستروجينات المَوضعية (كَريم أَو بَويضات) فعّالة بشَكل خاصّ: نَقص الإستروجين بَعد سنّ اليَأس يُغَيِّر الفلورا المَهبلية وتَغذية الأَغشية، يُشَجِّع الاسْتيطانات الجُرثومية. أَخيراً، في بعض الحالات المُقاوِمة بشَكل خاصّ، عِلاج بالمُضادّات الحَيَوية الوقائي على المَدى الطَويل يمكن نِقاشه، إمّا ما بَعد الجِماع لِالتِهابات المَثانة المُرتَبِطة بالعَلاقات الجِنسية، إمّا في عِلاج مُطَوَّل بجُرعة ضَعيفة لمدّة 6 إلى 12 شَهراً.

06قَواعد الوقاية اليَومية#

عدّة إجراءات بَسيطة تُقَلِّل بشَكل ملحوظ خَطَر العَوْد ويَجب أن تَكون جُزءاً من تَثقيف كلّ امرأة أُصيبَت بِالْتِهاب مَثانة. شُرب 1.5 إلى 2 لتر ماء على الأَقَلّ في اليَوْم يُخَفِّف البَوْل ويُسَرِّع إفراغه، يَحدّ من تَكاثُر الجراثيم. عَدَم حَبس البَوْل وتَفريغ المَثانة كاملاً في كلّ تَبَوُّل أَساسي — رُكود البَوْل يُشَجِّع العَدْوى. التَبَوُّل في الخَمس عَشَرة دَقيقة التالية لِعَلاقة جِنسية على الأَرجح الإجراء الأَكثر فعّالية لِلوقاية من الْتِهابات المَثانة ما بَعد الجِماع بإِفراغ الجراثيم المَصعودة في الإِحليل.

في النَظافة، المَسْح يَجب دائماً أن يَكون من الأَمام إلى الخَلف بَعد البَراز، لِتَفادي إِعادة الجراثيم الهَضمية نحو فَتْحة الإِحليل. تَفضيل نَظافة حَميمية لَطيفة بمُنتَج بpH مُتَعادل، بدون دُش مَهبلي ولا مُنتَجات مُعَطَّرة عُدوانية، يَسمح بحفظ الفلورا الواقية. الملابس الداخلية القُطنية مُفَضَّلة على المَوادّ الصِناعية التي تَحفظ الرُّطوبة. الحَمّامات الرَغوية المُطَوَّلة، بعض مُبيدات الحَيَوانات المَنوية وبعض مُمارَسات النَظافة المُفرطة قد تُشَوِّش الفلورا المَهبلية وتُشَجِّع العَوْدات.

على الصَعيد العامّ، عِلاج إِمساك مُزمن مُحتَمَل (أُنبوب هَضمي كَسول يُشَجِّع الاسْتيطان الجُرثومي العِجاني)، تَحديد القَهوة، الكحول والتَوابل أَثناء النَوبات (تُهَيِّج المَثانة)، والاستشارة بسُرعة منذ الأَعراض الأُولى بَدَلاً من الانتظار يَسمحون بتَقصير التَّطَوّر وخَفض العَوْدات.