الالتهابات المهبلية: بوليجيناكس، الفطريات، الالتهاب | المغرب

01الفطريات والالتهاب البكتيري وداء المشعرات: ثلاث عدوى، ثلاثة علاجات#

مقال مراجَع ومصادق عليه من طرف د. حياة بنّيس، طبيبة نساء وتوليد (عيادة النخيل، الدار البيضاء — 19 سنة خبرة). محتوى إعلامي لا يحل محل استشارة طبية.

تُعدّ الالتهابات المهبلية من بين أكثر أسباب استشارة طبيب النساء شيوعاً في المغرب. ما يقارب ثلاث نساء من كل أربع سيُصبن على الأقل بنوبة التهاب مهبلي خلال حياتهن. والخلط بين الفطريات والالتهاب البكتيري المهبلي وداء المشعرات يفسر جزءاً كبيراً من حالات فشل العلاج.

التهاب الفرج والمهبل الفطري (الكانديدوز) سببه في 85-90% من الحالات فطر Candida albicans. الأعراض: حكة حميمية شديدة، حرقان، إفرازات بيضاء سميكة تشبه "اللبن المتخثر"، بدون رائحة. العلاج: مضادات الفطريات الموضعية من فئة الأزول — إيكونازول، ميكونازول، فينتيكونازول.

الالتهاب البكتيري المهبلي هو اختلال في توازن الفلورا المهبلية، وليس عدوى منقولة جنسياً بالمعنى الصارم. ينخفض عدد عُصيّات دودرلاين اللبنية لصالح بكتيريا Gardnerella vaginalis. الإفرازات رمادية أو صفراء مائلة، سائلة، ذات رائحة شبيهة بالسمك الفاسد تشتد بعد العلاقة الزوجية. الحكة نادرة. الانتشار العالمي 23-29%. العلاج المرجعي: ميترونيدازول (Flagyl).

داء المشعرات عدوى منقولة جنسياً حقيقية يسببها طفيلي Trichomonas vaginalis. إفرازات غزيرة، رغوية، خضراء أو صفراء، التهاب فرج شديد. الشريك يُعالج إجبارياً. العلاج المرجعي (منظمة الصحة العالمية 2021، CDC): ميترونيدازول 500 ملغ مرتين يومياً لمدة سبعة أيام عند المرأة (Kissinger وآخرون، Lancet Infectious Diseases 2018). الجرعة الوحيدة 2 غ تبقى خياراً عند صعوبة الالتزام بالعلاج.

02بوليجيناكس: الفعل الثلاثي نيومايسين، بوليميكسين، نيستاتين#

بوليجيناكس (Pharma 5 بترخيص من Innotech) يجمع: 35,000 وحدة دولية من النيومايسين (أمينوغليكوزيد)، 35,000 وحدة من بوليميكسين B، 100,000 وحدة من النيستاتين (مضاد فطريات). يستهدف بكتيريا Gram موجبة وسالبة، وفطر Candida. البطاقة: كبسولة بوليجيناكس المهبلية.

المنطق: يغطي في آن واحد الالتهابات المهبلية المختلطة. الحدود: غير فعّال على طفيلي Trichomonas ولا على الالتهاب البكتيري التقليدي بـGardnerella (يستلزم ميترونيدازول). لا يُستطب في الفطريات المعزولة غير المعقدة (جينوبيفاريل إيكونازول أو Lomexin فينتيكونازول يكفيان).

الامتصاص الجهازي ضعيف على مخاطية سليمة، لكنه قد يرتفع في حالة جروح، تقرحات، نزيف، فترة ما بعد الولادة المباشرة، أو استخدام مطوّل → خطر السمية الأذنية والكلوية (لأن النيومايسين أمينوغليكوزيد).

03الجرعة: ما ينص عليه ملخص خصائص المنتج الرسمي#

ملخص خصائص المنتج الفرنسي (RCP) يجيز نظامَين، اختيارهما يعود حصراً للطبيب الموصِف:

• معياري 12 يوماً: كبسولة مهبلية واحدة يومياً مساءً، بعد غسل خفيف بدون مطهر.
• قصير 6 أيام: كبسولة واحدة يومياً حسب التقييم السريري.

تُدخَل الكبسولة عميقاً في وضعية الاستلقاء. أثناء الدورة الشهرية، لا يُوقَف العلاج. السدادات الداخلية ممنوعة منعاً قاطعاً (تمتص المادة الفعالة). العلاقات الزوجية إما موقوفة أو محمية بصرامة بالواقي الذكري. بوليجيناكس يضعف لاتكس الواقيات الذكرية والحجاب الحاجز.

### ⚠️ تنبيه السلامة — الميترونيدازول والكحول

الميترونيدازول يُحدث تأثير أنتابيوز شديد مع الكحول. الصيغة الفموية: ممنوع تماماً تناول الكحول طوال فترة العلاج و48 ساعة بعدها. التحميلة المهبلية: العبور الجهازي أقل لكنه حقيقي — ممنوع الكحول طوال العلاج و72 ساعة بعد آخر جرعة.

04الحمل والإرضاع والفتاة الصغيرة#

بوليجيناكس في الثلث الثاني والثالث ممكن فقط إذا كانت دواعي الاستعمال واضحة (CRAT الفرنسي)؛ تُفضَّل مضادات الفطريات الموضعية وحدها في حالة الفطريات المعزولة.

في الثلث الأول، يُفضَّل مضاد الفطريات وحده. الميترونيدازول الفموي مسموح به منذ الثلث الأول من الحمل وفق تحديث 2023 من CRAT. الفلوكونازول الفموي ممنوع منعاً قاطعاً في الثلث الأول (خطر تشوهات خلقية موثق — ANSM 2019، EMA).

الإرضاع: بوليجيناكس متوافق مع الإرضاع الطبيعي.

بوليجيناكس ممنوع منعاً قاطعاً عند الفتاة قبل البلوغ. موانع مطلقة: الحساسية تجاه الأمينوغليكوزيدات، البوليميكسين، النيستاتين. احتياط في حالة حساسية الفول السوداني أو الصويا (سواغات الدواء).

05النوبات المتكررة، الشريك، العدوى المنقولة جنسياً#

نوبة متكررة خلال 3 أشهر → يجب إعادة النظر في التشخيص. الفطريات > 4 مرات/سنة = داء المبيضات الفرج-المهبلي المتكرر يصيب ~9% من النساء في سن الإنجاب (Denning وآخرون، Lancet ID 2018). نظام Sobel: فلوكونازول فموي 150 ملغ/أسبوع لمدة 6 أشهر.

⚠️ مهم جداً: هذا النظام بالفلوكونازول يجب إيقافه فوراً في حالة تأكد حمل في الثلث الأول.

الشريك يعتمد على نوع الجرثومة:

• داء المشعرات: الشريك يُعالج إجبارياً بالميترونيدازول الفموي، حتى لو كان بدون أعراض.
• الالتهاب البكتيري: منظمة الصحة العالمية وCDC — لا فائدة سريرية موثقة، غير موصى بعلاج الشريك.
• الفطريات: فقط في حالة التهاب حشفة فطري عرضي (احمرار، حكة، رواسب بيضاء). العلاج: كريم مضاد فطريات موضعي — كلوتريمازول 1% أو إيكونازول 1%، مرتين يومياً لمدة 7 أيام.

وصف الميترونيدازول الفموي لشريك بدون أعراض لمجرد التهاب بكتيري عند زوجته يُعرّضه لآثار جانبية بلا فائدة ويغذي مقاومة المضادات الحيوية.

06البروبيوتيك واستعادة الفلورا المهبلية#

البروبيوتيك المهبلي: يستعيد Lactobacillus crispatus وjensenii. في المغرب، 70-180 درهماً للعلبة حسب العلامة التجارية. مراجعة Cochrane 2022: فائدة معتدلة لكنها حقيقية على تكرار الالتهاب البكتيري، خصوصاً كعلاج تثبيتي مباشرة بعد ميترونيدازول 4-6 أسابيع.

الطريق المهبلي أكثر فعالية من الفموي. الـpH الفيزيولوجي المهبلي 3,8-4,5؛ يُمنَع: الدوش المهبلي الداخلي، الصابون المطهر باستخدام مطوّل، الملابس الداخلية الصناعية الضيقة، الفوط الصحية اليومية المعطرة.

07الأسعار في المغرب وحالة التأمين الإجباري AMO#

PPM بوليجيناكس محدد من طرف السلطات، يمكن الاطلاع عليه على medicament.ma. مهم: حالة الإدراج ضمن قائمة الأدوية المعوَّضة من طرف AMO يجب التحقق منها على المرجع الرسمي لـANAM وقت الشراء. للتفاصيل المحدَّثة، بطاقة دواء بوليجيناكس.

مضادات الفطريات المنفردة (جينوبيفاريل، Lomexin، الميترونيدازول الجنيس) أرخص. استشارة طبيب نساء خاص: 300-500 درهم حسب المدينة، تُعوَّض جزئياً من AMO.

08متى يجب الاستشارة دون انتظار#

• امرأة حامل مع إفرازات غير طبيعية → الاستشارة خلال 48 ساعة (خطر تمزق الأغشية المبكر، الولادة المبكرة، التهاب بطانة الرحم بعد الولادة).
• حمى > 38°م + آلام حوضية سفلية أحادية الجانب → عدوى تناسلية عليا (التهاب البوق، التهاب بطانة الرحم، أو حمل خارج الرحم في سياق عدوى منقولة جنسياً).
• نزيف غير طبيعي، آلام مستمرة أثناء العلاقة، تقرحات في الفرج → تشخيص تفريقي (هربس، زهري، ثآليل تناسلية).
• فشل العلاج خلال 7-14 يوماً → مسحة مهبلية (150-300 درهم) أو PCR متعدد (400-700 درهم) في المدن الكبرى.

09النظافة الحميمة: ما يجب فعله وما يجب تجنبه#

الدوش المهبلي الداخلي ممنوع منعاً مطلقاً. الغسل الخارجي بماء فاتر، جل حميم بـpH محايد أو حمضي خفيف (4,5-5,5)، مرة واحدة يومياً.

ملابس داخلية قطنية. تجنب السراويل الضيقة، اللباس الرياضي الضيق، ملابس السباحة المبتلة. الفوط الصحية اليومية تُحفظ لنهاية الدورة فقط. الورق الصحي المعطر، المناديل المعطرة، استحمام الفقاعات — غالباً ما تكون سبباً في التهاب الفرج الإرعاجي.

التوازن الجيد لسكر الدم عند المرأة المصابة بالسكري = وقاية من الكانديدوز.

### 📋 يقظة دوائية

يمكن التبليغ عن أي أثر جانبي إلى المركز المغربي لمكافحة السموم واليقظة الدوائية (CAPM): www.capm.ma.

10النوبات المتكررة: تحليل الأسباب قبل إعادة العلاج#

داء المبيضات الفرج-المهبلي المتكرر يُعرَّف بحدوث أربع نوبات موثقة على الأقل خلال 12 شهراً (HAS 2019، CDC STI 2021). قبل تكرار مضادات الفطريات، يجب استكشاف العوامل المؤهبة: سكري غير متوازن (فحص منهجي لسكر الدم على الريق وHbA1c عند كل نوبة متكررة بعد سن 35)، علاج طويل بالكورتيكوستيرويدات، علاج حديث بمضادات حيوية واسعة الطيف، حبوب منع الحمل المركبة بجرعة عالية من الإستروجين، نقص المناعة (فيروس نقص المناعة المكتسب غير المشخص خاصة)، الحمل، جفاف مهبلي حول سن اليأس. تحديد نوع غير الـalbicans (C. glabrata، C. krusei) عبر زراعة فطرية مع مضاد فطري حيوي أمر حاسم: هذه السلالات مقاومة جزئياً للفلوكونازول المعياري وتستلزم نظاماً معدَّلاً (تحميلة حمض البوريك 600 ملغ لمدة 14 يوماً لـC. glabrata، نيستاتين مهبلي مطوَّل لـC. krusei) — مرجع ESCMID 2018.

الالتهاب البكتيري المتكرر يتجاوز 30% خلال 3 أشهر بعد علاج قصير بالميترونيدازول 7 أيام، مما يبرر في 2026 عدة بدائل معتمدة: جل ميترونيدازول مهبلي 0,75% مرتين أسبوعياً لمدة 4-6 أشهر كعلاج تثبيتي (Sobel NEJM 2006)، كلوريد الديكاليوميوم (تحميلة Fluomizin 10 ملغ) الذي يوازن الفلورا دون تدمير العصيات اللبنية، *البروبيوتيك المهبلي المعتمد على L. crispatus CTV-05 الموثق في تجربة NEJM* 2020 (Cohen) مع تقليل التكرار خلال 12 أسبوعاً. لا يُغني أي من هذه الأنظمة عن استشارة طبيب نساء في المغرب، لكن يجب معرفتها لمناقشتها مع الطبيب في حالة النوبات المتكررة.

11داء المشعرات والعدوى المنقولة جنسياً المرافقة: فحص واسع#

داء المشعرات عدوى منقولة جنسياً حقيقية تبرر حصيلة كاملة للعدوى المنقولة جنسياً: مصل فيروس نقص المناعة المكتسب، الزهري، التهاب الكبد B وC، فحص Chlamydia trachomatis وNeisseria gonorrhoeae عبر PCR مهبلي أو بولي (Aptima، Hologic — متاح في مختبرات مرجعية بالرباط، الدار البيضاء، مراكش، 400-700 درهم). دراسة تعاونية CDC-OMS 2018 (Bulletin OMS) أظهرت أن *75% من النساء الإيجابيات لـT. vaginalis يحملن عدوى منقولة جنسياً واحدة على الأقل أخرى، منها 15-20% كلاميديا صامتة بخطر بوقي كبير. الشريك الحالي يجب أن يُعالَج في نفس الوقت* بالميترونيدازول 2 غ جرعة وحيدة أو 500 ملغ مرتين يومياً لمدة 7 أيام، وكل شركاء آخر 3 أشهر يجب إبلاغهم لإجراء حصيلة-علاج.

الامتناع الجنسي أو العلاقات المحمية إلزامية خلال 7 أيام العلاج و7 أيام إضافية بعد آخر جرعة، حتى يكتمل الشفاء الطفيلي. اختبار الشفاء بـPCR بعد 3 أشهر موصى به عند النساء المعالجات (CDC STI 2021، Kissinger Lancet ID 2018) بسبب ارتفاع معدل العدوى المعاودة. الميترونيدازول في الحمل أُعيد تقييمه: أصبح مسموحاً به منذ الثلث الأول (CRAT 2023، ACOG Committee Opinion 2017)، مما يرفع عقيدة قديمة كانت تستند على مخاوف طفرية لم تثبت أبداً عند الإنسان.

12الفطريات والالتهاب البكتيري وداء المشعرات عند المراهقة#

ظهور الإفرازات المهبلية عند المراهقة المغربية سبب استشارة طبيب نساء في تزايد حسب معطيات 2024 للجمعية المغربية لطب نساء المراهقة. يجب التمييز بين الإفرازات الفيزيولوجية ما بعد البلوغ (صافية أو حليبية، بدون حكة، مرتبطة بالتحفيز الإستروجيني) والعدوى الحقيقية. الكانديدوز عند الفتاة قبل أول علاقة جنسية ممكن (ملابس صناعية ضيقة، مضادات حيوية، أرضية تأتبية) ويُعالَج بنفس طريقة البالغة. داء المشعرات أو عدوى منقولة جنسياً مشخصة عند قاصر يجب أن تقود إلى تقييم طبي-اجتماعي حذر: العنف الجنسي يُستبعد منهجياً، في إطار قانوني حام (القانون 103-13 المتعلق بمحاربة العنف ضد النساء).

الفحص النسائي للمراهقة في المغرب يبقى عملاً حساساً ثقافياً. أغلب أطباء النساء يقومون بـفحص خارجي للفرج دون إدخال أداة عند الفتاة العذراء، مع أخذ عينة مهبلية على مسحة دقيقة ذاتية الإدخال أو عبر الطريق العجاني. PCR متعدد على البول الأول (Aptima Combo 2) يسمح بتشخيص العدوى المنقولة جنسياً دون فحص جائر. السر الطبي يطبَّق كاملاً على المريضة المراهقة القادرة على التمييز.

13الحمل، ما بعد الولادة، حول سن اليأس: ثلاث نوافذ خطر#

خلال الحمل، يتعدل النظام البيئي المهبلي تحت تأثير التشبع الإستروجيني وارتفاع الغليكوجين الطلائي: الكانديدوز يتضاعف 2-3 مرات عبر مجمل الحمل، الالتهاب البكتيري مرتبط بخطر متزايد لـالولادة المبكرة (تحليل تجميعي Lancet 2018، Leitich)، تمزق الأغشية المبكر، والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة. كل عَرَض مهبلي غير طبيعي عند امرأة حامل في المغرب يبرر استشارة خلال 48 ساعة ومسحة مهبلية منهجية مع مضاد حيوي حيوي — فحص مدعوم من AMO على الوصفة.

ما بعد الولادة المباشر يُعرّض لخطر عدوى متزايد: تمزقات، شق العجان، الإفرازات الدموية، علاقات مبكرة جداً، تعب. بوليجيناكس يجد هنا استطباباً تقليدياً لكن تحت وصفة طبية، بعد فحص بالمنظار. كل حمى > 38,5°م، ألم حوضي، إفراز كريه الرائحة، أو نزيف غير طبيعي خلال 6 أسابيع بعد الولادة يستلزم استشارة توليدية مستعجلة.

في حول سن اليأس وما بعده، انخفاض الإستروجين يؤدي إلى ضمور مهبلي، جفاف، عسر الجماع، ارتفاع pH > 5,5 يُسهّل الالتهاب البكتيري. العلاج يعتمد على إستروجينات موضعية بجرعة منخفضة (تحميلة إستراديول 10 ميكروغرام، كريم بروميستريين)، غالباً مع مرطبات مهبلية (حمض الهيالورونيك). هذه الفئة العمرية أيضاً فئة الظهور المتكرر لـالتهابات المثانة المتكررة المرتبطة بالضمور حول الإحليل، الذي غالباً ما يُخلط خطأً بالتهاب مهبلي.

14خلاصة#

يبقى بوليجيناكس مرجعاً لـالالتهابات المهبلية المختلطة الموثقة أو فترة ما بعد الولادة. الاستراتيجيات الحديثة المستهدفة: مضاد فطريات وحده للفطريات المعزولة، ميترونيدازول للالتهاب البكتيري أو داء المشعرات (علاج 7 أيام عند المرأة)، عينة بكتريولوجية في حالة الفشل. المراجع الأساسية المذكورة في هذا المقال (HAS 2019، CDC STI Treatment Guidelines 2021، OMS Guidelines on STIs 2021، ACOG Committee Opinion حول الميترونيدازول في الحمل، Kissinger Lancet Infectious Diseases 2018، Sobel NEJM 2006، Cohen NEJM 2020 حول البروبيوتيك L. crispatus) تشكل أساس توصيات 2026.

هذا المقال إعلامي ولا يحل بأي حال محل رأي مهني صحي مؤهل. للتوجيه الطبي السريع، استشارة عن بعد لطب النساء مع Sahha Live أو حجز موعد عبر دليل أطباء النساء في المغرب.