التهاب الحلق: التهاب فيروسي أو جرثومي، الاختبار السريع والعلاج

01فَهْم مُختلف أَنواع آلام الحَلق#

أَلَم الحَلق — مُصطَلَح عامّ يَشمل الْتِهابات البُلعوم، اللَوْزَتَين والحَنجرة — أَحد أَكثر دَواعي الاستشارة الطبية تَكَرُّراً بالمغرب، خاصّةً عند الطِفل وأَثناء المَوْسِم البارد. وَراء هذا العَرَض العاديّ تَختَفي في الواقع عدّة كَيانات مُتَمايزة، تَمييزها حاسم لأنّه يُكَيِّف مُباشَرةً العِلاج، خاصّةً قَرار وَصْف مُضادّ حَيَوي أَم لا. والحال أنّه في السِياق العالَمي الحالي لِمُقاوَمة المُضادّات الحَيَوية المُتَسارِعة، الوَصْف غير المُلائم لِلمُضادّات الحَيَوية لِآلام الحَلق يُمَثِّل أَحد أَهَمّ مَجالات تَحسين الاسْتِخدام العاقل لِهذه الفِئة العِلاجية.

الْتِهاب البُلعوم الفيروسي يُمَثِّل، وعلى الإِطلاق، السَبَب الأَكثر تَكَرُّراً لِأَلَم الحَلق: حوالي 90% من الْتِهابات اللَوْزَتَين عند البالغ و70 إلى 80% عند الطِفل من أَصل فيروسي. الفيروسات المَسؤولة مُتَعَدِّدة: فيروسات أَنفية (الأَكثر تَكَرُّراً، مَسؤولة كذلك عن الزُّكام العاديّ)، فيروسات غُدّية، فيروسات parainfluenza، فيروس الإِنفلونزا، فيروس الجِهاز التَنَفّسي المَخْلَوي (RSV) عند الطِفل الصَّغير، فيروس Epstein-Barr (EBV) المَسؤول عن داء كَثرة الوَحيدات العَدْوائي، فيروسات تاجية مَوْسِمية وSARS-CoV-2 منذ 2020. هذه العَدوى الفيروسية لا تَستلزم أَبداً مُضادّات حَيَوية — هذه الأَخيرة عَديمة الفعّالية كُلِّياً على الفيروسات — وتَشفى تِلقائياً في 5 إلى 7 أَيّام بعِلاج عَرَضي بَسيط. وَصْف مُضادّ حَيَوي لِالتِهاب بُلعوم فيروسي غير مُفيد، يُعَرِّض لِأَعراض جانبية ويُشَجِّع مُقاوَمة المُضادّات الحَيَوية.

الْتِهاب اللَوْزَتَين الجُرثومي بالمكوَّر العِقدي A، أَو الْتِهاب اللَوْزَتَين العِقدي، يُمَثِّل حوالي 10% من الْتِهابات اللَوْزَتَين عند البالغ و20 إلى 30% عند الطِفل بين 3 و15 سنة، بذُروة بين 5 و12 سنة. تُسَبِّبه Streptococcus pyogenes، هذه العَدْوى هي الشَكل الوَحيد لِالتِهاب اللَوْزَتَين الذي يُؤَشَّر فيه عِلاج بمُضادّات حَيَوية رَسمياً — ليس بالقَدْر لِتَسريع الشِفاء (الذي على كلّ حال سَريع نِسبياً حتّى بدون عِلاج) بل لِالوقاية من مُضاعَفات ما بَعد العِقدية الخَطيرة: الحُمّى الرُّوماتيزمية الحادّة والْتِهاب الكُبيبات الكُلَوية الحادّ. لِهذا السبب التَّشخيص الدَقيق بين الْتِهاب لَوْزَتَين فيروسي وعِقدي مُهمّ جِدّاً، ويَستَنِد الآن على أَدوات مَوْضوعية كاختبار التَّشخيص السَريع.

أَسباب أُخرى أَنْدَر قد تُسَبِّب أَلَم حَلق مُستَمِرّاً وتَستحقّ التَّفكير فيها في حالة أَعراض غير نَموذجية أَو مُطَوَّلة. الارتجاع المَعدي المَريئي، خاصّةً الليلي، يُهَيِّج كيميائياً الغِشاء المُخاطي البُلعومي وقد يُعطي بَحَّة صَوْت صَباحية وإحساساً بانزعاج بُلعومي مُزمن. الحَساسيّات لِحُبوب اللِقاح، لِلعَثّ أَو لِشَعَر الحَيَوانات قد تُسَبِّب أَلَم حَلق مَصحوباً بسَيَلان خَلفي (postnasal drip). التَدخين النَّشِط أَو السَلْبي يُهَيِّج مُزمناً الغِشاء المُخاطي. أَنْدَر، بعض الأَمراض الجِهازية (الْتِهاب الغُدّة الدَّرَقية، مُتلازمة Sjögren، أَمراض الدم) أَو الوَرَمية (سَرَطانات بُلعوم فَموي، حَنجرة، لَوْزَة) قد تَبدأ بأَلَم حَلق مُنفَرد. كلّ أَلَم حَلق مُستَمِرّ أَكثر من 3 أَسابيع بدون سَبَب عَدْوائي مُحَدَّد يَجب أن يَكون مَوْضوع فَحص ORL اختصاصي لاستبعاد هذه التَّشخيصات.

02الأَعراض التي تُوَجِّه#

الاسْتِجواب والفَحص السَريري يَسمحان غالباً بالتَوْجيه نحو سَبَب فيروسي أَو جُرثومي، حتّى لو فَقَط اختبار التَّشخيص السَريع يَجلب يَقيناً. مَعرفة العَناصر المُمَيِّزة تُساعد على فَهْم المَنهج التَّشخيصي لِطَبيبكم.

الْتِهابات اللَوْزَتَين الفيروسية تَصحبها عادةً أَعراض أُخرى لِلمَجاري التَنَفّسية العُلوية تُكَوِّن نَتاجاً مُرَكَّباً: سَيَلان أَنفي، سُعال، بَحَّة صَوْت، الْتِهاب مُلتَحِمة أحياناً، آلام عَضَلية مُنتَشِرة. الحُمّى، عند حُضورها، مُعتَدِلة (أَقَلّ من 38.5°م). أَلَم الحَلق غالباً أَقَلّ شِدّة من الْتِهاب اللَوْزَتَين الجُرثومي، وفَحص الحَلق يُظْهِر احمِراراً مُنتَشِراً بدون نَضّ أَبيض قَيحي. حُضور الْتِهاب مُلتَحِمة مُوحٍ جِدّاً بسَبَب غُدّيّ فيروسي، مُتَكَرِّر بشَكل خاصّ عند الطِفل. داء كَثرة الوَحيدات العَدْوائي يَجب التَّفكير فيه عند المُراهق أَو البالغ الشابّ أَمام الْتِهاب لَوْزَتَين شَديد، اعتلال غُدَدي مُتَعَدِّد (رَقَبي ولكن أيضاً إِبطي)، إِرهاق مُطَوَّل وأحياناً تَضَخُّم طَحال.

الْتِهاب اللَوْزَتَين العِقدي، على العَكس، يُقَدِّم كلاسيكياً نَتاجاً أَكثر صَخباً وأَكثر تَوْطيناً. الحُمّى عالية (فَوْق 38.5°م، أحياناً 39-40°م) وفُجائية الظُهور. عُسر البَلْع (أَلَم عند البَلْع) شَديد، أحياناً لِدَرَجة مَنع الأَكل أَو حتّى ابتلاع اللُّعاب. عند الفَحص، اللَوْزَتان حَمراوان جِدّاً، مُتزايِدَتا الحَجم، وتَعرضان غالباً نَضّاً أَبيض أَو أَصفر يُشبه نُقَط قَيح صَغيرة على سَطحهما. اعتلالات غُدَدية رَقَبية أَمامية، مُؤلِمة عند الجَسّ، تُوجَد بشَكل مُتَكَرِّر. نُقطة أَساسية: الْتِهاب اللَوْزَتَين العِقدي النَموذجي لا يَصحبه سُعال ولا زُكام. حُضور سُعال أَو سَيَلان أَنفي حُجّة قَوية لِصالح أَصل فيروسي.

لِمُساعَدة الطَبيب على القَرار، نَتاج Centor يُلَخِّص العَناصر السَريرية في نَتاج رَقمي. أَربعة معايير رَئيسية تُحْتَسَب كلٌّ منها بنُقطة: حُمّى تَفوق 38°م، غِياب السُّعال، حُضور اعتلالات غُدَدية رَقَبية أَمامية، نَضّ لَوْزَتَيني. عُنصر خامِس يُعَدِّل حسب السنّ: +1 نُقطة لِلأَطفال أَقَلّ من 15 سنة، 0 نُقطة لِلـ15-44 سنة، و-1 نُقطة فَوْق 44 سنة (حيث الْتِهاب اللَوْزَتَين العِقدي نادر). نَتاج 0-1 يَجعل الأَصل الجُرثومي بَعيد الاحتمال وعِلاج عَرَضي وَحده يَكفي. نَتاج 2-3 يُبَرِّر اختبار تَشخيص سَريع لِلحَسْم. نَتاج 4 أَو أَكثر يَجعل الْتِهاب اللَوْزَتَين العِقدي مُحتَمَلاً جِدّاً ويُؤَشِّر بقُوّة اختبار تَشخيص سَريع لِلتَأكيد قَبل العِلاج.

03اختبار التَّشخيص السَريع (TDR) لِلمكوَّر العِقدي A#

TDR لِلمكوَّر العِقدي A أَداة بَسيطة، سَريعة وقَليلة التَكلفة ثَوَّرَت تكفّل الْتِهابات اللَوْزَتَين منذ سنوات 2000. مَبدأه الكروماتوغرافيا المَناعية: مَسحة تُمَرَّر على اللَوْزَتَين والبُلعوم الخَلفي لِأَخْذ خلايا وجراثيم مُحتَمَلة، ثمّ هذه المَسحة تُلامس مُتَفاعِلاً يَكشف خِصِّيصاً مُسْتَضِدّات المكوَّر العِقدي A. النَتيجة تُقرَأ في 5 دَقائق، على شَكْل شَريط إيجابي أَو سَلبي، مُماثل لاختبار حَمل.

أَداء TDR مُمتاز: حَساسية حوالي 90% (قُدرة على كَشف الْتِهاب لَوْزَتَين عِقدي حَقيقي) ونَوعية 95% (قُدرة على استبعاد الْتِهاب لَوْزَتَين غير عِقدي). عَمَلياً، هذا يَعني أنّ TDR سَلبياً يَستَبعِد رَسمياً تَقريباً المكوَّر العِقدي A ويَسمح بتَأجيل المُضادّ الحَيَوي بكلّ أَمان. TDR إيجابي، على العَكس، يُؤَكِّد الْتِهاب اللَوْزَتَين العِقدي ويُؤَشِّر العِلاج بمُضادّ حَيَوي.

بالمغرب، TDR المكوَّر العِقدي A مُتاح مَجّاناً في كلّ مَراكز الصِحّة الحَضَرية والقَرَوية في إطار البَرنامج الوَطنيّ لِتَرويج حُسن استخدام المُضادّات الحَيَوية، الذي أَطلَقَته وزارة الصحّة بشراكة مع OMS. في الصَيدلية، مُتاح كذلك بناءً على وَصْفة طبية بـ60 إلى 100 درهم حسب الماركات.

المُؤَشَّرات لـTDR مُحَدَّدة من قِبَل HAS ومُتَبَنّاة بالتَوصيات المغربية. عند البالغ، نُجري TDR لِكلّ نَتاج Centor يَفوق أَو يُساوي 2. عند الطِفل أَكثر من 3 سنوات الذي يَعرض الْتِهاب لَوْزَتَين احمِراري، TDR مُوصى به مَنهجياً، الْتِهاب اللَوْزَتَين العِقدي مُتَكَرِّراً بشَكل خاصّ في هذه الفِئة العُمرية بخَطَر ملحوظ لِمُضاعَفات ما بَعد العِقدية. عند الطِفل أَقَلّ من 3 سنوات، TDR ليس له مُؤَشَّر مَنهجي لأنّ الْتِهاب اللَوْزَتَين العِقدي استثنائي في هذا السنّ — تَقريباً كلّ الْتِهابات اللَوْزَتَين فيروسية ولا تُبَرِّر مُضادّاً حَيَوياً.

04العِلاج المُلائم لِلسَبَب#

التَمييز بين الْتِهاب لَوْزَتَين فيروسي وجُرثومي يُكَيِّف مُباشَرةً العِلاج، الذي يَجب أن يَكون مُتَناسِباً وعاقِلاً.

لِالْتِهابات اللَوْزَتَين الفيروسية (TDR سَلبي أَو غير قابل لِلإجراء لكن نَتاج Centor ضَعيف)، العِلاج عَرَضي صَرف ويَهدف لِتَخفيف الأَلَم والحُمّى في انتظار الشِفاء التِلقائي. الباراسيتامول بـ1 غرام كلّ 6 ساعات (بدون تَجاوُز 3 غرامات في اليَوْم عند البالغ) المُسَكِّن-الخافِض لِلحَرارة من الخَطّ الأَوَّل. الإيبوبروفين بـ400-600 ملغ كلّ 8 ساعات يمكن اسْتِخدامه بالتَناوُب أَو كمُكَمِّل في غِياب تَعارض (قَرحَة، قُصور كُلَوي، حَساسية). الأَقراص لِلمَصّ المُحتَوية على ليزوزيم، كلورهيكسيدين أَو مُخَدِّر مَوضعي تَجلب راحة تَكميلية. المَشروبات الساخِنة (مَنقوعات، نَقائع، حَليب بعَسَل وليمون) لها تَأثير مُهَدِّئ بَسيط لكن فعّال، العَسَل له خَصائص مُضادّة لِلجراثيم لَطيفة مُؤَكَّدة. الإمداد الوَفير بالماء يُسَهِّل البَلْع ويَتَفادى الجَفاف. الراحة الصَوْتية مُفيدة لِلحدّ من التَفاقُم بالكَلام. أَخيراً، غَسولات الفَم المُطَهِّرة عدّة مرّات في اليَوْم تَحدّ من تَكاثُر الجراثيم الثانوي.

لِالْتِهابات اللَوْزَتَين الجُرثومية المُؤَكَّدة بـTDR إيجابي، العِلاج بمُضادّ حَيَوي يَجب إقامته بدون تَأخير لِلوقاية من المُضاعَفات ما بَعد العِقدية. الجُزَيء المرجعي في الخَطّ الأَوَّل هو الأموكسيسيلين، بجُرعة 1 غرام مَرَّتَين في اليَوْم لمدّة 6 أَيّام عند البالغ، و50 ملغ/كغ/يَوم في تَناوُلَين لمدّة 6 أَيّام عند الطِفل (بدون تَجاوُز 1 غرام لِلتَناوُل). هذه الجُرعة المُختَصَرة لـ6 أَيّام، المُؤَكَّدة بالتَوصيات الحَديثة، تَعرض مَزية التِزام أَفضل بالنِسبة لِلمُخَطَّط التاريخي لـ10 أَيّام. في حالة حَساسية لِلبنسيلين غير شَديدة (طَفَح جِلدي بدون وَذَمة ولا ضِيق تَنَفّس)، يمكن اسْتِخدام سيفالوسبورين من الجِيل الثاني كـسيفوروكسيم أكسيتيل. في حالة حَساسية شَديدة (وَذَمة Quincke، تَأَقّ)، يَجب اللُّجوء لِلماكروليدات: كلاريثروميسين 250 ملغ مَرَّتَين في اليَوْم لمدّة 5 أَيّام، أَو أزيثروميسين 500 ملغ في تَناوُل واحد في اليَوْم لمدّة 3 أَيّام، مع العِلم بأنّ مُقاوَمات المكوَّر العِقدي A لِلماكروليدات تَتَقَدَّم وفَشَل مُمكن.

التَحَسُّن السَريري يَحدُث في 24 إلى 48 ساعة التالية لِبَدء العِلاج بالمُضادّ الحَيَوي، باختفاء الحُمّى وتَخفيف تَدريجي لِأَلَم الحَلق. تَكلفة عِلاج بأموكسيسيلين مِثْليّ بالمغرب جدّاً مُتَواضِعة، في حُدود 40 إلى 80 درهم، مُعَوَّضة بـ70-80% من قِبَل AMO. المريض يُصبح غير مُعدٍ بَعد 24 ساعة من العِلاج بمُضادّ حَيَوي، ما يُبَرِّر عُزلة مَنزلية لـ24 ساعة قَبل استئناف الأَنشطة المَدرسية أَو المهنية، مُهمّة بشَكل خاصّ في جَماعات الأَطفال.

نُقطة حاسمة لِلاحتفاظ بها: لا تَوْصَفون مُضادّاً حَيَوياً بدون TDR إذا كان نَتاج Centor أَقَلّ من 4. الإِفراط في وَصْف المُضادّات الحَيَوية لِلْالتِهابات اللَوْزَتَين الفيروسية أَحد الأَسباب الرَئيسية لِتَقَدُّم مُقاوَمة المُضادّات الحَيَوية، وكلّ وَصْف غير مُلائم يُضعف التَّرسانة العِلاجية المُتاحة لِلعَدوى الخَطيرة الحَقيقية.

05المُضاعَفات الواجب التَّخَوُّف منها#

المُضاعَفات تَحدُث أَساساً في حالة الْتِهاب لَوْزَتَين عِقدي غير مُعالَج أَو مُعالَج بشَكل سَيِّء، وتَماماً لِتَفاديها نَصف مُضادّات حَيَوية عند تَأكيد الأَصل الجُرثومي.

الحُمّى الرُّوماتيزمية الحادّة (RAA) المُضاعَفة ما بَعد العِقدية الأَكثر تَخَوُّفاً تاريخياً. تَحدُث 7 إلى 25 يَوماً بَعد الْتِهاب لَوْزَتَين عِقدي غير مُعالَج، بحُدوث يَتَنَوَّع حسب الجِهات من 0.1% في البُلدان المُتَقَدِّمة إلى 3% في البُلدان النامية. RAA يَربط الْتِهابات مَفصِلية مُهاجِرة، إصابة قَلبية (الْتِهاب القَلب، اعتلال صِمامي بَقاءً قد يَستلزم جراحة قَلب على عُقود لاحقة)، إصابة جِلدية (احمِرار حَرْفي) وعَصَبية (قُرَيع Sydenham). المغرب حَقَّق تَقَدُّمات كَبيرة على هذه المُضاعَفة بفَضْل البَرنامج الوَطنيّ لِمُكافَحة RAA، لكن يَبقى يَقِظاً لأنّ حالات تَحدُث، خاصّةً في الوَسَط القَرَوي حيث الوُلوج لِلتَّشخيص قد يَكون أَقَلّ فَوْرية.

الْتِهاب الكُبيبات الكُلَوية الحادّ ما بَعد العِقدي (GNA) مُضاعَفة أُخرى نادرة لكن خَطيرة: تَحدُث 1 إلى 3 أَسابيع بَعد عَدْوى عِقدية (الْتِهاب لَوْزَتَين أَو قُوباء) وتَتَجَلّى بمُتلازمة كُلَوية بارتفاع ضَغط، وَذَمات، بَيْلَة دَمَوية وبَيْلَة بروتينية. تَستلزم اسْتِشفاء لِلمُراقَبة وعِلاج عَرَضي، بتَطَوّر عموماً مُلائم لكن أحياناً مُعَقَّد بقُصور كُلَوي.

أَكثر فَوْرية، الخُرَّاج حَوْل اللَوْزَة خُرَّاج يَتَكَوَّن بجانب اللَوْزَة في حالة الْتِهاب لَوْزَتَين عِقدي غير مُعالَج أَو مُتَطَوِّر جِدّاً. يَتَجَلّى بأَلَم جانبي شَديد جِدّاً، تَيَبُّس فَكّ (استحالة فَتْح الفَم)، صَوْت مَكتوم ولَوْزَة مُنحَرِفة. هو إِسعاف ORL يَستلزم بَزْلاً-تَصريفاً وعِلاجاً بمُضادّات حَيَوية مُلائماً. الحُمّى القِرْمزية شَكْل خاصّ مِن الْتِهاب لَوْزَتَين عِقدي بطَفَح جِلدي مُمَيَّز، بسبب السُموم المُنتجة لِلاحمِرار لِلمكوَّر العِقدي، يَمَسّ أَساساً الأَطفال.

عدّة عَلامات إِنذار يَجب أن تَقود لاستشارة مُستعجلة: تَيَبُّس فَكّ، ضِيق تَنَفّس أَو صَفير (صَوْت عند الشَّهيق يَشهَد على انسِداد)، عُسر بَلْع تامّ مع استحالة ابتلاع اللُّعاب وسَيَلان لُعاب، طَفَح جِلدي مُمتدّ يُوحي بحُمّى قِرْمزية أَو طَفَح جِلدي سامّ آخَر. هذه الحالات تَفرض تكفّلاً اسْتِشفائياً سَريعاً.

06الوقاية من الْتِهابات اللَوْزَتَين المُتَكَرِّرة#

عدّة إجراءات بَسيطة تُقَلِّل خَطَر الْتِهابات اللَوْزَتَين، خاصّةً عند الأَشخاص المُهَيَّئين. الغَسْل المُنتَظم لِلأَيدي بالصابون أَو بمَحلول كحولي يَبقى أَحد أَكثر إجراءات الوقاية فعّالية لِلعَدوى التَنَفّسية عُموماً. تَجَنّب التَلامُسات القَريبة مع الأَشخاص المَرضى (وارتداء قِناع إذا كنتم أَنفسكم مَرضى) يَحدّ من العَدْوى في الوَسَط العائلي أَو المهنيّ. التَلقيح ضدّ الإِنفلونزا وكوفيد-19، المُوصى به عند الأَشخاص في خَطَر، يَقي من هذه العَدوى الفيروسية المُتَكَرِّر تَعَقّدها بِالْتِهاب بُلعوم. تَرطيب الغُرَف الجافّة جِدّاً في الشِتاء (تَدفئة) يَحفظ غِشاءً مُخاطياً بُلعومياً مَحمياً بشَكل أَفضل ضدّ العَدوى الفيروسية.

على الصَعيد الشَخصي، التَوَقّف عن التَدخين يَجلب فائدة ملحوظة على مُقاوَمة العَدوى التَنَفّسية، علاوة على كلّ التَأثيرات الإيجابية الأُخرى. الإمداد الوَفير بالماء يَحفظ وَظيفة جَيِّدة لِلأَغشية. عِلاج ارتجاع مَعدي مَريئي مُحتَمَل عندما يُفاقم الْتِهابات البُلعوم المُتَكَرِّرة مَسار غالباً ما يُهْمَل. أَخيراً، في حالات الْتِهابات اللَوْزَتَين المُتَكَرِّرة المُعِيقة (أَكثر من 5 إلى 7 الْتِهابات لَوْزَتَين مُوَثَّقة في السنة لمدّة سَنَتَين مُتَتالِيَتَين، أَو 3 في السنة لمدّة 3 سنوات)، استئصال اللَوْزَتَين يمكن نِقاشه عند الطِفل كما عند البالغ. هذا التَدَخّل الجراحي ORL، أصبح معياريّاً جَيِّداً ويُجرى في مُستَشفى نَهاريّ، يَخفض بشَكل ملحوظ تَكَرُّر الحَلَقات اللاحقة ويُحَسِّن جَودة حياة المَرضى المَعنيّين.