Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire : reconnaître et traiter au Maroc

01Comprendre la maladie thrombo-embolique#

La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) désigne deux entités liées : la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP). Ce sont les deux faces d'une même maladie : un caillot (thrombus) se forme dans une veine profonde (TVP) et peut migrer vers les artères pulmonaires (EP), avec un risque potentiellement vital.

L'incidence de la MTEV est estimée à 100-200 cas pour 100 000 personnes par an, augmentant fortement avec l'âge. Au Maroc, on estime entre 15 000 et 25 000 nouveaux cas par an, dont une part de mortalité non négligeable. La MTEV est la 3e cause de mortalité cardiovasculaire après l'infarctus du myocarde et l'AVC.

Le mécanisme de formation du thrombus repose sur la triade de Virchow, qui associe trois facteurs :

1. 1Le ralentissement du flux sanguin (immobilisation, alitement, varices, insuffisance cardiaque).
2. 2L'altération de la paroi veineuse (chirurgie, traumatisme, cathéter).
3. 3La tendance du sang à coaguler anormalement (cancer, thrombophilies, contraception œstro-progestative, grossesse).

La thrombose veineuse profonde se forme le plus souvent dans les veines des membres inférieurs (mollet, cuisse), parfois dans les veines pelviennes (post-chirurgie pelvienne, post-partum). Plus rares mais possibles : thromboses des membres supérieurs (sur cathéter, syndrome du défilé thoraco-brachial), thromboses splanchniques (porte, mésentérique, sus-hépatiques), thromboses cérébrales.

L'embolie pulmonaire survient quand un fragment du thrombus se détache, migre par la veine cave puis le cœur droit, et obstrue une artère pulmonaire. Selon la taille de l'embole et l'état hémodynamique, l'EP peut être asymptomatique, modérée, ou massive avec choc cardiogénique.

La MTEV est largement évitable par les mesures de prévention chez les patients à risque (chirurgie, hospitalisation, immobilisation prolongée). Elle est aussi largement traitable quand diagnostiquée à temps, avec les anticoagulants modernes.

02Facteurs de risque#

Les facteurs de risque se classent en deux catégories.

Les facteurs persistants (chroniques, non modifiables ou difficilement modifiables) comprennent :

• L'âge : le risque double à chaque décennie après 40 ans ; au-delà de 70 ans, la MTEV devient fréquente.
• Un antécédent personnel de MTEV : risque élevé de récidive, particulièrement si le premier épisode était idiopathique (sans cause déclenchante évidente).
• Les antécédents familiaux au premier degré.
• Le cancer : il multiplie le risque par 4 à 7, certains cancers étant particulièrement thrombogènes (pancréas, estomac, poumon, ovaire, cerveau, cancers hématologiques). La MTEV peut d'ailleurs révéler un cancer sous-jacent.
• Les thrombophilies, héréditaires (mutation du facteur V Leiden, mutation de la prothrombine, déficits en protéine C, protéine S ou antithrombine) ou acquises (syndrome des antiphospholipides) : à rechercher chez les jeunes patients (moins de 50 ans) présentant une MTEV idiopathique, une MTEV de site atypique, une MTEV récidivante, ou des antécédents familiaux marqués.
• Les maladies inflammatoires chroniques (MICI, lupus, vascularites), l'insuffisance cardiaque chronique et l'insuffisance respiratoire chronique augmentent également le risque.
• L'obésité (IMC > 30) multiplie le risque par 2-3.
• La paralysie des membres (hémiplégie post-AVC, paraplégie).

La chirurgie récente (orthopédique, gynécologique, abdominale, neurologique) représente un risque très élevé sans prévention adéquate. Les chirurgies orthopédiques majeures (prothèse de hanche, de genou, fracture du col fémoral) sont les plus à risque.

Parmi les facteurs transitoires figurent l'immobilisation (alitement, plâtre des membres inférieurs), un voyage long (plus de 6 heures) en position assise immobile (« syndrome de la classe économique »), l'hospitalisation pour une cause médicale aiguë (pneumopathie, infarctus, accident vasculaire cérébral), et les traumatismes majeurs (polytraumatismes, fractures). La grossesse multiplie le risque par 5 à 10, la période post-partum (six semaines après l'accouchement) étant particulièrement à risque.

La contraception œstro-progestative multiplie le risque par 2 à 4, un risque qui se cumule avec d'autres facteurs (tabagisme, obésité, thrombophilie). Les pilules de 3e et 4e génération présentent un risque légèrement supérieur à celles de 2e génération.

Le traitement hormonal substitutif de la ménopause présente un risque modéré, plus marqué avec la voie orale — la voie transdermique est préférable. L'infection sévère et le COVID sévère, les cathéters veineux centraux (chimiothérapie, dialyse), ainsi que l'hyperhomocystéinémie sont d'autres facteurs à considérer. Le tabagisme reste un facteur de risque modeste mais bien démontré, qu'il convient d'arrêter.

03Thrombose veineuse profonde : symptômes#

Les signes cliniques de TVP sont inconstants et peu spécifiques. Le diagnostic est évoqué cliniquement, mais doit toujours être confirmé par échographie.

Le signe le plus évocateur est un œdème unilatéral du mollet, parfois étendu à la cuisse, avec une asymétrie nette par rapport au côté sain. La mesure de la circonférence des deux mollets (au même niveau, par exemple à 10 cm sous la rotule) révèle une différence évocatrice au-delà de 3 cm.

D'autres signes s'y associent : une douleur spontanée dans le mollet ou la cuisse, augmentée à la dorsiflexion du pied (signe de Homans, peu sensible et peu spécifique), une chaleur locale, parfois une rougeur et une luisance de la peau, des veines superficielles plus visibles et dilatées (« circulation collatérale »), ainsi qu'une sensation de tension ou de pesanteur dans le membre. L'examen clinique compare systématiquement la couleur, la température et la taille du mollet des deux côtés.

Certaines formes sont plus difficiles à repérer : la TVP asymptomatique (découverte fortuite), la TVP bilatérale (souvent évocatrice d'un cancer ou d'une pathologie systémique), ou la TVP atypique (membre supérieur, veine cave). Le diagnostic différentiel inclut l'entorse, la déchirure musculaire, l'hématome, la lymphangite, la rupture d'un kyste poplité (kyste de Baker), l'érysipèle et le lymphœdème.

Le score de Wells clinique (critères : cancer, paralysie, alitement récent, douleur sur le trajet veineux, œdème asymétrique, etc.) classe le risque pré-test de TVP. Toute suspicion clinique impose une échographie Doppler veineuse sans délai. Le retard diagnostique expose au risque d'embolie pulmonaire.

04Embolie pulmonaire : urgence vitale#

L'embolie pulmonaire est une urgence médicale, parfois rapidement vitale. Sa mortalité globale est de 5-10 %, plus élevée dans les formes massives non traitées. Les symptômes sont variables selon la sévérité : une dyspnée brutale, parfois progressive, avec un essoufflement inexpliqué ; une douleur thoracique souvent latérale, augmentée à l'inspiration profonde (douleur « pleurale »), parfois rétro-sternale ; une toux, parfois une hémoptysie (crachat de sang, signant un infarctus pulmonaire associé) ; une tachycardie avec palpitations ; et parfois une fièvre modérée.

Dans les formes graves : syncope ou lipothymie, hypotension voire choc, cyanose, détresse respiratoire majeure.

Ces symptômes restent peu spécifiques, parfois discrets, parfois trompeurs. La règle est de penser à l'embolie pulmonaire devant tout tableau clinique compatible, surtout chez un patient à risque (post-chirurgie, alitement, voyage long, antécédents, contraception, etc.).

Le score de Wells ou le score de Genève clinique évaluent la probabilité pré-test d'EP. Combinés aux D-dimères et à l'angioscanner, ils permettent un diagnostic ou exclusion fiable.

Les D-dimères, produits de dégradation de la fibrine, sont élevés en cas de coagulation active. Ce test est très sensible mais peu spécifique. Un taux bas chez un patient à faible probabilité clinique permet d'exclure une EP sans imagerie. Mais un taux élevé peut aussi survenir en cas d'inflammation, d'infection, de cancer, de grossesse ou en post-opératoire — il nécessite alors une confirmation par imagerie. Au Maroc, le dosage coûte 100-300 MAD selon les laboratoires.

L'angioscanner thoracique (CT-pulmonaire) est l'examen de référence pour confirmer l'EP : il visualise directement les caillots dans les artères pulmonaires et se montre très sensible et spécifique. Au Maroc, cet examen est disponible 24h/24 dans les CHU et les grandes cliniques privées, pour un coût de 1500-3000 MAD, partiellement remboursé.

La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion est une alternative en cas de contre-indication au scanner (insuffisance rénale sévère, allergie au produit de contraste, grossesse). L'échographie cardiaque est utile pour évaluer le retentissement hémodynamique sur le cœur droit, particulièrement en cas d'EP suspectée mais hémodynamiquement instable. L'ECG peut montrer des signes évocateurs (S1Q3T3, bloc de branche droit, tachycardie sinusale) mais sans spécificité. Les biomarqueurs (BNP, troponine) évaluent la sévérité (atteinte du cœur droit).

05Diagnostic : D-dimères, échographie, angioscanner#

L'algorithme diagnostique combine clinique, biologie et imagerie, en deux étapes pour la TVP :

1. 1Estimation du score de Wells (probabilité pré-test faible, intermédiaire ou élevée).
2. 2Si la probabilité est faible et les D-dimères négatifs, la TVP est exclue sans imagerie complémentaire ; sinon, une échographie Doppler veineuse des membres inférieurs est réalisée.

Cette échographie est un examen non invasif, indolore et sans irradiation ; son critère diagnostique est l'incompressibilité de la veine, signe direct de la présence d'un thrombus. Elle est disponible 24h/24 dans la plupart des hôpitaux marocains et dans certains cabinets de radiologie privée, pour un coût de 300-700 MAD.

Pour l'embolie pulmonaire, l'algorithme suit une logique similaire :

1. 1Estimation du score de Wells ou du score de Genève.
2. 2Si le risque pré-test est faible et les D-dimères négatifs, l'EP est exclue sans imagerie ; sinon, un angioscanner thoracique est réalisé.
3. 3L'angioscanner confirme ou exclut le diagnostic ; en cas de contre-indication, une scintigraphie de ventilation-perfusion est proposée.
4. 4En cas de choc, une échographie cardiaque est réalisée au lit du patient pour évaluer le ventricule droit — une forte suspicion d'EP grave se confirme en cas de dilatation du VD associée à une hypocinésie, ce qui impose une décision rapide de thrombolyse.

Le bilan étiologique complète cette démarche : une recherche de cancer occulte est menée chez les patients de plus de 50 ans avec une MTEV idiopathique (examen clinique complet, mammographie chez la femme, examens orientés par les symptômes, bilan biologique standard) ; un bilan de thrombophilie est réalisé chez les patients de moins de 50 ans présentant une MTEV idiopathique, des antécédents familiaux marqués, ou une MTEV récidivante ou de site atypique (recherche du facteur V Leiden, de la mutation de la prothrombine, de déficits en protéines C, S ou antithrombine, et d'anticorps antiphospholipides).

Au Maroc, ces bilans sont disponibles dans les laboratoires spécialisés et les CHU. Coût total 1500-4000 MAD selon les explorations.

06Traitements anticoagulants#

Le traitement anticoagulant est la base de la prise en charge, avec plusieurs molécules disponibles. Phase initiale (premiers jours) :

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) — énoxaparine (Lovenox), tinzaparine (Innohep), nadroparine (Fraxiparine) — s'administrent par injection sous-cutanée une ou deux fois par jour, à une dose adaptée au poids. Elles sont largement utilisées au Maroc et ne nécessitent pas de surveillance biologique de routine. Coût : 80-300 MAD/jour selon les molécules.

Le fondaparinux (Arixtra) est une alternative aux HBPM, avec une injection quotidienne. L'héparine non fractionnée reste utilisée dans les EP graves et en cas d'insuffisance rénale sévère, avec une surveillance par TCA toutes les 6 heures. Phase chronique (à partir du jour 5-10, ou d'emblée selon les molécules) :

Les antivitamines K (AVK) — warfarine (Coumadine), acénocoumarol (Sintrom), fluindione (Préviscan) — se prennent par voie orale, à une dose adaptée à l'INR cible (2-3), avec une surveillance régulière de l'INR (toutes les semaines puis tous les mois). Elles présentent de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires (vitamine K dans les légumes verts, alcool, certains médicaments), mais restent disponibles au Maroc et peu coûteuses (génériques).

Les anticoagulants oraux directs (AOD) — apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), edoxaban (Lixiana), dabigatran (Pradaxa) — ont révolutionné le traitement de la MTEV depuis 10 ans, avec plusieurs avantages :

Ils s'administrent par voie orale, sans injection, le plus souvent à dose fixe et sans surveillance biologique de routine. Ils présentent moins d'interactions médicamenteuses et alimentaires, moins d'hémorragies cérébrales que les AVK, et une efficacité généralement comparable ou supérieure.

Au Maroc, les AOD sont disponibles depuis plusieurs années, prix encore élevés (200-600 MAD/mois selon les molécules), partiellement remboursés selon les indications. Leur utilisation se généralise progressivement.

Pour la MTEV non compliquée, l'apixaban ou le rivaroxaban peuvent être prescrits d'emblée en monothérapie, sans phase initiale par HBPM, ce qui simplifie le traitement.

Les contre-indications des AOD : insuffisance rénale sévère (clairance < 15-30 mL/min selon les molécules), insuffisance hépatique sévère, valves cardiaques mécaniques (utiliser les AVK), grossesse et allaitement (utiliser HBPM).

Les antidotes existent : idarucizumab pour le dabigatran, andexanet alfa pour les anti-Xa, mais coûteux et peu accessibles. Pour les patients cancéreux, les HBPM ou certains AOD (apixaban, edoxaban, rivaroxaban dans certaines situations) sont préférés aux AVK dans la plupart des recommandations.

Le traitement comprend enfin la thrombolyse (alteplase IV), réalisée en urgence en milieu spécialisé pour les formes les plus graves. Des techniques plus invasives, à indication restreinte (contre-indication absolue à l'anticoagulation, récidive malgré un traitement bien conduit), restent d'usage émergent et sont proposées dans des centres spécialisés.

07Durée du traitement et récidives#

La durée du traitement anticoagulant dépend du contexte de la MTEV. MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire (chirurgie récente, immobilisation prolongée, traumatisme) : 3-6 mois, puis arrêt si le facteur déclenchant a disparu.

MTEV idiopathique (sans facteur déclenchant identifiable) : traitement prolongé, voire à vie, à discuter individuellement selon le risque hémorragique. Le risque de récidive après arrêt est important (10-15 % par an).

MTEV avec facteur de risque persistant (cancer actif, thrombophilie sévère, maladie auto-immune) : le traitement est prolongé tant que le facteur persiste, et il s'agit généralement d'un traitement à vie.

Pour les patients cancéreux, l'anticoagulation est maintenue tant que le cancer est actif — pendant la chimiothérapie et jusqu'à au moins 6 mois après la rémission — voire à vie dans certains cas ; la décision reste individualisée selon les situations qui justifient un traitement prolongé.

La balance bénéfice-risque doit être réévaluée régulièrement. Le risque hémorragique majeur est de 1-3 % par an sous anticoagulants, à mettre en regard du risque de récidive thrombotique. Plusieurs scores (HEMORR2HAGES, HAS-BLED) évaluent le risque hémorragique.

À l'arrêt du traitement, port d'une compression veineuse par bas de contention pendant plusieurs mois pour réduire le risque de syndrome post-thrombotique (séquelles veineuses : œdème chronique, douleur, varices, ulcère).

La prévention secondaire comprend : arrêt du tabac, perte de poids si surpoids, activité physique régulière, traitement des comorbidités, éviction des situations à risque (immobilisation prolongée, contraception œstro-progestative en cas d'antécédent).

08Prévention et suivi au Maroc#

La prévention primaire chez les patients à risque est essentielle. Prévention en milieu hospitalier et chirurgical : Toute hospitalisation pour pathologie médicale aiguë sévère ou chirurgie est l'occasion d'évaluer le risque thrombotique et de mettre en place une prophylaxie.

La prévention repose sur la mobilisation précoce, un lever post-opératoire rapide, la kinésithérapie, des exercices passifs, le port de bas de contention élastique de classe 2, et une compression pneumatique intermittente dans les blocs opératoires.

Une HBPM à dose préventive (énoxaparine 4000 UI/jour ou équivalent) est prescrite pendant la durée à risque (5-10 jours minimum, parfois 4-6 semaines après une chirurgie orthopédique majeure). Au Maroc, ces protocoles sont bien établis dans les hôpitaux et cliniques.

Les AOD ont aussi des indications préventives dans certaines chirurgies orthopédiques.

Pour les voyages de plus de 6 heures (avion, voiture, train), particulièrement chez les sujets à risque, plusieurs mesures sont recommandées : exercices de mobilisation des chevilles, contractions des mollets, marche dans l'allée toutes les 1-2 heures, bonne hydratation, et éviction de l'alcool et des somnifères. Le port de bas de contention est conseillé chez les sujets à risque modéré, et une HBPM préventive peut être envisagée chez les sujets à très haut risque, à discuter avec son médecin.

Pour les femmes à risque (antécédents de MTEV, thrombophilie, prééclampsie, immobilisation, obésité, multiparité), une HBPM préventive pendant 6 semaines en post-partum peut être proposée, à discuter individuellement. Prévention chez la femme sous contraception :

Il faut rechercher les antécédents personnels et familiaux avant toute prescription, préférer les pilules de 2e génération en première intention, et éviter l'œstro-progestative chez les femmes à haut risque (thrombophilie, antécédents, tabagisme associé à plus de 35 ans). En alternative : pilule progestative ou DIU.

Le médecin traitant ou généraliste assure le suivi de la majorité des patients sous anticoagulants stabilisés. Le médecin interniste prend en charge les MTEV complexes, le bilan étiologique, les thrombophilies et les patients oncologiques. Le cardiologue ou le médecin vasculaire intervient pour les bilans et certaines situations spécifiques. Le pneumologue prend en charge les EP graves et les hypertensions pulmonaires post-emboliques. L'hématologue est consulté pour les bilans de thrombophilie complexes.

Le suivi comprend un contrôle clinique 1 à 3 mois après l'épisode aigu, souvent accompagné d'une échographie veineuse de contrôle pour évaluer la résolution, puis une réévaluation du traitement à 3-6 mois pour décider de sa poursuite ou de son arrêt. Le bilan étiologique est complété pendant cette période. L'éducation thérapeutique porte sur les signes d'alarme (récidive, hémorragie), la bonne observance et la gestion des situations à risque.

L'inscription en ALD est possible pour les patients sous anticoagulation au long cours, permettant une prise en charge à 100 % des médicaments.

Sahha.ma référence des médecins internistes, cardiologues, pneumologues et hématologues vérifiés dans toutes les grandes villes marocaines, avec téléconsultation possible — particulièrement utile pour le suivi régulier des patients stables, l'analyse des bilans, l'éducation sur les signes d'alarme et la conduite à tenir.

La MTEV est une pathologie fréquente, grave et largement évitable. La connaissance des facteurs de risque, le recours rapide à l'imagerie en cas de suspicion, l'instauration d'un traitement anticoagulant adapté, et la prévention chez les patients à risque sont les piliers d'une prise en charge moderne. Les anticoagulants oraux directs ont considérablement simplifié et amélioré le traitement ces dernières années.