الدوار: الأسباب والعلاج بالمغرب

01Vertiges : symptôme fréquent aux causes multiples#

Le vertige est un symptôme défini comme une illusion de mouvement, généralement rotatoire, qui peut être perçu soit comme un mouvement de l'environnement par rapport au sujet (vertige objectif) soit comme un mouvement du sujet dans son environnement (vertige subjectif). Il faut le distinguer du « vertige » au sens populaire qui désigne souvent des étourdissements, sensations de tête vide, instabilité posturale ou simple malaise — distinction importante car les causes et traitements diffèrent fondamentalement. Au Maroc, le vertige constitue un motif fréquent de consultation en médecine générale, ORL et neurologie, touchant 5 à 10 % de la population à un moment ou un autre.

L'organe principal de l'équilibre est le système vestibulaire, situé dans l'oreille interne, complété par les informations visuelles et la proprioception (sensibilité profonde des articulations et muscles). Le système vestibulaire comprend trois canaux semi-circulaires (détectant les rotations dans les trois plans de l'espace) et deux organes otolithiques (utricule et saccule, détectant les accélérations linéaires et la gravité). Les informations vestibulaires sont transmises au cerveau via le nerf vestibulaire, intégrées avec les informations visuelles et proprioceptives, puis utilisées pour maintenir l'équilibre, la posture et le regard stable. Toute pathologie de cette chaîne complexe peut provoquer des vertiges.

Les causes de vertiges sont multiples et nécessitent une démarche diagnostique structurée. Les causes périphériques (atteintes du labyrinthe vestibulaire ou du nerf vestibulaire) représentent 80-85 % des cas et regroupent le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), la maladie de Ménière, la névrite vestibulaire (souvent virale), la labyrinthite. Les causes centrales (atteintes du tronc cérébral ou du cervelet) sont moins fréquentes (10-15 % des cas) mais potentiellement plus graves : AVC vertébro-basilaire (urgence absolue), tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux, sclérose en plaques, migraine vestibulaire. Les causes diverses incluent les vertiges médicamenteux, hypotensifs, métaboliques (hypoglycémie), psychogènes (anxiété chronique avec hyperventilation).

02VPPB : cause la plus fréquente#

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) constitue la cause la plus fréquente de vertige, représentant environ 30-40 % des cas chez l'adulte. Sa physiopathologie est élégante et bien comprise : des otoconies (petits cristaux de carbonate de calcium normalement situés dans la macule utriculaire) se déplacent par accident dans les canaux semi-circulaires (le plus souvent le canal postérieur), où ils stimulent anormalement les cellules sensorielles lors des changements de position de la tête. Ce déplacement peut survenir spontanément, après un traumatisme crânien même léger, après une infection ORL, parfois après une période de repos alité prolongé.

Le tableau clinique est très évocateur. Vertige rotatoire intense de très brève durée (généralement 10-60 secondes), déclenché par des changements spécifiques de position de la tête : se coucher et particulièrement se tourner dans le lit (le matin au réveil notamment), regarder en haut, se pencher en avant. La répétition du mouvement déclencheur reproduit le vertige, parfois avec atténuation progressive (« phénomène d'épuisement »). Entre les épisodes, le patient se sent généralement bien. Pas de symptômes auditifs (pas de surdité, pas d'acouphènes), pas de signes neurologiques.

Le diagnostic repose sur la manœuvre de Dix-Hallpike : le patient assis, le médecin tourne sa tête à 45° vers un côté, puis le bascule rapidement en arrière en hyperextension cervicale. La survenue d'un vertige rotatoire avec nystagmus géotropique torsionnel pendant quelques secondes confirme le diagnostic du côté concerné. Au Maroc, ce test est réalisé par les médecins ORL, neurologues, certains généralistes formés. La consultation ORL coûte 350-700 MAD selon le praticien et la ville.

Le traitement de référence est la manœuvre libératoire d'Epley qui permet de déplacer les otoconies hors du canal postérieur. Réalisée en consultation par un praticien formé, elle dure 5-10 minutes et résout le VPPB chez 70-80 % des patients en une seule séance. En cas d'échec ou de récidive, la manœuvre peut être répétée à plusieurs reprises. Au Maroc, plusieurs ORL et kinésithérapeutes spécialisés en rééducation vestibulaire pratiquent ces manœuvres. Coût des séances de manœuvre 200-400 MAD.

D'autres techniques existent (manœuvre de Semont alternative, manœuvre de Lempert pour les VPPB du canal latéral). Les médicaments sont peu utiles dans le VPPB — les antihistaminiques anti-vertigineux comme la bétahistine peuvent atténuer modestement les symptômes mais ne traitent pas la cause. Les exercices de Brandt-Daroff peuvent être proposés en complément à domicile pour stabiliser les résultats.

L'évolution naturelle du VPPB tend généralement vers la résolution spontanée en quelques semaines à mois sans traitement, mais ce délai est inutilement long et invalidant alors qu'une manœuvre simple en consultation peut résoudre le problème en minutes. Les récidives sont fréquentes (30-50 % à 5 ans) et nécessitent de nouvelles manœuvres. Une maladie associée (otite, traumatisme, ostéoporose) peut favoriser les récidives.

03Maladie de Ménière#

La maladie de Ménière est une affection chronique de l'oreille interne caractérisée par la triade classique : vertiges rotatoires épisodiques durant plusieurs heures, hypoacousie fluctuante (baisse de l'audition unilatérale variable selon les crises), acouphènes unilatéraux (bourdonnements ou sifflements). Une sensation de plénitude ou pression dans l'oreille atteinte est souvent rapportée. L'incidence est estimée à 50-200 cas pour 100 000 habitants, avec un pic d'apparition entre 40 et 60 ans, sans prédominance de sexe nette.

La physiopathologie implique un hydrops endolymphatique : excès de liquide endolymphatique dans le labyrinthe, dont la cause exacte reste imparfaitement comprise (génétique, dysfonctionnement du sac endolymphatique, micro-traumatismes, facteurs immunologiques, allergies). Cette accumulation de liquide perturbe le fonctionnement des cellules sensorielles auditives et vestibulaires.

Les crises typiques sont brutales avec vertige rotatoire intense durant 20 minutes à plusieurs heures (rarement plus de 24 heures), nausées et vomissements, surdité fluctuante avec amélioration partielle entre les crises (au moins initialement, puis détérioration progressive cumulative), acouphènes parfois invalidants. Entre les crises, le patient peut être totalement asymptomatique au début, puis garder progressivement une instabilité résiduelle, une surdité permanente unilatérale dans les formes évoluées. La fréquence des crises est variable, parfois plusieurs par mois, parfois espacées de plusieurs mois ou années.

Le diagnostic repose sur les critères cliniques de Bárány et l'AAO-HNS (American Academy of Otolaryngology). L'audiométrie tonale et vocale objective la baisse auditive sur les fréquences graves au début, puis sur toutes les fréquences. Les épreuves caloriques (stimulation thermique des canaux semi-circulaires) montrent une hyporéflectivité du côté atteint. L'IRM cérébrale est demandée pour éliminer les diagnostics différentiels (neurinome de l'acoustique). Au Maroc, ces examens sont disponibles dans les services ORL hospitaliers et plusieurs cabinets privés équipés.

Le traitement repose sur plusieurs niveaux. Les mesures hygiéno-diététiques en première intention : régime hyposodé strict (moins de 2-3 g de sel par jour), limitation de la caféine et alcool, gestion du stress, éviction des facteurs déclenchants individuellement identifiés. La bétahistine (Serc) à 24-48 mg par jour constitue le traitement médicamenteux de fond classique, modulateur de la microcirculation labyrinthique. Les diurétiques (acétazolamide, hydrochlorothiazide à faibles doses) peuvent compléter en cas de tendance à la rétention hydrique.

En cas de crises sévères et fréquentes résistant au traitement médical, plusieurs options invasives sont disponibles. Les injections intratympaniques de corticoïdes (méthylprednisolone, dexaméthasone) ont une bonne efficacité et préservent l'audition. Les injections intratympaniques de gentamicine constituent une « labyrinthectomie chimique » qui supprime les vertiges mais avec risque significatif d'aggravation auditive. La chirurgie (décompression du sac endolymphatique, neurectomie vestibulaire, labyrinthectomie chirurgicale) est réservée aux formes très réfractaires. Au Maroc, ces traitements spécialisés sont disponibles dans plusieurs services ORL universitaires.

04Névrite vestibulaire et autres causes périphériques#

La névrite vestibulaire est une atteinte aiguë du nerf vestibulaire, généralement d'origine virale, caractérisée par un vertige rotatoire intense brutal durant plusieurs jours, avec nausées et vomissements importants, sans signes auditifs ni neurologiques associés. Le tableau est souvent invalidant les premiers jours obligeant à l'alitement. L'examen clinique trouve un nystagmus horizontal-rotatoire battant vers le côté sain, une hypoexcitabilité vestibulaire unilatérale aux épreuves caloriques.

Le diagnostic est essentiellement clinique. Il importe d'éliminer une cause centrale (AVC) qui peut mimer ce tableau — l'examen neurologique avec recherche de signes de souffrance du tronc cérébral (signes croisés, dysarthrie, troubles de la déglutition, ataxie cérébelleuse) est essentiel. L'IRM cérébrale est demandée en cas de doute, particulièrement chez les patients avec facteurs de risque vasculaires.

Le traitement de la névrite vestibulaire repose sur les antihistaminiques anti-vertigineux et antiémétiques en phase aiguë (acétyl-leucine, métoclopramide, prochlorpérazine), une corticothérapie courte (méthylprednisolone 100 mg/jour pendant 3 jours puis dégressive sur 2-3 semaines) qui semble réduire la durée des symptômes et améliorer la récupération vestibulaire. La rééducation vestibulaire active est essentielle dès la phase subaiguë (à partir de 5-7 jours) pour favoriser la compensation centrale et la récupération fonctionnelle. La récupération complète prend généralement 2-6 semaines, parfois plus longue chez le sujet âgé.

D'autres causes périphériques méritent d'être connues. Le neurinome de l'acoustique est une tumeur bénigne du nerf vestibulaire évoluant lentement, à évoquer devant des vertiges chroniques avec hypoacousie et acouphènes unilatéraux progressifs — l'IRM cérébrale fait le diagnostic. Le syndrome de Tumarkin (chutes brutales sans avertissement) peut compliquer la maladie de Ménière évoluée. Les fistules périlymphatiques (communication anormale entre l'oreille moyenne et l'oreille interne) sont rares.

05Causes centrales et urgences#

Les vertiges d'origine centrale sont moins fréquents mais souvent plus graves. L'AVC vertébro-basilaire (touchant la circulation postérieure cérébrale alimentant le tronc cérébral et le cervelet) constitue une urgence absolue à reconnaître. Plusieurs signes orientent vers une origine centrale : vertige avec instabilité majeure, signes neurologiques associés (signes croisés sensitifs ou moteurs, dysarthrie, troubles de la déglutition, diplopie, ataxie cérébelleuse), céphalées brutales, antécédents vasculaires. L'IRM cérébrale en urgence avec séquences pondérées en diffusion est essentielle pour confirmer le diagnostic et orienter le traitement (thrombolyse si AVC ischémique de moins de 4h30, traitement antithrombotique).

Le test HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) effectué par un praticien formé permet de différencier en quelques minutes vertige périphérique et central avec excellente sensibilité. Sa diffusion progressive dans les services d'urgence améliore le tri rapide. La règle pratique fondamentale : tout vertige aigu nouveau avec instabilité, particulièrement chez un patient avec facteurs de risque vasculaires (HTA, diabète, hypercholestérolémie, antécédents cardiaques, plus de 60 ans), doit faire évoquer une cause centrale et bénéficier d'un bilan urgent.

La migraine vestibulaire constitue une cause sous-diagnostiquée de vertiges récurrents. Critères diagnostiques : antécédents personnels de migraine, épisodes vestibulaires de durée variable (5 minutes à 72 heures), symptômes migraineux associés (céphalées, photophobie, phonophobie, aura visuelle) à au moins 50 % des épisodes vertigineux, exclusion d'autres causes. Le traitement combine traitements de la crise (anti-migraineux comme triptans) et traitements de fond (bêtabloquants comme propranolol, antiépileptiques comme topiramate, antidépresseurs tricycliques à faible dose).

D'autres causes centrales incluent la sclérose en plaques (vertiges chez le sujet jeune avec autres signes neurologiques, IRM cérébrale et médullaire avec contraste), les tumeurs de la fosse postérieure, l'insuffisance vertébro-basilaire chronique chez le sujet âgé, certaines pathologies dégénératives cérébelleuses.

06Approche diagnostique pratique#

Devant un vertige, la démarche diagnostique structurée permet généralement d'orienter rapidement vers la cause. L'interrogatoire précise plusieurs éléments clés. Caractéristiques du vertige : rotatoire vrai (plus fréquent dans causes périphériques) versus instabilité, déséquilibre, sensation de tête vide (orientent vers d'autres causes). Durée des épisodes : secondes (VPPB), heures (Ménière), jours (névrite), continu (causes centrales chroniques, anxiété). Facteurs déclenchants (positions, mouvements, situations particulières). Symptômes associés : auditifs (Ménière, neurinome), neurologiques (causes centrales), céphalées (migraine), nausées et vomissements (toutes causes mais particulièrement Ménière et névrite).

L'examen clinique recherche systématiquement : nystagmus spontané et provoqué (recherche du nystagmus optocinétique, tests positionnels), épreuves cérébelleuses (équilibre, marche, coordination), signes neurologiques de focalisation, examen otoscopique, audiométrie au diapason en complément de l'audiométrie instrumentale.

Les examens complémentaires sont orientés. Audiométrie tonale et vocale systématique pour caractériser tout symptôme auditif. Vidéonystagmographie ou électronystagmographie avec épreuves caloriques pour évaluer la fonction vestibulaire. IRM cérébrale et de l'angle ponto-cérébelleux dans les cas atypiques, persistants, ou suspects de causes centrales. Bilan biologique (NFS, glycémie, ionogramme) selon contexte.

Au Maroc, plusieurs ORL et neurologues exercent dans les grandes villes avec consultations privées à 400-800 MAD selon la spécialité, partiellement remboursées par AMO. Les services hospitaliers spécialisés en pathologies vestibulaires se développent (CHU Ibn Rochd Casablanca, CHU Ibn Sina Rabat, CHU Hassan II Fès, CHU Mohammed VI Marrakech).

07Rééducation vestibulaire et perspectives#

La rééducation vestibulaire constitue un volet essentiel de la prise en charge des vertiges chroniques ou persistants. Réalisée par des kinésithérapeutes spécialisés ou ORL formés, elle repose sur des exercices ciblés : exercices de stabilisation du regard pendant les mouvements de tête, exercices de substitution sensorielle (apprendre à compenser le déficit vestibulaire par les autres systèmes sensoriels), exercices d'habituation aux mouvements provocateurs, travail de l'équilibre statique et dynamique. Une cure de 10-20 séances avec progression personnalisée donne d'excellents résultats dans la névrite vestibulaire, les déficits vestibulaires unilatéraux séquellaires, l'instabilité post-traumatique. Au Maroc, plusieurs kinésithérapeutes formés à la rééducation vestibulaire exercent dans les grandes villes, séances 200-400 MAD partiellement remboursées par AMO.

L'éducation des patients sur les vertiges, leurs causes possibles, les comportements à adopter (reconnaissance des signes d'alerte nécessitant consultation, gestion des crises, exercices à domicile), améliore considérablement la prise en charge. Plusieurs services hospitaliers proposent désormais des consultations spécialisées en pathologie vestibulaire avec accompagnement multidisciplinaire.

Le pronostic des vertiges varie considérablement selon la cause. Le VPPB a un excellent pronostic avec traitement par manœuvres adaptées. La névrite vestibulaire récupère généralement complètement en quelques semaines avec rééducation. La maladie de Ménière évolue de manière variable, avec aggravation progressive de l'audition mais souvent diminution de la fréquence des crises avec le temps et le traitement. Les causes centrales ont un pronostic dépendant de la pathologie sous-jacente. Les progrès thérapeutiques continus (nouvelles techniques de manœuvres, vidéo-oculographie portable pour le diagnostic, applications smartphone pour exercices vestibulaires à domicile) améliorent progressivement la prise en charge globale.