البواسير: العلاجات الفعالة، الربط بالأشرطة المطاطية والجراحة بالمغرب

01التشريح: البواسير الداخلية مقابل الخارجية#

البواسير ليست مرضاً في حد ذاتها: فهي بنيات تشريحية طبيعية موجودة لدى جميع البشر. يتعلق الأمر بوسائد وعائية تقع داخل القناة الشرجية، تتكون من شبكة كثيفة من الأوردة والشرايين الصغيرة المتشابكة. وتلعب هذه الوسائد دوراً أساسياً في الإمساك الدقيق للفضلات — إذ تتكيف مع الضغط داخل البطن وتمنع تسرب الغازات أو البراز السائل، مكمِّلةً بذلك عمل المصرّة الشرجية.

ويميَّز بين نوعين من البواسير حسب موقعها. فالبواسير الداخلية تقع فوق الخط المسنن، في الجزء العلوي من القناة الشرجية، في منطقة غير حساسة للألم (تعصيب حشوي). وهي في الحالة العادية غير مرئية، وتتجلى أساساً في نزيف أحمر فاتح عند التغوط، أو في تدلّيها عبر فتحة الشرج أثناء الإجهاد. أما البواسير الخارجية فتقع تحت الخط المسنن، ويغطيها جلد غني بالأعصاب — وهي مرئية بالعين المجردة وتسبب آلاماً حادة عندما تلتهب أو تصاب بالتخثر.

ويُقصد بالمرض الباسوري ذلك الانزعاج المرتبط بتورّم هذه الوسائد أو التهابها أو تدلّيها. وفي المغرب، تتراوح تقديرات الانتشار بين 35 و50% لدى البالغين فوق سن الثلاثين، لكن كثيرين لا يستشيرون الطبيب أبداً — بدافع الحياء أو الخجل، أو لأن الأعراض تبقى متقطعة وتنتهي دائماً بالهدوء تلقائياً. ومع ذلك، يمكن لهذا المرض أن ينغّص الحياة اليومية بشكل كبير ويستوجب علاجاً.

02الأسباب والعوامل المفاقِمة بالمغرب#

السبب الرئيسي هو اجتماع الإمساك المزمن مع الإجهاد المتكرر عند التغوط. فعندما تدفع طويلاً في المرحاض، يرتفع الضغط داخل البطن فتتورم الوسائد الباسورية، وتفقد مع الوقت مرونتها وارتكازها العضلي. وتزيد من حدة هذه الآلية عادةٌ منتشرة لدى المغاربة تتمثل في المكوث طويلاً في المرحاض للقراءة أو تصفح الهاتف الذكي: فوضعية الجلوس على المقعدة، والساقان متدليتان، تمارس ضغطاً كبيراً على العجان.

كما أن النظام الغذائي المغربي التقليدي، الغني بالأطعمة المصنَّعة والشاي المحلّى والخبز الأبيض، والفقير نسبياً في الألياف والماء، يشجع على الإمساك وبالتالي على البواسير. وفي المقابل، تعرف المناطق التي ما يزال فيها استهلاك الفواكه والخضر والحبوب الكاملة قوياً (المناطق القروية وبعض وديان الأطلس) معدلات أقل بكثير.

وثمة عوامل أخرى تلعب دوراً. فالحمل يضاعف خطر الإصابة بالبواسير 5 مرات، خصوصاً في الثلث الثالث — إذ يضغط الرحم على أوردة الحوض، وتُضعف التقلبات الهرمونية جدران الأوردة. كما أن الولادة الطبيعية، لا سيما مع دفع مطوَّل، كثيراً ما تُطلق نوبة حادة. ويُعد الوقوف المطوَّل (الباعة المتجولون، مهنيو التجارة، أعوان الأمن)، والجلوس المطوَّل (سائقو سيارات الأجرة، موظفو المكاتب)، وحمل الأثقال (عمال المناولة، عمال البناء والأشغال العمومية) عوامل معترفاً بها.

وتلعب الوراثة دوراً كثيراً ما يُستهان به: فهشاشة جدران الأوردة وراثية جزئياً، كما هو الشأن في دوالي الساقين. كما يمكن لقلة الحركة، والوزن الزائد، والإفراط في التوابل الحارة (الهريسة والفلفل الحار جداً) والكحول، والتدخين، والإسهال المزمن أن تفاقم الأعراض أيضاً.

03الأعراض ومراحل التطور#

يشكل النزيف الأحمر الفاتح عند التغوط العرَض الأكثر شيوعاً، وغالباً الأكثر إثارة لقلق المرضى. ويُلاحظ هذا النزيف عادة على ورق المرحاض، أو على شكل خيوط في المقعدة، أو على شكل بقع عند سحب الماء. ويكون غير مؤلم عندما يصدر عن بواسير داخلية. لكن انتبه: كل نزيف من فتحة الشرج، حتى لو بدا نموذجياً للبواسير، يجب تأكيده بفحص طبي مع تنظير للقولون عند أدنى شك، خصوصاً بعد سن 45، حتى لا يفوت تشخيص سرطان قولوني مستقيمي في بدايته.

أما الحكة الشرجية فتعكس غالباً تدلياً باسورياً متقطعاً أو نزّاً مزمناً على حافة الشرج. ويدل الإحساس بالثقل أو بـ«كتلة» أو بـ«شيء يخرج» أثناء التغوط على وجود تدلٍّ. أما الألم الحاد فيشير عموماً إلى تخثر باسوري خارجي — أي ظهور كتلة بنفسجية صلبة ومؤلمة جداً على حافة الشرج، قد تستلزم أحياناً شقاً جراحياً مستعجلاً لإخراج الجلطة.

ويميّز تصنيف Goligher 4 مراحل للبواسير الداخلية. في المرحلة الأولى، تنزف دون أن تخرج — علاج دوائي. وفي المرحلة الثانية، تخرج عند التغوط ثم تعود تلقائياً — علاج دوائي، وأحياناً ربط بالأشرطة المطاطية. وفي المرحلة الثالثة، تخرج وتستلزم إعادتها يدوياً — ربط بالأشرطة المطاطية أو جراحة. وفي المرحلة الرابعة، تكون متدلية بشكل دائم — جراحة.

04التدابير الصحية والغذائية كخط علاجي أول#

قبل أي دواء، يمكن لتغيير العادات أن يحل 60 إلى 70% من حالات البواسير في بدايتها، والقاعدة المطلقة هي محاربة الإمساك ورفع حصتك من الألياف: 25 إلى 30 غراماً في اليوم على الأقل. فضّل الخبز الكامل أو نصف الكامل (بدل الخبز الأبيض)، والفواكه الطازجة (التين والتمر والكيوي والإجاص والبرقوق)، والخضر المطبوخة والنيئة، والقطاني (العدس والحمص والفول الواسع الاستهلاك بالمغرب والفاصوليا البيضاء).

اشرب ما لا يقل عن 1,5 إلى 2 لتر من الماء يومياً، وأكثر في الصيف حين يشتد التعرق؛ كما يصلح الشاي الأخضر غير المحلى والأعشاب المنقوعة والمياه المعدنية، وتجنّب الإفراط في القهوة والكحول لأنهما يفاقمان الجفاف. ويُعد البرقوق المجفف، المتوفر بسهولة في الأسواق والمتاجر الكبرى المغربية، مليّناً طبيعياً ممتازاً — 4 إلى 6 حبات يومياً خلال النوبة.

وعند التغوط، لا تُجهد نفسك. إذا لم يخرج شيء في أقل من 5 دقائق، انهض وعُد لاحقاً. واعتمد الوضعية الفسيولوجية برفع قدميك على كرسي صغير بارتفاع 20 سم تحت المقعدة — فذلك يقوّم المستقيم ويسهّل الإخراج، كما في المراحيض التقليدية بوضعية القرفصاء. وحدّد الوقت الإجمالي في المرحاض في 5 دقائق كحد أقصى، دون هاتف.

ويجب أن تكون نظافة الشرج لطيفة. بعد كل تغوط، نظّف بالماء الفاتر (الدُش الصغير أو البيديه، وهما منتشران جداً بالمغرب) بدل الورق الخشن. وتجنّب المناديل المعطرة لأنها تسبب التهيج. وجفّف بالتربيت برفق بمنشفة نظيفة أو بورق مرحاض ناعم مبلَّل.

كما أن النشاط البدني المنتظم (المشي 30 دقيقة يومياً، السباحة، ركوب الدراجة) يحسّن العبور المعوي والعودة الوريدية. وفي المقابل، تجنّب رفع الأثقال الثقيلة وتمارين حبس النفس خلال النوبات. أما حمامات المقعدة الفاترة (15 إلى 20 دقيقة، 2 إلى 3 مرات يومياً) مع بيكربونات الصوديوم أو بدونها فتهدّئ بسرعة آلام النوبات وحكّتها.

05الأدوية: المراهم والتحاميل ومقويات الأوردة#

تشكل المراهم والتحاميل العلاج الموضعي كخط أول في الصيدلية المغربية. وهي تحتوي عموماً على مضاد للالتهاب ومخدّر موضعي (الليدوكايين lidocaïne) وواقٍ وريدي. والعلامات الأكثر رواجاً بالمغرب هي Titanoreïne وProctolog وSédorrhoïde وHemoclin — وهي متوفرة بأثمنة تتراوح بين 35 و80 درهماً حسب الحجم. وتُستعمل 2 إلى 3 مرات يومياً لمدة 5 إلى 7 أيام، بوصفة طبية أو بنصيحة الصيدلي في الأشكال الشائعة. لكن انتبه: بعضها يحتوي على كورتيكوييدات لا يجوز استعمالها لأكثر من 7 إلى 10 أيام دون رأي طبي.

وتوصف مقويات الأوردة عن طريق الفم في حالة النوبة الحادة. ويُعد Daflon بجرعة 500 ملغ أو 1000 ملغ (الديوسمين diosmine + الهيسبيريدين hespéridine) الأكثر استعمالاً بالمغرب بلا منازع — 6 أقراص يومياً لمدة 4 أيام ثم 4 أقراص يومياً لمدة 3 أيام في حالة النوبة الباسورية الحادة، وهو يقلّص بشكل ملموس النزيف والوذمة الالتهابية؛ الكلفة: 80 إلى 150 درهماً حسب الجرعة.

وتهدّئ المسكنات الكلاسيكية (الباراسيتامول 1 غ 3 مرات يومياً) الآلام. أما مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (الإيبوبروفين، الكيتوبروفين) فيمكن استعمالها بشكل ظرفي، لكن يُستحسن تجنبها عند النزيف المهم لأنها تسيّل الدم. وتنظّم الملينات الخفيفة (السيليوم psyllium، اللاكتولوز lactulose، الماكروغول macrogol) العبور المعوي في حالة الإمساك العنيد.

وإذا استمرت الأعراض بعد 7 إلى 10 أيام من علاج مُتّبع بشكل صحيح، أو في حالة نزيف متكرر، فاستشر طبيباً مختصاً في الجهاز الهضمي. وسيُجري لك تنظيراً للشرج أو للمستقيم في العيادة (فحص غير مؤلم يستغرق دقائق معدودة، بكلفة 300 إلى 600 درهم في القطاع الخاص) لتقييم المرحلة وتوجيهك نحو العلاج الآلي المناسب.

06الربط بالأشرطة المطاطية: الحل دون مشرط#

أصبح الربط بالأشرطة المطاطية العلاج الآلي المرجعي للبواسير الداخلية من المرحلتين الثانية والثالثة، وبعض حالات المرحلة الأولى العنيدة. ويُجرى في العيادة، دون تخدير، في دقائق معدودة. يُدخل الطبيب منظار الشرج، ويحدد العنيق الباسوري المعني، ثم يضع عند قاعدته حلقة مطاطية صغيرة بواسطة أداة مخصصة (Barron). فيخنق المطاط قاعدة الباسور الذي يتنخّر ويسقط تلقائياً بعد 5 إلى 10 أيام، مخلّفاً ندبة ليفية تقضي على النزيف والتدلي.

والجلسة غير مؤلمة عموماً (الخط المسنن غير حساس) — إذ يُحَس فقط بثقل في المستقيم لمدة 24 إلى 48 ساعة يخفَّف بالباراسيتامول، ويُنصح أحياناً بتناول Daflon بجرعة 1000 ملغ خلال الأيام الأربعة الموالية؛ ويمكن استئناف العمل منذ اليوم التالي، دون حاجة إلى توقف عن العمل بالنسبة للعمل المكتبي.

وتوجد ثلاثة عُنق باسورية، لذا تلزم عموماً ثلاث جلسات تفصل بينها 3 إلى 4 أسابيع لعلاج المرض بشكل كامل. وتبلغ نسبة النجاح 70 إلى 90%، مع خطر انتكاس في غضون 5 سنوات يناهز 20%. وفي المغرب، تكلّف جلسة الربط 400 إلى 800 درهم في المصحة الخاصة، وتعوَّض جزئياً من طرف تعاضديات التأمين الإجباري عن المرض (AMO)، وهي متاحة في الاستشارات العمومية ببعض المراكز الاستشفائية الجامعية للمرضى المسجلين في لوائح المتابعة.

07الجراحة: دواعيها وتقنياتها#

تبقى الجراحة مخصصة لبواسير المرحلة الثالثة العنيدة والمرحلة الرابعة، وللتخثرات الخارجية المتكررة، ولحالات فشل الربط بالأشرطة المطاطية. وتظل تقنية Milligan-Morgan التاريخية الأكثر ممارسة بالمغرب: تحت تخدير عام أو فوق الجافية، يستأصل الجراح العُنق الباسورية الثلاثة تاركاً جروحاً تلتئم في الهواء الطلق. استشفاء من 24 إلى 48 ساعة، وآلام مهمة بعد العملية لمدة 7 إلى 14 يوماً تستلزم مسكنات قوية، والتئام كامل في غضون 4 إلى 6 أسابيع.

أما تقنية Longo (تثبيت البواسير بالتدبيس) فهي أقل ألماً لكنها أعلى كلفة، ولا يوصى بها للبواسير الخارجية. وهي متوفرة في بعض المصحات المغربية المجهزة (الدار البيضاء، الرباط، مراكش). وثمة تقنية أحدث ما تزال قليلة الانتشار بالمغرب، هي قطع التروية الشريانية الباسورية بتوجيه الدوبلر (HAL/THD)، وتقوم على ربط الشرايين المغذية للبواسير.

وتتراوح كلفة جراحة البواسير في القطاع الخاص بين 8 000 و18 000 درهم لعملية Milligan-Morgan، وبين 15 000 و25 000 درهم لعملية Longo، شاملةً الإقامة. ومع التأمين الإجباري عن المرض (AMO)، يتراوح المبلغ المتبقي على عاتق المريض عموماً بين 1500 و4000 درهم. أما في القطاع العمومي، فالعملية مجانية للمستفيدين من AMO تضامن، وبالتعرفة الرسمية للمراكز الاستشفائية الجامعية لباقي المرضى.

وتتسم فترة ما بعد العملية بآلام عند أولى مرات التغوط، تخفَّف بحمامات المقعدة والمسكنات والملينات الخفيفة. ويُستأنف العمل بين اليوم العاشر واليوم الحادي والعشرين بعد العملية حسب طبيعة المهنة. أما المضاعفات فنادرة: نزيف ثانوي (2 إلى 5%)، وتضيّق شرجي (1 إلى 2%)، وسلس عابر للغازات (نادر ويزول تلقائياً).