رمضان ومرض السكري: الاحتياطات الواجب اتخاذها

01السكري ورمضان: تحدٍّ طبي خاص#

صيام شهر رمضان، أحد أركان الإسلام الخمسة، يعيشه أكثر من مليار مسلم في العالم، ومنهم تقريباً مجمل الساكنة المغربية. بالنسبة للأشخاص في صحة جيدة، تُقدِّم هذه الممارسة الروحية العميقة فوائد موثقة على المستوى الاستقلابي والنفسي. لكن بالنسبة لـالأشخاص الذين يعيشون مع السكري — أي حوالي مليوني مغربي — يطرح الصيام تحديات طبية خاصة تُبرّر تقييماً وتحضيراً طبياً صارمَين قبل وخلال الشهر المبارك.

الصيام اليومي من الفجر إلى غروب الشمس، الذي قد يبلغ من 14 إلى 16 ساعة في الصيف بالمغرب، يُعدِّل الاستقلاب السكري بعمق. خلال هذه الفترة، يستنزف الجسم تدريجياً مخزونه من الغليكوجين الكبدي ثم يَلجأ إلى تخليق الغلوكوز الجديد من الدهون والبروتينات، بإنتاج الأجسام الكيتونية. لدى الشخص السليم، تتم هذه التكيفات الاستقلابية دون حادث بفضل آليات هرمونية مُنظَّمة بدقة (انخفاض الإنسولين، ارتفاع الغلوكاغون والكورتيزول والكاتيكولامينات). أما لدى السكري، فهذه الانتظامات مختلة: البنكرياس لم يعد يُفرز ما يكفي من الإنسولين أو الخلايا تُقاومه، وأدوية السكري تُعدِّل التوازن الهرموني. الخطر إذن مزدوج: انخفاض سكر الدم بعلاج غير مُكيَّف خلال فترة الصيام الطويلة، وارتفاع سكر الدم أو حُماض كيتوني عند الإفطار المفاجئ.

نشر المركز الدولي للسكري والاتحاد الدولي للسكري (IDF) بشراكة مع التحالف الدولي للسكري ورمضان (DAR) سنة 2021 توصيات مُحَدَّثة شكَّلت اليوم المرجع الدولي، اعتمدتها الجمعية المغربية لطب الغدد والسكري والأمراض الاستقلابية (SMEDIAM). تُصنِّف هذه التوصيات المرضى السكريين في أربعة مستويات للخطر لتوجيه قرار الصيام من عدمه.

02تصنيف IDF-DAR 2021 لمستويات الخطر#

تقييم الخطر هو الخطوة الأساسية التي يجب أن تُوجِّه القرار الشخصي. يَرتكز على مزيج من عوامل سريرية (نوع السكري، التوازن، المضاعفات)، علاجية (الأدوية المستعملة، الجرعات) وسياقية (السن، الوظيفة الكلوية، سوابق انخفاض سكر دم شديد).

الخطر الشديد جداً يخص المرضى الذين يكون الصيام بالنسبة لهم غير مُستحسن طبياً بسبب أخطار غير متناسبة. يُعنى هؤلاء: المرضى المصابون بالسكري من النوع 1، خاصة بسابقة انخفاض سكر دم شديد أو حُماض كيتوني في الأشهر الثلاثة السابقة، النساء السكريات الحوامل أو المرضعات، المرضى ذوو القصور الكلوي المتقدم (المرحلة 4 أو 5، أو تحت تصفية الدم)، المرضى الذين أصيبوا باحتشاء قلبي أو سكتة دماغية في الأشهر الثلاثة السابقة، المرضى ذوو مضاعفات سكرية شديدة (اعتلال شبكية تكاثري، اعتلال عصبي ذاتي). بالنسبة لهؤلاء المرضى، يُعرِّض الصيام لأخطار حيوية تَمنع الممارسة بشكل صريح.

الخطر المرتفع يخص مرضى السكري من النوع 2 تحت العلاج بالإنسولين، خاصة عندما يكون التوازن غير مُحَكَّم، المسنين والهشين الذين يعيشون وحدهم، الذين لديهم سوابق انخفاضات سكر متوسطة متكررة، أو يُقدِّمون أمراضاً مُصاحبة معتبرة (قصور قلبي، اعتلال كبدي مزمن، اضطرابات إدراكية في بدايتها). الصيام ممكن لكنه يستوجب متابعة طبية مُعزَّزة باستشارات متقاربة قبل وخلال رمضان، مراقبة ذاتية متعددة في اليوم لسكر الدم، وعتبات قطع الصيام مُحدَّدة بوضوح.

الخطر المتوسط يخص مرضى السكري من النوع 2 جيد التحكم تحت مضادات السكري الفموية، دون سابقة حديثة لانخفاض سكر دم، دون مضاعفة كبرى، يعيشون في بيئة اجتماعية مُلائمة. الصيام ممكن بتعديلات علاجية، خاصة على الجزيئات في خطر انخفاض سكر دم (السلفاميدات) وعلى مواعيد التناول.

الخطر الضعيف يخص مرضى السكري من النوع 2 تحت الميتفورمين كأحادي علاجي أو تحت الغليبتينات، متوازنين بشكل تام، دون مضاعفة، شباب أو في حالة جيدة. الصيام ممكن بمتابعة كلاسيكية، دون تعديل علاجي كبير.

يجب أن يُجرِي هذا التصنيف الطبيب المعالج أو طبيب الغدد في استشارة قبل رمضان، الأمثل 6 إلى 8 أسابيع قبل بداية الشهر المبارك ليكون هناك متسع لتعديل العلاجات وتكوين المريض.

03الاستشارة قبل رمضان، خطوة لا غنى عنها#

هذه الاستشارة الطبية الخاصة، التي أصبحت موعداً سنوياً للسكريين المغاربة في الشهر السابق لرمضان، أرجح إجراء أهمية لعيش رمضان بأمان. تُتيح عدة أهداف أساسية.

أولاً، تقييم موضوعي لمستوى خطر IDF-DAR للمريض بتنقيط رقمي ومناقشة قرار الصيام. قد يقود هذا التقييم في حالات معينة إلى النصح بقوة بعدم الصيام، وهو ليس فشلاً روحياً بل تطبيقاً صحيحاً للتعليم الديني الذي يُعفي المرضى من الصيام (سورة البقرة 2:184). يُمكن للمريض حينها التعويض بـالفدية (تبرع غذائي لمحتاج عن كل يوم لم يصمه) أو قضاء الأيام خارج رمضان إذا أتاح التحسن الطبي ذلك.

ثانياً، التحقق من التوازن الاستقلابي الحديث بقياس HbA1c (الهدف دون 8% للترخيص بالصيام في غالبية الحالات)، فحص كلوي (الكرياتينين، DFG، البروتين الزلالي الدقيق)، فحص شحمي، تقييم الضغط الشرياني. اختلال توازن حديث، عدوى جارية، أو ضائقة استقلابية تَفرض غالباً تأجيل الصيام أو تجنبه.

ثالثاً، تكييف العلاج المضاد للسكري مع الظروف الخاصة لرمضان، بتعديل المواعيد والجرعات وأحياناً الجزيئات لتحسين التحكم السكري خلال شهر الصيام. رابعاً، تكوين المريض على المراقبة الذاتية المُكثَّفة لسكر الدم خلال رمضان: 4 إلى 6 قياسات يومياً للمرضى ذوي الخطر المرتفع، مع تحديد واضح للعتبات التي تستوجب قطعاً فورياً للصيام. خامساً، تزويد المريض بعتاد مُلائم: مقياس سكر، شرائط بكميات كافية، إبر، أحياناً شرائط بولية للكشف عن الكيتون عند المرضى في خطر حُماض كيتوني.

هذه الاستشارة قبل رمضان مُعوَّضة عموماً جيداً من طرف AMO وتُشكّل استثماراً أساسياً لعيش رمضان هادئاً رغم السكري.

04تكييف علاجات السكري#

تكييف العلاج هو ربما الجانب الأكثر تقنياً وحساسيةً للتكفل. تتوقف التعديلات على فصيلة الدواء المستعملة وعلى البرنامج العام للمريض.

بالنسبة لمضادات السكري الفموية

الميتفورمين (Glucophage والأدوية الجنيسة)، الخط الأول لعلاج السكري من النوع 2، يمكن الإبقاء عليه بـإعادة ترتيب بسيط لمواعيد التناول: عموماً ثلثا الجرعة الإجمالية في الفطور (قطع الصيام عند غروب الشمس) وثلث في السحور (وجبة قبل الفجر). هذه الجزيئة تُقدم خطر انخفاض سكر دم ضعيفاً جداً وهي عموماً جيدة التحمل خلال الصيام، شريطة الحفاظ على ترطيب جيد لتفادي الحُماض اللبني.

سلفاميدات خفض السكر (الغليبنكلاميد/Daonil، الغليكلازيد/Diamicron، الغليميبيريد/Amarel) تُقدم خطر انخفاض سكر دم ملموساً خلال الصيام، خاصة في نهاية اليوم قبيل الفطور. عدة استراتيجيات ممكنة: تخفيض الجرعة بـ25-50%، نقل التناول الكامل إلى الفطور، بل استبدال مؤقت خلال رمضان بجزيئة أقل خطراً (غليبتين). يجب تجنب السلفاميدات من الجيل القديم كالغليبنكلاميد واستبدالها بأجيال أحدث ذات ملف سلامة أفضل.

الغليبتينات أو مثبطات DPP-4 (السيتاغليبتين/Januvia، الفيلداغليبتين/Galvus، اللينا غليبتين/Trajenta) لها ملف ممتاز خلال رمضان: خطر انخفاض سكر دم ضعيف جداً، فعالية محفوظة، لا يلزم تعديل الجرعة. هي الجزيئات الأبسط في الإدارة.

الغليفلوزينات أو مثبطات SGLT2 (الداباغليفلوزين/Forxiga، الإمباغليفلوزين/Jardiance) تزيد خطر الجفاف بآلية عملها (طرح كلوي مُتزايد للغلوكوز والماء). خلال رمضان، تستوجب ترطيباً مُعزَّزاً بين الفطور والسحور، وقد تُبرّر تعليقاً عند المرضى في خطر (مسنين، ظروف مناخية حارة، نشاط بدني مكثف). يجب رصد الخطر النادر لكن الخطير لـحُماض كيتوني سَوي السكر.

الليراغلوتيد والسيماغلوتيد (ناهضات GLP-1، Victoza، Ozempic) لا تستوجب عموماً تعديل جرعة خلال رمضان، إذ تأثيرها خافض السكر مرتبط بمستوى السكر.

بالنسبة للعلاج بالإنسولين

تكييف الإنسولين أكثر دقة ويستوجب عموماً خبرة طبيب الغدد. المبادئ العامة هي التالية. الإنسولين القاعدي البطيء (Lantus، Levemir، Toujeo، Tresiba) يجب تخفيضه بـ15 إلى 25% للتلاؤم مع انخفاض المُدخلات السعرية خلال الصيام، الأمثل تقديمه ليلاً عند النوم بعد الفطور. الإنسولينات السريعة قبل الوجبات (Novorapid، Humalog، Apidra) تُحقن قبيل الفطور، بجرعة مُلائمة لتركيبة الوجبة، وفي السحور إذا كانت وجبة معتبرة. الإنسولينات المختلطة (مزائج سريع ومتوسط) غالباً ما تكون غير مُلائمة لرمضان ويقترح الطبيب عموماً انتقالاً مؤقتاً إلى نظام basal-bolus أكثر مرونة وأماناً. الإنسولين NPH أو المتوسط ممنوع عموماً خلال رمضان بسبب ذروة عمله المُؤجَّلة التي قد تطرأ في منتصف بعد الظهر، فترة في خطر انخفاض سكر دم مرتفع جداً.

05تغذية مُكيَّفة خلال رمضان#

يجب أن تُوفِّق التغذية خلال رمضان عند السكري بين القيود الاستقلابية والتقاليد الثقافية المغربية، وإلا فإن الالتزام بالنصائح سيكون ضعيفاً. المفتاح هو التكييف وليس المنع.

السحور، وجبة ما قبل الفجر

السحور هو الوجبة الأكثر أهمية للسكري خلال رمضان لأنه هو الذي يجب أن يُوفِّر الطاقة لساعات الصيام القادمة. يجب تناوله في أقصى وقت متأخر ممكن قبل الفجر (عموماً بين الساعة 4 و5 حسب الفصل) لتقريب آخر تناول غذائي من يوم الصيام. على المستوى الغذائي، فضّلوا الأطعمة ذات المؤشر السكري المنخفض التي تُحرر طاقتها تدريجياً: الشوفان بالرقائق، الخبز الكامل، الحبوب الكاملة، القطاني (العدس، الحمص)، الأرز الكامل أو البسمتي، السميد الكامل. اربطوها بـبروتينات ذات جودة (بيض، زبادي طبيعي، جبن طازج، صدر دجاج بارد، سمك) التي تُطيل الإحساس بالشبع وتُثبت سكر الدم. أضيفوا ألياف على شكل خضروات نيئة أو مطبوخة، فواكه كاملة (وليس عصير)، بذور الشيا أو الكتان. ترطّبوا بسخاء قبل بداية الصيام: 500 مل على الأقل من الماء، حليب نصف منزوع الدسم أو شاي أعشاب غير مُحلّى. تجنّبوا الحلويات المغربية التقليدية الجد سكرية للسحور (سلّو، بريوات سكرية، مسمن بالعسل) التي تُسبب ذروة سكرية كبيرة تتبعها انخفاض سكر دم ارتدادي.

الفطور، قطع الصيام عند غروب الشمس

الفطور المغربي التقليدي غني بالسكريات السريعة (التمر، العصير، حساء الحريرة أحياناً سكرية، الحلويات)، مما يطرح تحدياً خاصاً للسكري. القاعدة هي تكييف الحصص بدل إلغاء الأطعمة. ابدؤوا بـتمرتين إلى ثلاث كحد أقصى (بدل 5 إلى 7 تقليدياً) مع كأس كبير من الماء لقطع الصيام دون التسبب في ذروة سكرية كبيرة. التمر يُقدم سكراً سريعاً ضرورياً لارتفاع سكري مُتحكَّم به، لكن بكمية محدودة. أتبعوا بصحن حريرة معتدل في الكمية (الحريرة المغربية التقليدية، الغنية بالقطاني، هي في الواقع طبق جيد بمؤشر سكري معتدل عندما لا تكون شديدة الحلاوة). اشربوا الماء بوفرة بدل المشروبات الغازية، العصائر الصناعية أو المشروبات السكرية التي تُرفع سكر الدم بسرعة. تجنبوا إفراط الحلويات (الشباكية المغموسة في العسل، المسمن بالعسل، الحلويات المغربية) المُركَّزة في سكريات بسيطة، قطعة صغيرة للمتعة تكفي وليس صحناً.

وجبة المساء وبين الفطور والسحور

بعد الفطور، تناولوا وجبة متوازنة كاملة تتضمن حصة من البروتينات (دجاج، سمك، لحم قليل الدسم)، خضروات بوفرة (مطبوخة أو في سلطة)، حصة معتدلة من النشويات (أرز، معكرونة، خبز كامل)، فاكهة للحلوى. ضيقوا على الدهون المُضافة والمقالي. بين الفطور والسحور، ترطّبوا بانتظام لبلوغ مجموع 1.5 إلى 2 لتر من الماء في الليل. نشاط بدني خفيف كمشي 30 إلى 45 دقيقة بعد ساعة إلى ساعتين من الفطور مفيد للتحكم السكري. تجنّبوا في المقابل الرياضات المكثفة قبيل الفطور أو في وسط نهار الصيام، التي تُعرِّض لأخطار انخفاض سكر دم أو جفاف.

06إشارات الطوارئ التي تستوجب القطع الفوري للصيام#

معرفة عتبات قطع الصيام بدقة أساسية للسلامة. القرآن نفسه يُجيز ويُلزم القطع في حال خطر على الصحة، إنه التزام طبي وديني، وليس تجاوزاً.

اقطعوا الصيام فوراً في الحالات التالية. سكر دم شعري دون 0.70 غ/ل (3.9 mmol/l): إنها عتبة انخفاض السكر التي يجب علاجها دون تأخير بإعادة تحلية سريعة (3 سكرات، كأس عصير، تمرة)، تُتبع بوجبة خفيفة بطيئة (خبز، بسكويت). الانتظار يُعرِّض لانخفاض سكر دم شديد قد يُؤدي إلى دوار، فقدان وعي، بل تشنجات. سكر دم يفوق 3.00 غ/ل (16.6 mmol/l): عتبة ارتفاع سكر دم شديد تُبرّر قطع الصيام، ترطيباً، جرعة إنسولين سريع حسب البرنامج المُحدَّد من طبيبكم، ومراقبة طبية إذا لم ينخفض السكر. وجود أجسام كيتونية مكتشفة بشريط بولي: علامة ضائقة استقلابية قد تتطور نحو حُماض كيتوني، طارئ طبي مطلق.

على المستوى السريري، بعض الأعراض يجب أن تُفضي بكم إلى القطع الفوري حتى دون قياس سكر دم متاح: تعرّق بارد غزير، ارتعاش، دوار مهم، خفقان، تشوش، اضطرابات بصرية، ضعف كبير، إحساس بـ"دوران الرأس"، عطش كبير غير معتاد، فم جاف جداً، بول غامق (علامات جفاف). لا تنتظروا، لا تأخذوا خطراً غير مفيد: اقطعوا الصيام، عالجوا المشكل، اتصلوا بطبيبكم أو الطوارئ على 141 إذا استمرت الأعراض.

قطع الصيام في حالة طارئ طبي لا يُبطل رمضانكم: يُسجَّل في الحكمة الدينية التي تضع الحفاظ على الحياة فوق أي ممارسة. اليوم المقطوع يمكن قضاؤه لاحقاً عندما تسمح حالتكم، أو تعويضه بـالفدية (تبرع لمحتاج). تُؤكّد عدة فتاوى من المجلس العلمي الأعلى للمغرب هذا التفسير، استناداً إلى الفقه الإسلامي الكلاسيكي.