Hypothyroïdie et Hashimoto : symptômes, lévothyroxine et traitement au Maroc

01Rôle de la thyroïde#

La thyroïde est une glande endocrine située dans le cou, en avant de la trachée, en forme de papillon avec deux lobes reliés par un isthme. Elle pèse 15 à 20 g chez l'adulte, est richement vascularisée, et suit les mouvements de déglutition.

Elle produit la T4 (thyroxine) et la T3 (triiodothyronine), sous la régulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien : l'hypothalamus sécrète la TRH, qui stimule l'hypophyse à produire la TSH, laquelle stimule à son tour la thyroïde pour produire la T4 et la T3, dans un mécanisme de rétrocontrôle négatif. L'iode est essentiel à cette synthèse hormonale.

Les hormones thyroïdiennes régulent la production d'énergie, la température corporelle, le rythme cardiaque, la fonction cognitive, la digestion et le transit, la peau, les cheveux et les ongles, ainsi que le développement (croissance, neurodéveloppement), les menstruations et la fertilité.

Les principaux dysfonctionnements thyroïdiens sont un excès d'hormones (maladie de Basedow, nodules toxiques), un déficit d'hormones (Hashimoto, après radiothérapie ou chirurgie), une augmentation de volume sans dysfonction (goitre simple), ou des zones isolées (nodules), bénignes ou malignes, pouvant correspondre à un cancer thyroïdien.

Au Maroc, une carence en iode légère à modérée existait historiquement ; elle a été corrigée par la supplémentation du sel en iode depuis 1993, notamment dans les zones autrefois déficientes. Les dysthyroïdies sont en augmentation, du fait du vieillissement de la population et de l'amélioration du dépistage.

02Maladie de Hashimoto#

Maladie auto-immune la plus fréquente chez l'humain.

Des auto-anticorps (anti-TPO, anti-Tg) attaquent la thyroïde, provoquant une inflammation chronique lymphocytaire et une destruction progressive des cellules thyroïdiennes. La thyroïde devient finalement atrophique, entraînant une hypothyroïdie progressive.

Les facteurs favorisants incluent un terrain génétique HLA particulier, des agrégations familiales, l'iode (aussi bien en excès qu'en carence), des infections virales, le stress ou le post-partum. La maladie de Hashimoto est fréquemment associée à d'autres maladies auto-immunes : diabète de type 1, maladie de Biermer, vitiligo, lupus, polyarthrite rhumatoïde ou maladie cœliaque.

Elle touche 5 à 10 % des femmes, avec un ratio de 8 à 9 femmes pour 1 homme, surtout entre 30 et 60 ans, et sa fréquence augmente avec l'âge. Au Maroc, on estime que 1 à 2 millions de femmes seraient concernées.

La maladie peut précéder l'hypothyroïdie de plusieurs années, étant fréquemment associée à une hypothyroïdie subclinique qui évolue vers une hypothyroïdie franche dans 5 à 10 % des cas par an. Elle peut parfois débuter par une phase d'hyperthyroïdie transitoire, appelée « hashitoxicose », avant d'évoluer vers l'hypothyroïdie.

Sur le plan clinique, on observe soit un goitre modéré, ferme, parfois de consistance « caoutchouteuse », soit au contraire une thyroïde atrophique de taille normale, avec des symptômes d'hypothyroïdie qui s'installent progressivement. Le traitement vise la conséquence, l'hypothyroïdie, par la lévothyroxine.

03Symptômes de l'hypothyroïdie#

Les symptômes généraux comprennent une fatigue chronique et une asthénie, une frilosité et une intolérance au froid, une prise de poids modeste de 2 à 5 kg, une bradycardie (cœur lent) et une hypothermie légère.

Sur le plan cutané, on observe une peau sèche, froide et jaunâtre (carotinodermie), des cheveux secs et cassants avec une alopécie diffuse, des sourcils clairsemés à leur extrémité (signe de Hertoghe), des ongles cassants, et un œdème cutané (myxœdème) touchant le visage, les mains, les jambes et la langue, qui s'épaissit.

Sur le plan neuropsychique, on note un ralentissement psychomoteur, des troubles de la mémoire et de la concentration, une somnolence diurne, des paresthésies évoquant un syndrome du canal carpien, ainsi qu'une dépression ou de l'anxiété.

Sur le plan cardiovasculaire, on retrouve une bradycardie, parfois une hypertension diastolique, une dyslipidémie avec un cholestérol élevé, et plus rarement un épanchement péricardique. Sur le plan digestif, une constipation chronique et des ballonnements s'ajoutent à la prise de poids. Sur le plan ORL, la voix devient rauque et grave, avec une dyspnée et des ronflements majorés. Sur le plan musculaire, on observe des myalgies, des crampes, une fatigue musculaire avec une élévation des CPK, et parfois des arthralgies. Sur le plan gynécologique, les règles deviennent irrégulières ou abondantes (ménorragies), avec un risque d'infertilité, parfois une galactorrhée rare, et une ménopause précoce.

Une anémie modérée, parfois macrocytaire, est fréquemment associée. Dans les formes sévères et non traitées, un œdème généralisé, une bradycardie sévère, une hypothermie et une somnolence peuvent évoluer vers un coma myxœdémateux, mortel en l'absence de traitement. Dans l'hypothyroïdie subclinique, la TSH est élevée mais la T4 reste normale, avec des symptômes souvent absents ou discrets ; elle concerne 5 à 10 % des adultes, avec une évolution variable d'un patient à l'autre.

04Diagnostic et bilan#

La TSH est l'examen de première intention, avec des valeurs normales comprises entre 0,4 et 4,5 mUI/L ; une TSH élevée doit être confirmée par un second dosage, une seule valeur au-dessus de la normale ne suffisant pas au diagnostic. La T4 libre a des valeurs normales de 9 à 23 pmol/L, variables selon les laboratoires : elle est basse dans l'hypothyroïdie franche, mais reste normale dans l'hypothyroïdie subclinique. La T3 libre n'est pas un dosage systématique ; elle est intéressante en cas de suspicion de résistance aux hormones thyroïdiennes ou d'hyperthyroïdie.

Les anticorps anti-TPO (anti-peroxydase) sont très sensibles pour le diagnostic de Hashimoto, positifs dans 90 à 95 % des cas ; les anticorps anti-Tg (anti-thyroglobuline) sont positifs dans 50 à 70 % des cas. Un titre supérieur à 35-100 UI/mL, variable selon les laboratoires, est considéré comme positif, et leur présence confirme l'origine auto-immune.

L'échographie thyroïdienne n'est pas systématique ; elle est réalisée en cas de goitre palpable, de nodule suspect ou d'asymétrie. Elle montre des variations de volume et un aspect typique hétérogène, hypo-échogène et micro-nodulaire, la thyroïde pouvant parfois apparaître atrophique.

En cas de nodule suspect, un score TIRADS (équivalent du BIRADS pour la thyroïde) permet d'écarter un cancer. Le bilan complémentaire comprend une glycémie et une HbA1c à la recherche d'un diabète associé, une NFS à la recherche d'une anémie, un bilan lipidique, un dosage de la vitamine B12 en cas de maladie de Biermer associée, et la recherche d'autres anticorps auto-immuns en cas de suspicion.

Les causes primaires les plus fréquentes sont la maladie de Hashimoto, les suites de thyroïdectomie, de traitement par iode 131 ou de radiothérapie cervicale, certains médicaments (amiodarone, lithium, interféron, immunothérapies anti-PD1), une carence sévère en iode (rare au Maroc actuellement) ou, à l'inverse, un excès d'iode (rare), la thyroïdite du post-partum, la thyroïdite subaiguë de De Quervain, ou une dyshormonogenèse congénitale dépistée à la naissance.

Les causes centrales, plus rares (5 % des cas), impliquent l'hypophyse ou l'hypothalamus : adénome hypophysaire, suites de chirurgie ou d'irradiation, syndrome de Sheehan (post-partum). Dans ces cas, la TSH est paradoxalement basse ou normale, alors que la T4 est basse.

Quand dépister ?

Le dépistage est indiqué devant des symptômes évocateurs, dans le cadre du dépistage néonatal (encore émergent au Maroc), en début de grossesse, en cas d'infertilité, de dépression ou de démence, d'hypercholestérolémie inexpliquée, d'antécédents familiaux de maladies auto-immunes, dans les 3 à 12 mois suivant un accouchement, ou après une thyroïdectomie.

05Lévothyroxine : équilibrage#

La lévothyroxine est le traitement de référence depuis plus de 60 ans, disponible sous plusieurs marques : Lévothyrox et Euthyrox (Merck), Tirosint (forme gel, mieux absorbée), ou encore Levoxine et T4-Lévo en génériques. Elle substitue l'hormone thyroïdienne déficiente et se convertit en T3 active dans les tissus.

Elle se prend une fois par jour, le matin, à jeun, 30 minutes avant le petit-déjeuner, ou au coucher, plus de 3 heures après le dernier repas, avec de l'eau plate uniquement (jamais de café, de jus ou de lait). Son absorption est réduite par les aliments, le café, le calcium, le fer et certaines fibres : elle atteint 60 à 70 % à jeun, contre seulement 30 à 50 % en présence d'aliments.

La dose habituelle est de 1,6 µg/kg/jour, soit environ 100 à 150 µg, en commençant à 25-50 µg et en augmentant par paliers de 25 µg toutes les 4 à 6 semaines. Chez le sujet âgé ou fragile, on démarre plutôt à 25-50 µg. Dans certaines situations comme le suivi de cancer thyroïdien, des doses freinatrices plus élevées (1,6-2 µg/kg) visent une TSH inférieure à 0,1.

La TSH est dosée 6 à 8 semaines après l'initiation ou tout changement de dose. La cible est de 0,4 à 2,5 mUI/L chez le sujet jeune, contre 1 à 4 mUI/L chez le sujet âgé. Pendant la grossesse, la cible varie selon le trimestre (voir section dédiée), avec des ajustements par paliers de 12,5-25 µg. Une fois l'équilibre atteint, le suivi se fait tous les 6 à 12 mois, et il ne faut jamais modifier la dose sans un nouveau dosage de TSH.

L'amélioration clinique apparaît en 2 à 4 semaines, parfois 6 à 8 semaines, avec une disparition complète des symptômes en 3 à 6 mois. À doses excessives, le traitement peut provoquer une hyperthyroïdie iatrogène, avec palpitations, tachycardie, nervosité, insomnie, tremblements, perte de poids, diarrhée, sueurs, perte de densité osseuse en cas de surdosage prolongé, et un risque de fibrillation auriculaire, surtout chez le sujet âgé. La persistance des symptômes malgré le traitement doit faire rechercher une cause à l'évolution ou une complication.

Certaines substances diminuent l'absorption de la lévothyroxine et doivent être espacées d'au moins 4 heures : le calcium, le fer, le magnésium, les antiacides (oméprazole, IPP), la cholestyramine, le colestipol, le sucralfate, les sels d'aluminium, le café (à espacer d'au moins 1 heure), et le soja en grande quantité.

À l'inverse, certaines substances augmentent le métabolisme de la lévothyroxine et nécessitent d'augmenter la dose : la rifampicine, la carbamazépine, la phénytoïne, les œstrogènes (contraceptifs oraux, THS), l'amiodarone ou les antirétroviraux. La TSH est contrôlée une fois par an si le patient est stable, et plus fréquemment en cas de changement de poids significatif, de grossesse ou d'introduction d'un médicament interférent.

L'ajout de T3 au traitement n'est pas recommandé en routine ; il peut être discuté dans des cas particuliers (résistance au traitement, persistance des symptômes malgré une TSH normale), mais reste peu disponible au Maroc. Les extraits thyroïdiens naturels ne sont pas recommandés par les sociétés savantes : bien qu'ils contiennent T3 et T4, leur ratio n'est pas physiologique, et ils ne sont pas utilisés en pratique au Maroc.

Le Lévothyrox et l'Euthyrox coûtent 30 à 100 MAD par mois, contre 20 à 50 MAD pour les génériques, avec un remboursement possible au titre de l'ALD si la pathologie est chronique.

L'hypothyroïdie chronique est reconnue comme affection de longue durée (ALD), avec une prise en charge à 100 % des consultations, de la biologie et des médicaments.

06Hypothyroïdie et grossesse#

Une hypothyroïdie non traitée pendant la grossesse expose à des risques pour la mère et l'enfant : le risque de fausse couche est multiplié par 2, avec un risque accru d'HTA gravidique, de pré-éclampsie, d'hémorragie du post-partum et d'anémie. Chez l'enfant, on observe un risque accru de prématurité et de petit poids de naissance, de détresse respiratoire, une baisse possible du QI de 2 à 7 points, des retards de développement, et rarement des anomalies congénitales. Les hormones thyroïdiennes maternelles sont essentielles au développement neurologique du fœtus au premier trimestre, avant que la thyroïde fœtale ne devienne fonctionnelle.

Le dépistage est systématique chez les femmes à risque : antécédents thyroïdiens personnels, antécédents auto-immuns, goitre, antécédents familiaux, obésité, diabète, âge supérieur à 30 ans ou infertilité. Il est également recommandé, à titre systématique, de doser la TSH et les anti-TPO chez toutes les femmes en début de grossesse.

Dès la confirmation de la grossesse, les besoins en lévothyroxine augmentent : il faut augmenter la dose de 25 à 30 %, avec un ajustement régulier basé sur un dosage de la TSH toutes les 4 à 6 semaines. En pratique, cela correspond à prendre 9 comprimés par semaine au lieu de 7 (soit une augmentation de 30 %). Le traitement est indiqué si la TSH dépasse 4-5 mUI/L avec des anti-TPO positifs ; il se discute si la TSH est entre 2,5 et 4 mUI/L avec des anti-TPO positifs ; et il est systématique si la TSH dépasse 10 mUI/L, même sans anti-TPO positifs. La supplémentation en iode, à la dose de 150 à 250 µg/jour pendant la grossesse (via les multivitamines prénatales), ne remplace en aucun cas le traitement par lévothyroxine.

Après l'accouchement, la dose de lévothyroxine doit être réduite de 25 à 30 % pour revenir au dosage pré-grossesse. La thyroïdite du post-partum touche 5 à 10 % des femmes, de façon transitoire (phase d'hyperthyroïdie suivie d'une phase d'hypothyroïdie), mais évolue vers une hypothyroïdie permanente dans 20 % des cas. L'allaitement reste compatible avec le traitement, le passage de l'hormone dans le lait étant minime ; la prise du traitement se poursuit normalement.

07Cas particuliers#

Hypothyroïdie subclinique (TSH élevée, T4 normale) : un traitement est indiqué si la TSH dépasse 10 mUI/L, ou si elle est comprise entre 4 et 10 mUI/L en présence de symptômes, d'anti-TPO positifs, d'une hyperlipidémie, ou chez une femme jeune avec un désir de grossesse. En revanche, une TSH entre 4 et 10 mUI/L chez un sujet âgé asymptomatique relève plutôt d'une simple surveillance, les sociétés savantes divergeant sur ce point et la décision devant être individualisée.

Chez le patient cardiaque (cardiopathie, fibrillation auriculaire), des doses plus faibles sont utilisées, avec un objectif de TSH plus élevé, entre 1 et 4 mUI/L. L'introduction du traitement doit être très progressive, avec une surveillance ECG et de la fréquence cardiaque, car il existe un risque d'angor ou d'infarctus à l'instauration : des doses très progressives et un accompagnement cardiologique sont nécessaires.

En cas d'hypothyroïdie centrale (insuffisance hypophysaire), la TSH n'est pas fiable, restant paradoxalement basse : l'équilibrage se fait sur la T4 libre, avec une cible dans la moitié supérieure de la normale, associé à un bilan hypophysaire complet et un traitement de la cause si possible. Chez le patient traité pour un cancer thyroïdien par thyroïdectomie totale et iode 131, des doses freinatrices sont utilisées, avec une cible de TSH inférieure à 0,1 dans les formes à haut risque, entre 0,1 et 0,5 dans les formes à risque modéré, et entre 0,5 et 2 en cas de rémission complète.

La thyroïdite du post-partum survient entre 3 et 12 mois après l'accouchement, en trois phases : une phase d'hyperthyroïdie transitoire (1 à 3 mois), suivie d'une phase d'hypothyroïdie transitoire (3 à 12 mois), puis une récupération, bien que 20 % des femmes restent hypothyroïdiennes de façon définitive. Le traitement repose sur des bêta-bloquants pendant la phase d'hyperthyroïdie, et sur la lévothyroxine pendant la phase d'hypothyroïdie, avec un contrôle de la TSH à 1, 3, 6 et 12 mois après l'accouchement.

Le coma myxœdémateux est une urgence vitale, correspondant à une hypothyroïdie sévère décompensée associant hypothermie, hypotension, bradycardie et coma : le traitement se fait par voie intraveineuse (T4, parfois associée à T3), hydrocortisone et soins de soutien, mais la mortalité reste de 20 à 50 % même traitée.

Le goitre simple, correspondant à une augmentation de volume de la thyroïde sans dysfonction associée (TSH normale), relève d'une simple surveillance, parfois d'un traitement par lévothyroxine, ou d'une chirurgie en cas d'effet compressif ou de suspicion de cancer.

Les nodules thyroïdiens sont retrouvés à l'échographie chez 50 % des adultes ; leur bilan associe un dosage de la TSH, une échographie avec classification TIRADS, et une cytoponction en cas de nodule suspect, la conduite à tenir dépendant ensuite de la nature du nodule.

08Suivi au Maroc#

Les endocrinologues exercent à Rabat (Avicenne, Spécialités), Casablanca (Ibn Rochd, 20 Août), Fès, Marrakech, Oujda et dans les grandes villes du royaume. Les médecins généralistes peuvent assurer le suivi d'une hypothyroïdie stable. L'annuaire Sahha.ma référence les spécialistes.

Une consultation d'endocrinologie coûte entre 400 et 800 MAD dans le privé, contre 100 MAD au CHU ; une consultation de médecine générale coûte 100 à 300 MAD. Le dosage de la TSH coûte 50 à 150 MAD, tout comme la T4 libre ou la T3 libre. Les anticorps anti-TPO et anti-Tg coûtent 100 à 300 MAD chacun. L'échographie thyroïdienne coûte 400 à 800 MAD, et la lévothyroxine 30 à 100 MAD par mois, avec un remboursement possible des consultations, de la biologie et des médicaments au titre de l'ALD.

L'hypothyroïdie chronique est reconnue comme affection de longue durée, avec une prise en charge à 100 %.

1. 1Devant des symptômes évocateurs ou un contexte à risque, réaliser un dépistage par dosage de la TSH.
2. 2Confirmer le diagnostic avec un dosage de la T4 libre et des anti-TPO.
3. 3Consulter un endocrinologue ou un généraliste pour le diagnostic et la mise en route du traitement.
4. 4Débuter la lévothyroxine, avec un premier ajustement à 6-8 semaines.
5. 5Poursuivre avec un contrôle annuel de la TSH une fois l'équilibre atteint.
6. 6Ne pas hésiter à ajuster la dose en cas de changement clinique.
7. 7Assurer une surveillance des maladies auto-immunes associées.

Le traitement se prend à raison d'un comprimé par jour, à vie ou pour une très longue durée, et ne doit jamais être arrêté sans avis médical ; des rappels sur smartphone peuvent aider à ne pas l'oublier. Il se prend à jeun le matin, avec de l'eau plate, 30 minutes avant le petit-déjeuner, ou au coucher, plus de 3 heures après le repas, sans jamais l'avaler avec du café, du jus ou du lait. Les substances qui interagissent avec son absorption (calcium, fer, IPP) doivent être espacées d'au moins 4 heures, et il faut prévenir son médecin de tout nouveau traitement.

Une alimentation équilibrée de type méditerranéen est recommandée ; l'apport en iode via le sel iodé est généralement suffisant. Les aliments goitrigènes (chou, brocoli, etc.) ne posent pas de problème, sauf en excès et à l'état cru. En cas de maladie cœliaque associée, un régime sans gluten est utile pour la fonction thyroïdienne et le taux d'anti-TPO, une carence associée étant fréquente.

Une activité physique régulière, une bonne gestion du stress, un sommeil suffisant et l'arrêt du tabac complètent la prise en charge.

En cas de persistance des symptômes malgré une TSH normale, il faut vérifier l'observance du traitement, la bonne prise à jeun, l'absence d'interactions, et envisager d'autres causes : autres maladies auto-immunes, dépression. Un ajout de T3 au traitement peut être discuté dans certains cas, rares.

Le suivi comprend un contrôle annuel de la TSH une fois le patient stable, plus rapproché en cas de changement de poids significatif, de nouveau médicament ou de grossesse, ainsi qu'un bilan annuel comprenant NFS, lipides et glycémie. Un dosage des anti-TPO est proposé aux apparentés au premier degré en cas de symptômes ou de facteurs de risque, et les enfants nés d'une mère atteinte de Hashimoto doivent être surveillés. La Société Marocaine d'Endocrinologie (SMEDIAN), des groupes WhatsApp ou Facebook comme « Hypothyroïdie Maroc » ou « Hashimoto Maroc », ainsi que des forums francophones internationaux, sont des ressources utiles. Du côté de la recherche, des immunothérapies ciblées contre l'auto-immunité, de nouvelles formes galéniques (gel, sublingual), la thérapie par cellules souches, le diagnostic précoce et le lien entre microbiote intestinal et auto-immunité thyroïdienne font l'objet d'études en cours.

En résumé, l'hypothyroïdie est une pathologie fréquente et facile à traiter, dont la maladie de Hashimoto constitue la première cause auto-immune. La TSH reste l'examen clé du diagnostic et du suivi. Le traitement repose sur un comprimé de lévothyroxine par jour, à jeun, à vie, avec une cible de TSH individualisée selon le profil du patient. Une adaptation rapide et une surveillance étroite sont nécessaires, et l'observance du traitement reste la pierre angulaire de sa réussite.