الكوليسترول LDL وHDL والدهون الثلاثية: فهم تحليل الدهون لديك

01فَهم مُختلف أَجزاء الكوليسترول#

الكوليسترول جُزَيء دُهنيّ لا غِنى عنه لاشتغال الجسم. كثيراً ما يُشيطَن في اللُّغة العامّة، لكنّه يَلعب في الواقع عدّة أدوار أساسية: يُساهِم في بِنية أَغشية الخلايا، يَسبق تَخليق الهرمونات الستيرويدية (الكورتيزول، الألدوستيرون، الإستروجين، البروجسترون، التستوستيرون)، يَدخل في تَركيب فيتامين D، ويُشَكِّل هَيكل الأحماض الصَفراوية الضَرورية لِهَضْم الدُّهون. الجُزء الأكبر من الكوليسترول الدائر يُنتجه في الواقع الكَبد (حوالي 80%)، ولا تَأتي سِوى حوالي 20% من الغِذاء. المُشكل لا يَأتي إذاً من الكوليسترول في حدّ ذاته، بل من فائض في بعض الأَجزاء، الذي يُصبح عامل خَطَر قَلبي وعائي رئيسياً.

بما أنّ الكوليسترول لا يَذوب في الماء، فهو يَدور في الدم مُرتَبِطاً ببروتينات النَقل، مُشَكِّلاً بروتينات دُهنية ذات خَصائص ووَظائف مُختلفة. هذا التَمييز جَوهريّ لِفَهم تَحليل الدُّهون لديك.

يُسَمّى LDL "الكوليسترول السَيِّء" لأنّ فائضه يَتَأكسد ويَتَرَسَّب في جُدُر الشَّرايين على شَكل لَويحات تَصَلّب. هذه اللَّويحات تُضَيِّق الشَّرايين تَدريجياً (تَضَيُّق) وقد تَتَمَزّق، مُحَرِّضةً تَكَوّن جَلطة تَسُدّ بشَكل فُجائي الدَوران: هذه آلية احتشاء عَضَلة القلب عندما يَمَسّ الشَّرايين التاجية، أو الحادث الوعائي الدِماغي عندما يَمَسّ الشَّرايين الدِماغية. كلّما كان LDL مُرتَفِعاً على المَدى الطَويل، كلّما زاد الخَطَر القَلبي والوعائي — كلّ خَفض بـ1 ميلي مول/ل (0.4 غ/ل) من LDL يُقَلِّل الخَطَر القَلبي والوعائي بنسبة 22% حسب التَحليلات الفَوقيّة الدَولية.

HDL، على العَكس، يُمارِس تَأثيراً وِقائياً بالتقاط الكوليسترول الفائض من الأنسجة (بما في ذلك من لَويحات تَصَلّب الشَّرايين البادئة) لإعادته إلى الكَبد حيث يُلْغى. HDL مُرتَفِع مُرتَبِط بخَطَر قَلبي وعائي مُنخفض. مع ذلك، رَفْع HDL اصطناعياً بأدوية لم يُظْهِر فائدة قَلبية وعائية في التَجارب الحَديثة — ما يَهمّ هو HDL "الفعّال" الناتج عن نَمَط حياة جَيِّد.

الدُّهون الثلاثية هي الشَكل الأساسي لِتَخزين الدُّهون في الجسم. ارتفاعها المُعتَدِل مُرتَبِط بمُتلازمة استقلابية (سُمنة بَطنية، سكّري، ارتفاع ضَغط الدم)، بَينما ارتفاعها الشَديد (فَوْق 5 غ/ل) يُعَرِّض لخَطَر التهاب البَنكرياس الحادّ بفَرْط الكيلوميكرونات.

02الأرقام بالمغرب وتَحدِّي الصِحّة العامّة#

حسب مُعطَيات الجمعية المغربية لأمراض القَلب (SMC) 2020 ومديرية الوَبائيّات التابعة لِوزارة الصحّة، اضطرابات الدُّهنيات (الشُذوذات في دُهنيّات الدم) تُمَثِّل مُشكلاً حقيقياً للصِحّة العامّة بالمغرب.

حوالي 30% من المغاربة الكِبار يَعرضون LDL يَفوق 1.60 غ/ل، أي قُرابة 8 ملايين شَخص في حالة فَرْط كوليسترول. هذه الانتشاريّة تَزداد مع السنّ وتَصل إلى أكثر من 50% بَعد 60 سنة. حوالي 22% من الكِبار يَعرضون فَرْط دُهون ثلاثية (دُهون ثلاثية تَفوق 1.50 غ/ل)، غالباً مَصحوب بزيادة الوَزن، السكّري والاستهلاك المُفرط للسُكَّريات السَريعة والكحول. HDL مُنخفض حاضر عند حوالي 25% من الرَجال و15% من النِساء، أكثر تَكَرُّراً عند المُدَخّنين، الخَامِلين والمَرضى السكّريين.

الواقع المُقلق هو أنّ غالبية هؤلاء المَرضى يَجهلون وَضعَهم: أقلّ من 50% من فُرَط الكوليسترول مُشَخَّصون بالمغرب، ومن بين المَرضى المُشَخَّصين في خَطَر مُرتَفِع، أقلّ من 30% يَبلغون أهدافهم العِلاجية. والحال أنّ العَواقب جِسامٌ: أمراض القَلب والأوعية هي السبب الأوّل للوَفَيات بالمغرب، بحوالي 17,000 وَفاة سَنَوياً بسبب احتشاء عَضَلة القَلب وبنفس العَدَد بسبب الحَوادث الوعائية الدِماغية، جُزء مُهمّ منها يُنسَب مُباشَرةً إلى كوليسترول مُرتَفِع غير مُعالَج. تَحسين الكَشف والتكفّل باضطرابات الدُّهنيات هو إذاً أحد أكبر تَحدّيات الطبّ القَلبي والوعائي المغربي.

03كيف تَقرَأ تَحليل الدُّهنيات لديك#

تَحليل الدُّهنيات فحص بيولوجي بَسيط، قَليل التَكلفة (60 إلى 150 درهم بالمغرب، مُعَوَّض بـ70-80% من قِبَل AMO) ومُتاح على نِطاق واسع في كلّ المُختبرات. يَلزم وَصْفه لكلّ بالغ كلّ 5 سنوات بَعد سنّ 40 (35 سنة في حالة سَوابق عائلية أو عوامل خَطَر)، وبشَكل أكثر تَكَرُّراً للمَرضى الذين هم تحت العِلاج بالفِعل.

السَحب يَتمّ كلاسيكياً على الريق منذ 12 ساعة على الأقلّ، وهو ضَروري لتَفسير الدُّهون الثلاثية بشَكل صَحيح (التي تَرتفع مُؤقتاً بَعد الوَجبات). التَوصيات الحَديثة (ESC 2019) تَقبل مع ذلك جُرعة بدون صيام للكوليسترول الكُلّي، LDL وHDL إذا كانت الدُّهون الثلاثية طَبيعية. لِلتَحديد الأوّل أو في حالة شُذوذ، تَبقى الجُرعة على الريق مُفَضَّلة.

القِيَم المرجعية للساكنة العامّة، بدون مُراعاة الخَطَر القَلبي والوعائي الفَردي، هي التالية.

لكن هذه القِيَم المرجعية العامّة لا تَكفي — هَدَف LDL يجب تَكييفه مع الخَطَر القَلبي الوعائي الفَردي للمريض، كما سَنَرى. LDL في 1.40 غ/ل قد يكون مَقبولاً تَماماً عند بالغ شابّ بدون عامل خَطَر، لكنّه غير كافٍ بشَكل واضح عند مَريض سَبَق له احتشاء.

04الأهداف حسب خَطَركم القَلبي والوعائي#

تَوصيات HAS الفرنسية والجمعية الأوروبية لأمراض القَلب (ESC) 2021، المُعتَمَدة بالمغرب من قِبَل SMC، تُصَنِّف الخَطَر القَلبي والوعائي الإجمالي في أربعة مُستَويات وتُحَدِّد أهداف LDL مُتَمايزة حسب هذا المُستوى من الخَطَر.

الخَطَر الضَعيف يَخصّ البالغين أقلّ من 40 سنة بدون عامل خَطَر خاصّ (غير مُدَخّنين، ضَغط دم طَبيعي، غير سكّريّين، بدون سَوابق عائلية مُبكِّرة، BMI طَبيعي). لِهؤلاء المَرضى، هَدَف LDL أقلّ من 1.90 غ/ل.

الخَطَر المُعتَدِل يَخصّ البالغين بعامل أو عامِلَين من عَوامل الخَطَر المُعتَدِلة. هَدَف LDL أقلّ من 1.30 غ/ل.

الخَطَر المُرتَفِع يَخصّ مَرضى السكّري نَوع 2 بدون مُضاعَفات، المَرضى مع ارتفاع شَديد لِضَغط الدم، أصحاب القُصور الكُلَوي المُزمن المُتَوَسِّط، المَرضى في خَطَر مَحسوب مُرتَفِع حسب نُتُوءَي SCORE2 أو فرامينغهام. هَدَف LDL أقلّ من 1.00 غ/ل.

الخَطَر المُرتَفِع جِدّاً يَخصّ المَرضى الذين سَبَق لهم حادث قَلبي وعائي (احتشاء، AVC، متلازمة تاجية، اعتلال شَرياني)، مَرضى السكّري مع مُضاعَفات أو عدّة عَوامل خَطَر، المَرضى مع قُصور كُلَوي مُزمن شَديد، المَرضى مع فَرْط كوليسترول عائلي مُتَماثل الزَيغوت. هَدَف LDL أقلّ من 0.70 غ/ل، بل أقلّ من 0.55 غ/ل لِلمَرضى الذين سَبَق لهم حادث حَديث (تَوصيات ESC 2019 المُحَيَّنة).

هذه الطَبَقة الفَردية حاسمة. مَريض سَبَق له احتشاء بـLDL في 1.10 غ/ل "مُطمئنّ" بالقيمة المُطلَقة هو في الواقع فَوْق هَدَفه بشَكل ملحوظ ويَستلزم تَعزيزاً عِلاجياً. على العَكس، مَريض بدون عامل خَطَر بـLDL في 1.55 غ/ل يمكن مُراقَبته بدون عِلاج دَوائي. حساب الخَطَر القَلبي والوعائي الإجمالي يجب إذاً أن يَسبِق منهجياً كلّ قَرار عِلاجي.

05أسباب اضطراب الدُّهنيات#

عدّة عَوامل تُساهم في ارتفاع الكوليسترول والدُّهون الثلاثية. التَعَرّف عليها يُتيح في آن واحد اقتراح تكفّل مُلائم وتَحفيز تَغييرات نَمَط الحياة.

الأسباب القابلة للتَعديل هي الأكثر تَكَرُّراً وتُمَثِّل غالبية اضطرابات الدُّهنيات في الساكنة العامّة. الغِذاء الغَنيّ بالدُّهون المُشَبَّعة من أَصل حَيَواني (الزُّبدة، القَشدة، الأجبان الدَّسِمة، اللحوم الحَمراء الدَّسِمة، اللحوم المُعالَجة) هو السبب الأوّل لارتفاع LDL — هذه الدُّهون تَزيد التَخليق الكَبدي للكوليسترول وتُقَلِّل تَعبير مُستقبلات LDL. الدُّهون المُتَحَوِّلة المَوْجودة في بعض المَخبوزات الصِّناعية، البِسكويت، الأطباق المَقلية التِّجارية، أكثر ضَرَراً. الخُمول يُقَلِّل HDL ويَزيد الدُّهون الثلاثية. زيادة الوَزن والسُّمنة، خصوصاً البَطنية، مُرتَبِطة بقُوّة بكامل ثُلاثي الدُّهنيات السَلبي. التَدخين يَخفض HDL ويُشَجِّع تَأكسد LDL (الذي يُصبح أكثر تَصَلّباً). الاستهلاك المُفرط للكحول يَزيد الدُّهون الثلاثية بشَكل ملحوظ وقد يُسَبِّب فَرْط دُهون ثلاثية كَبيراً. السُكَّريات السَريعة بفائض (مَشروبات غازية، عَصائر، مَخبوزات، حَلَويات) تَزيد الدُّهون الثلاثية بِتَخليق الدُّهون الكَبدي.

الأسباب غير القابلة للتَعديل مُهمّة لِلتَعَرّف عليها. الوراثة تَلعب دَوراً رَئيسياً: فَرْط كوليسترول عائلي، يُنقل بنَمَط جسديّ سائد، يُصيب حوالي شَخص واحد من كلّ 200 في الساكنة العامّة (الشَكل غير المُتَماثل الزَيغوت). يَتَمَيّز بـLDL مُرتَفِع جداً منذ الطُّفولة (عموماً يَفوق 1.90 غ/ل)، خَطَر قَلبي وعائي مُضاعَف بـ20 بدون عِلاج، وإمكانية حَوادث تاجية منذ سنّ الثلاثين. الكَشْف المُتَسَلسل (كَشْف الأقارب من الدَرَجة الأولى منذ التَعَرّف على حالة) حاسم. الشَكل المُتَماثل الزَيغوت (1/250,000)، نادر وأَخطر بكَثير، يُعطي LDL يَفوق 5 غ/ل واحتشاءات منذ الطُّفولة. السنّ (فَوْق 40 سنة عند الرَجل و50 سنة عند المرأة)، الجِنس الذَكَري قَبل سنّ اليَأس، وما بَعد سنّ اليَأس عند المرأة (فِقدان الحماية الإستروجينية) عَوامل غير قابلة للتَعديل. عدّة أمراض قد تُسَبِّب اضطرابات دُهنيات ثانوية: قُصور الغُدّة الدَّرَقية (دائماً جُرعة TSH أمام فَرْط كوليسترول)، سكّري نَوْع 2، متلازمة كُلَوية، رُكود صَفراوي مُزمن، بعض العِلاجات (الكورتيكوستيرويدات، مَوانع الحَمل الإستروجينية، مُضادّات الفيروسات القَهقَرية، بعض مُضادّات الذُّهان).

06العِلاج: نَمَط الحياة أوّلاً، أدوية إذا لَزِمَ#

التكفّل باضطرابات الدُّهنيات يَرتكز على رَكيزَتَين مُتكامِلَتَين. المَرحلة الأولى تَتَكَوَّن منهجياً من التَدابير الصِحّية الغذائية، التي يَلزم تَطبيقها لمدّة 3 إلى 6 أشهر على الأقلّ قَبل التَفكير في عِلاج دَوائي في الأشكال المُعتَدِلة. هذه التَدابير تَبقى لا غِنى عنها حتّى عند إقامة دَواء.

فُقدان الوَزن عند المَرضى أصحاب زيادة الوَزن أو السُّمنة قد يَخفض LDL بـ5 إلى 15% والدُّهون الثلاثية بـ20 إلى 50%. مُمارسة مُنتَظمة لِلنَشاط البَدَني (150 دَقيقة على الأقلّ في الأسبوع بكَثافة مُعتَدِلة) تَزيد HDL بـ5 إلى 10% وتَخفض الدُّهون الثلاثية. تَوَقّف التَدخين يَستعيد تَدريجياً HDL ويُقَلِّل الخَطَر القَلبي الوعائي الإجمالي. اعتدال الكحول (أقلّ من 2 كأس يَومياً) يَخفض الدُّهون الثلاثية عند المُستهلكين المُنتَظمين. النِظام الغذائي، المُفَصَّل لاحقاً، أساسي.

عندما لا تَكفي التَدابير الصِحّية الغذائية بَعد 3 إلى 6 أشهر، أو عندما يكون الخَطَر القَلبي الوعائي مُرتَفِعاً جداً منذ البِداية (مُبَرِّراً عِلاجاً فَوْرياً)، يُقام عِلاج دَوائي. عدّة فِئات عِلاجية مُتاحة.

الستاتينات هي حَجَر الأساس للعِلاج، بفائدة قَلبية وعائية مُؤَكَّدة بشَكل واسع من قِبَل عَشرات الدِراسات المُراقَبة على مَئات الآلاف من المَرضى. تُثَبِّط إنزيم HMG-CoA رِيدوكتاز الذي يُخَلِّق الكوليسترول على المُستوى الكَبدي، ممّا يَزيد تَعبير مُستقبلات LDL ويُشَجِّع التقاطه. الجُزَيئات المُتاحة بالمغرب عديدة: أتورفاستاتين (Tahor، أَدوية مِثلية لـLipitor)، روسوفاستاتين (Crestor، أَدوية مِثلية)، سيمفاستاتين، برافاستاتين، فلوفاستاتين. الستاتينات تُتيح خَفض LDL بـ30 إلى 55% حسب الجُزَيئات والجُرعات، مع خَفض مُؤَكَّد للوَفَيات القَلبية الوعائية والوَفَيات الإجمالية. التَكلفة الشَهرية بالمغرب تَتَراوَح بين 50 و250 درهم حسب الجُزَيئات، مع اختيار واسع من الأَدوية المِثلية بأَسعار في المُتَناوَل. التَعويض من قِبَل AMO هو 70-80% بناءً على وَصْفة.

الإيزيتيميب (Ezetrol) يُثَبِّط امتصاص الكوليسترول المعويّ ويُتيح خَفضاً إضافياً لـLDL بـ15-20% بمُكَمَّل ستاتين. مُؤَشَّر عندما لا يَتَحَقَّق الهَدَف بالستاتين وَحده، أو في حالة عَدم تَحَمُّل الستاتينات. التَكلفة الشَهرية: 200 إلى 400 درهم.

الفيبرات (فينوفايبرات، جيمفيبروزيل) مُؤَشَّرة بشَكل أساسي في فُرَط الدُّهون الثلاثية الشَديدة أو اضطرابات الدُّهنيات المُختَلَطة. تَخفض الدُّهون الثلاثية بـ30-50% وتَزيد HDL بشَكل مُتَواضِع. تَأثير مَحدود على LDL.

مُثَبِّطات PCSK9 (إيفولوكوماب/Repatha، أليروكوماب/Praluent) تُمَثِّل الفِئة العِلاجية الأَحدث والأَقوى. تُعطى عَن طريق الحُقن تحت الجِلد مرّة كلّ أسبوعَين، تُتيح خَفضاً لـLDL بـ50-60% إضافياً بمُكَمَّل الستاتينات. تَكلفتها المُرتَفِعة (حوالي 6,000 درهم في الشَهر) تَحُدّ بَعد من الوُلوج إليها، وتُحجَز لـفُرَط الكوليسترول العائلية الشَديدة أو المَرضى في خَطَر مُرتَفِع جداً الذين لا يَستطيعون بُلوغ أهدافهم بالعِلاجات الأخرى.

مُثَبِّطات ATP-citrate lyase (حَمض البيمبيدويك) ومُثَبِّطات ARNi لـPCSK9 (إنكليزيران) جَديدة في طَور الوُصول إلى السُّوق.

الأَعراض الجانبية للستاتينات في صَميم العَديد من الانشغالات غالباً ما تكون مُبالَغاً فيها بالنسبة لِلواقع العِلمي. آلام العَضَلات تَرِد عند 5 إلى 10% من المَرضى، عموماً مُعتَدِلة ومُحتَمَلة؛ في حالة آلام مُعِيقة، لا تَتَوَقَّف أبداً بدون رَأي طِبّي بل ناقِشوا مع طَبيبكم تَغيير الجُزَيء، خَفض الجُرعة، أو جُرعة فيتامين D وإنزيم Q10. انْحلال العَضَلات الرَّبدي النادر (تَدمير عَضَلي خَطير) يَحدث في أقلّ من 0.1% من الحالات، عموماً مع تَفاعُلات دَوائية. ارتفاع نَواقل الأمين الكَبدية يُلاحَظ عند 1-3% من المَرضى، عموماً حَميد وقابل لِلعَكس، يُبَرِّر جُرعة عند 3 أشهر ثمّ سَنَوياً. زيادة طَفيفة في خَطَر السكّري نَوْع 2 (+10-15% خَطَر نِسبيّ) أُثبِتت عند المَرضى في خَطَر، لكنّ هذا الخَطَر يَتمّ تَعويضه بشَكل واسع بالفائدة القَلبية الوعائية للستاتينات. عدّة أساطير مُتَداوَلة على الأنترنت (الستاتينات مَسؤولة عن السرطان، اضطرابات إدراكية، التَصَلّب الجانبي الضامِر) دَحَضتها التَحليلات الفَوقيّة لِكوكرين على مَئات الآلاف من المَرضى — يَتَعَلّق الأَمر بمَعلومات خاطئة يجب التَعَرّف عليها لِكي لا نَرفض عِلاجاً قد يكون حَيَوياً.

07النِظام الغذائي ضدّ الكوليسترول#

الغِذاء على الأرجح أَقوى رافعة للعَمَل عند غالبية المَرضى. النِظام المُتَوَسِّطي، المُؤَكَّد بِدِراسات لا تُحصى (PREDIMED بشَكل خاصّ)، يُعتَبَر اليوم المرجع في الوقاية القَلبية الوعائية ومُلائم بشَكل خاصّ لِلثَقافة الطَبخية المغربية.

يَنبغي تَفضيله في غِذائكم اليَومي. زيت الزَيتون البِكر المُمتاز، المَصدر الأساسي لِلدُّهون، بمُعَدَّل 2 إلى 4 ملاعق طَعام في اليَوم لِلطَبخ والتَتبيل — أَحماضه الدُّهنية الأَحادية غير المُشَبَّعة وعَديدات الفينول لديه وِقائية. الأسماك الدَّسِمة (سَردين، مَكاريل، أنشوفة، سلمون، تُونة) مَرَّتَين في الأسبوع على الأقلّ — غَنيّة بأوميغا-3 المُضادّة للالتهاب والمُخَفِّضة لِلدُّهون الثلاثية. الفواكه الجافّة والزُيوت (لَوز، جَوْز، بُندق، فُستق غير مَملوح) بمُعَدَّل قَبضة صَغيرة (30 غ) في اليَوم — غَنيّة بدُهون جَيِّدة، أَلياف، مغنيسيوم. البُقول (عَدَس، حُمُّص، فول، فاصُولياء) مَرَّتَين أو ثلاث مَرّات في الأسبوع على الأقلّ — مَصدر مُمتاز لِلبروتينات النباتية والأَلياف القابلة للذَوَبان التي تُقَلِّل امتصاص الكوليسترول المعويّ. الفواكه والخُضَر المُلَوَّنة بمُعَدَّل 5 حِصص في اليَوم. الشَّوفان (رِقاقات، نُخالة شَوفان) في الفَطور — غَنيّ بِبيتا-جلوكان التي تُقَلِّل LDL. الحُبوب الكاملة (خُبز كامل، أرزّ كامل، سَميد كامل) بدلاً من المُكَرَّرة.

يَنبغي تَحديده أو تَجَنّبه. اللحوم الحَمراء (بَقَر، حَمَل، خَروف) أَقَلّ من 500 غرام في الأسبوع حسب OMS، بتَفضيل القِطَع قَليلة الدُّهن. اللحوم المُعالَجة واللحوم المُحَوَّلة بأَدنى حدّ (استهلاك في المُناسَبات فقط). المَخبوزات الصِّناعية الغَنيّة بالدُّهون المُتَحَوِّلة والسُكَّريات المُضافة. الأجبان الدَّسِمة بكَمّيّات كَبيرة يَوميّاً — تَفضيل الأجبان الطازجة، الزَّبادي الطَبيعية. الزُّبدة، القَشدة الطازجة، الشَّحم في الطَبخ — تَفضيل زيت الزَيتون أو الزُيوت النباتية السائلة. المَقليات والأطباق التِّجارية المَقلية. المَشروبات السُكَّرية (مَشروبات غازية، عَصائر صِناعية، شَرابات) التي تَزيد الدُّهون الثلاثية. الكحول بفائض، يَلزم تَحديده بأقلّ من 2 كأس يَوميّاً مع أيام بدون كحول.

نِظام DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) والنِظام المُتَوَسِّطي يَتَشاركان عدّة مَبادئ مُشتَرَكة ويمكن دَمجهما. الاستشارة عند مُختصّ تَغذية مُؤَهَّل لتَخصيص هذه المُقاربة حسب أَذواقكم وثَقافتكم الطَبخية المغربية تَجلب فائدة كَبيرة. بالمغرب، عدّة مُختصّي تَغذية يَقترحون الآن هذه المُقاربات المُكَيَّفة مع المَطبخ التَقليدي، ممّا يَجعل النَصائح أكثر قابلية للتَطبيق في الحياة اليَومية.