Valvulopathies cardiaques : sténose aortique, TAVI et chirurgie au Maroc

01Les 4 valves cardiaques#

Le cœur possède 4 valves qui assurent un flux sanguin unidirectionnel : les valves atrio-ventriculaires, entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche (valve mitrale) et entre l'oreillette droite et le ventricule droit (valve tricuspide), ainsi que les valves entre les ventricules et les grosses artères, entre le ventricule gauche et l'aorte (valve aortique) et entre le ventricule droit et l'artère pulmonaire (valve pulmonaire). Une valvulopathie est une anomalie du fonctionnement d'une valve, qui peut prendre deux formes principales. La sténose correspond à une ouverture insuffisante de la valve, qui freine le passage du sang : le ventricule en amont doit alors fournir un effort supplémentaire pour pousser le sang à travers l'orifice rétréci. L'insuffisance, aussi appelée « régurgitation » ou « fuite », correspond à une valve qui ne se ferme pas hermétiquement : le sang reflue à contre-courant et le ventricule doit pomper un volume de sang plus important pour compenser.

Ces deux mécanismes, sténose et insuffisance, peuvent d'ailleurs coexister sur la même valve — on parle alors de « maladie valvulaire ». Les valves du côté gauche du cœur, à haute pression (mitrale et aortique), sont les plus fréquemment atteintes et représentent 95 % des valvulopathies cliniquement significatives. Les valves du côté droit, à basse pression (tricuspide et pulmonaire), sont atteintes plus rarement, sauf en cas d'endocardite chez les usagers de drogues intraveineuses ou de malformation congénitale.

Au Maroc, les valvulopathies restent fréquentes pour plusieurs raisons qui se combinent. Le vieillissement de la population entraîne une augmentation des sténoses aortiques calcifiées dégénératives. L'héritage du rhumatisme articulaire aigu (RAA), historiquement très répandu, explique la persistance de valvulopathies mitrales rhumatismales — une forme particulière au contexte marocain, en diminution grâce à la prévention du RAA mais encore loin d'avoir disparu. S'y ajoutent les endocardites infectieuses et les malformations congénitales.

Les valvulopathies évoluent généralement lentement, sur des années voire des décennies. Elles restent longtemps asymptomatiques avant de devenir symptomatiques, avec un retentissement cardiaque qui se traduit par une insuffisance cardiaque ou des troubles du rythme. Tant qu'elles restent modérées, un suivi régulier suffit, sans traitement actif ; lorsqu'elles deviennent sévères, une indication chirurgicale (remplacement ou réparation de la valve) doit être discutée, car le risque vital — insuffisance cardiaque, mort subite — devient réel. Les techniques modernes, chirurgie réparatrice, TAVI, MitraClip, ont profondément transformé la prise en charge de ces pathologies.

02Sténose aortique : la plus fréquente#

La sténose aortique (RA — rétrécissement aortique) est la valvulopathie la plus fréquente chez l'adulte. Elle est la plus fréquente chez l'adulte de plus de 65 ans, où la forme dégénérative représente 90 % des cas : une calcification progressive de la valve survient avec l'âge, par un mécanisme proche de l'athérosclérose, favorisé par les mêmes facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, dyslipidémie, HTA, diabète).

D'autres causes existent. La bicuspidie aortique congénitale, qui touche 1 à 2 % de la population, correspond à une valve formée de 2 cuspides au lieu de 3 ; elle se calcifie plus précocement et entraîne une sténose dès 40-60 ans, souvent associée à des dilatations de l'aorte. Les séquelles du rhumatisme articulaire aigu restent une cause plus fréquente au Maroc qu'en Europe, avec souvent une atteinte mitrale associée. Plus rarement, la sténose peut être congénitale ou survenir après une radiothérapie thoracique. L'orifice aortique normal mesure 3 à 4 cm², et la sténose progressive de cet orifice conduit à une cascade de conséquences : une augmentation du gradient de pression entre le ventricule gauche et l'aorte, une hypertrophie ventriculaire gauche qui constitue une réaction adaptative mais s'accompagne d'une fibrose myocardique, et parfois une diminution du débit cardiaque. Cette hypertrophie a aussi des conséquences sur la circulation coronaire, car elle augmente la consommation d'oxygène du muscle cardiaque.

On distingue trois degrés de sévérité selon la surface de l'orifice aortique et le gradient de pression mesurés à l'échographie : la sténose est légère pour une surface supérieure à 1,5 cm² avec un gradient moyen inférieur à 25 mmHg, modérée pour une surface de 1,0 à 1,5 cm² avec un gradient de 25 à 40 mmHg, et sévère pour une surface inférieure à 1,0 cm² avec un gradient supérieur à 40 mmHg et une vélocité supérieure à 4 m/s. Une fois sévère, la sténose aortique se manifeste classiquement par une triade de symptômes que l'on retient par le moyen mnémotechnique « Tous Disent : Syncope » : l'angor, une douleur thoracique à l'effort due au déséquilibre entre les besoins accrus en oxygène du myocarde hypertrophié et l'apport coronarien disponible ; la dyspnée d'effort, progressive ; et la syncope d'effort, provoquée par une chute de la pression artérielle à l'effort, le cœur étant incapable d'augmenter son débit en raison de la sténose.

L'évolution devient dramatique une fois ces symptômes apparus : la survie médiane sans chirurgie n'est plus que de 2 à 3 ans, avec un risque de mort subite, souvent à l'effort. À l'inverse, la sténose aortique asymptomatique, même sévère, conserve un pronostic relativement bon tant qu'elle reste surveillée.

À l'auscultation, elle se traduit par un souffle systolique éjectionnel rude, irradiant vers les vaisseaux du cou, associé à une diminution voire une abolition du deuxième bruit aortique (B2) et à un pouls « petit et tardif » (parvus et tardus) ; dans les formes sévères, un frémissement palpatoire (« thrill ») peut être perçu.

L'échographie cardiaque constitue l'examen de référence : elle mesure la surface de l'orifice, le gradient de pression et la fonction du ventricule gauche. L'ECG et la radiographie thoracique complètent le bilan, et une coronarographie est réalisée avant toute chirurgie chez les patients de plus de 50 ans, à la recherche d'une atteinte coronarienne associée.

L'indication au remplacement valvulaire est formelle en cas de sténose sévère symptomatique — angor, dyspnée ou syncope. Pour une sténose sévère mais asymptomatique, l'indication est discutée au cas par cas, et retenue notamment en présence d'une dysfonction du ventricule gauche (FEVG < 50 %), d'un test d'effort anormal (chute tensionnelle ou symptômes induits à l'effort), d'une sténose très serrée (vélocité > 5 m/s) avec élévation du BNP, ou chez un patient à faible risque chirurgical. En cas de bicuspidie associée à une dilatation de l'aorte ascendante supérieure à 50-55 mm, le remplacement valvulaire est réalisé conjointement à un geste sur l'aorte ascendante.

03Insuffisance mitrale#

L'insuffisance mitrale (IM) est la deuxième valvulopathie par sa fréquence. La valve mitrale ne se ferme pas hermétiquement et le sang reflue du ventricule gauche vers l'oreillette gauche pendant la systole. On distingue l'IM primaire, liée à une atteinte de la valve elle-même, et l'IM secondaire, dite « fonctionnelle ».

Le prolapsus valvulaire mitral, appelé aussi « maladie de Barlow » et lié à une dégénérescence fibro-élastique de la valve, en est la cause la plus fréquente chez l'adulte. Viennent ensuite les séquelles du RAA, encore présentes au Maroc, ainsi que les causes plus rares : perforation valvulaire, rupture de cordage — parfois aiguë, après un infarctus ou un traumatisme — ou origine congénitale.

L'IM secondaire, elle, ne provient pas d'une atteinte de la valve mais d'une modification de la géométrie du ventricule gauche : une dyskinésie de la paroi ou une dilatation du ventricule gauche étirent l'anneau mitral, typiquement dans le cadre d'une cardiopathie ischémique chronique. Elle se développe progressivement sur des années et se manifeste par une dyspnée d'effort progressive, parfois une fatigue, des palpitations — la fibrillation auriculaire est fréquente — et, à un stade évolué, des œdèmes témoignant d'une insuffisance cardiaque droite. L'IM aiguë, à l'inverse, survient brutalement lors d'une rupture de cordage ou d'une endocardite : elle provoque un œdème pulmonaire aigu et un choc cardiogénique, c'est une urgence vitale. À l'auscultation, l'IM se traduit par un souffle systolique apical irradiant vers l'aisselle gauche. Son retentissement à l'échographie va d'une atteinte modérée à une dilatation de l'oreillette gauche et une dysfonction du ventricule gauche dans les formes chroniques évoluées.

L'IM aiguë sévère constitue une urgence chirurgicale. L'IM primaire chronique sévère symptomatique relève d'une indication chirurgicale formelle, tout comme l'IM primaire asymptomatique dès lors qu'apparaissent une dysfonction du ventricule gauche (FEVG < 60 %), une dilatation ventriculaire gauche (diamètre télésystolique > 40 mm), une fibrillation auriculaire récente ou une hypertension pulmonaire.

La réparation chirurgicale est préférée au remplacement chaque fois que possible, car elle préserve la fonction ventriculaire gauche et évite la pose d'une prothèse et l'anticoagulation à vie. Une technique percutanée dite « edge-to-edge » permet de traiter l'IM chez les patients à haut risque chirurgical ; elle est disponible dans certains centres marocains.

04Cardiopathie rhumatismale au Maroc#

La cardiopathie rhumatismale (CR) est une séquelle du rhumatisme articulaire aigu (RAA), une complication d'une infection à streptocoque A non traitée qui provoque des lésions inflammatoires des valves cardiaques.

Le RAA était fréquent au Maroc dans les années 1960-1990. Sa prévalence a depuis diminué grâce à l'amélioration des conditions sanitaires, à un meilleur accès aux antibiotiques comme la pénicilline, et aux mesures de vaccination et de prévention.

Des patients adultes porteurs de séquelles valvulaires existent donc encore, et de nouveaux cas de RAA peuvent continuer à survenir, particulièrement dans les zones défavorisées. Au Maroc, la cardiopathie rhumatismale représente encore 15 à 25 % des valvulopathies opérées, contre moins de 5 % en Europe. Elle se caractérise typiquement par une sténose progressive de la valve mitrale, souvent associée à une insuffisance mitrale post-rhumatismale (on parle alors de maladie mitrale, RM + IM), à une atteinte aortique fréquemment associée, et à une atteinte tricuspide dans les formes évoluées. Elle se manifeste par une dyspnée d'effort progressive, une fatigue, une fibrillation auriculaire très fréquente (environ 50 % des cas), des embolies systémiques, des hémoptysies et des signes d'insuffisance cardiaque.

À l'auscultation, on retrouve un roulement diastolique apical caractéristique et un claquement d'ouverture. En l'absence de traitement, un rétrécissement mitral serré se dégrade progressivement vers l'insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, les embolies, avec une mortalité significative.

Le traitement médical reste symptomatique, avec une anticoagulation systématique par AVK en cas de fibrillation auriculaire — les anticoagulants oraux directs (AOD) ne sont pas indiqués pour les valvulopathies mitrales rhumatismales. La valvuloplastie mitrale percutanée, technique non chirurgicale, est indiquée dans certains rétrécissements mitraux et réalisée dans les centres de cardiologie interventionnelle au Maroc. Dans les autres cas, une commissurotomie chirurgicale ou un remplacement valvulaire est nécessaire.

La prévention du RAA repose sur une antibioprophylaxie par pénicilline chez tous les patients ayant des antécédents de RAA : benzathine pénicilline G (Extencilline) en injection intramusculaire toutes les 3 à 4 semaines, ou en alternative orale, phénoxyméthylpénicilline (Oracilline) quotidienne. La durée du traitement, de 5 à 10 ans voire à vie, dépend du nombre d'épisodes antérieurs et de la présence d'une cardiopathie associée.

Le diagnostic et le traitement précoces des angines streptococciques chez l'enfant constituent la prévention primaire du RAA. Au Maroc, un programme national vise la prévention du RAA et la prise en charge des cardiopathies rhumatismales.

05Échographie cardiaque : examen clé#

L'échographie cardiaque est l'examen de référence pour le diagnostic et le suivi des valvulopathies. C'est un examen de première intention, non invasif, reproductible et largement disponible.

Elle permet d'identifier les valves anormales — sténose ou insuffisance — et d'en préciser l'étiologie, de mesurer les surfaces valvulaires, les gradients de pression et les fractions régurgitées, d'évaluer la taille et la fonction des cavités cardiaques ainsi que la fonction systolique du ventricule gauche (FEVG), d'examiner les autres valves, et de rechercher un épanchement péricardique, une hypertension pulmonaire ou un thrombus.

Au Maroc, l'échographie transthoracique (ETT) est disponible dans tous les services de cardiologie publics et privés, pour un coût de 700 à 1500 MAD selon les centres. Lorsqu'une vision plus précise est nécessaire, l'échographie transœsophagienne (ETO) introduit la sonde dans l'œsophage, plus proche du cœur, ce qui offre une meilleure résolution ; c'est un examen ambulatoire de 15 à 30 minutes, réalisé sous sédation légère, chez un patient à jeun.

Ses indications incluent la recherche de végétations en cas de suspicion d'endocardite infectieuse, le bilan pré-opératoire d'une valvulopathie, l'évaluation des valves prothétiques, la recherche d'un thrombus auriculaire avant une cardioversion, et l'évaluation des shunts intracardiaques.

Plusieurs examens complémentaires viennent enrichir le bilan selon le contexte. L'échographie d'effort ou sous dobutamine est utile pour les valvulopathies asymptomatiques lorsqu'un doute persiste sur leur retentissement à l'effort. L'ECG recherche une hypertrophie ventriculaire gauche, des troubles du rythme comme la fibrillation auriculaire, ou des signes d'ischémie. La radiographie thoracique renseigne sur la silhouette cardiaque, d'éventuels signes d'insuffisance cardiaque et des calcifications valvulaires. Le Holter ECG recherche une fibrillation auriculaire paroxystique. La coronarographie est réalisée avant toute chirurgie chez les patients de plus de 40-50 ans, à la recherche d'une atteinte coronarienne associée ; elle est disponible dans les centres de cardiologie interventionnelle au Maroc. Enfin, le scanner cardiaque est réservé aux cas difficiles, à l'évaluation d'une dilatation aortique ou d'une cardiopathie ischémique associée.

Le scanner cardiaque est également indispensable au bilan pré-TAVI, pour des mesures précises de l'anneau aortique et des accès artériels, ainsi que pour l'évaluation des coronaires. Le bilan biologique comprend une NFS, la fonction rénale et hépatique, le BNP ou NT-proBNP, et des marqueurs inflammatoires en cas de suspicion d'endocardite ou de cause inflammatoire.

06Quand opérer ?#

L'indication chirurgicale est posée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), réunissant cardiologue, chirurgien cardiaque, parfois cardiologue interventionnel et anesthésiste. Pour la sténose aortique sévère, l'indication est formelle si elle est symptomatique, et discutée selon la FEVG, le test d'effort et la vélocité si elle reste asymptomatique ; une sténose modérée relève d'un simple suivi. Pour l'insuffisance valvulaire, une forme aiguë sévère — endocardite, dissection — constitue une urgence chirurgicale ; une forme chronique sévère symptomatique est une indication formelle, tout comme une forme chronique asymptomatique avec dysfonction ou dilatation du ventricule gauche. Une atteinte modérée à sévère symptomatique est également opérée, de même qu'une atteinte modérée à sévère asymptomatique en présence d'hypertension pulmonaire ou de fibrillation auriculaire. Enfin, l'IM primaire sévère symptomatique relève d'une indication formelle, tout comme l'IM primaire asymptomatique avec dysfonction ventriculaire gauche, dilatation ou fibrillation auriculaire récente, alors que l'indication reste discutée au cas par cas pour l'IM secondaire.

Le risque opératoire est évalué à l'aide de calculateurs validés comme l'EuroSCORE II, qui tiennent compte de l'âge, des comorbidités (rénale, pulmonaire, cardiaque) et de la fragilité chez le sujet âgé. Ce niveau de risque détermine le choix entre chirurgie conventionnelle (sternotomie, circulation extracorporelle), TAVI pour la valve aortique, ou chirurgie mini-invasive. Selon l'urgence, l'intervention est programmée dans les semaines suivant la décision, ou un simple suivi est maintenu si la situation ne l'impose pas encore. Au Maroc, les délais varient selon les centres et la pathologie, les patients symptomatiques ou en contexte instable étant pris en charge en priorité.

07TAVI : valve aortique percutanée#

Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ou TAVR (Replacement) est une technique révolutionnaire de pose d'une valve aortique par cathéter, sans ouverture du thorax.

Le TAVI a été développé dans les années 2000 et connaît un essor important depuis 2010. Ses indications se sont élargies progressivement : initialement réservé aux patients à très haut risque chirurgical, il a ensuite été étendu aux patients à risque intermédiaire, et concerne aujourd'hui aussi les patients à faible risque dans certaines situations.

La voie d'abord est généralement fémorale, le cathéter étant introduit dans l'artère fémorale au pli de l'aine ; plus rarement, la voie axillaire ou transapicale est utilisée.

La procédure se déroule en plusieurs étapes :

1. 1Un cathétérisme percutané est réalisé sous anesthésie locale ou générale légère.
2. 2Une prothèse valvulaire, montée sur un ballon expansible ou auto-expansible, est mise en place.
3. 3Elle est positionnée avec précision dans l'anneau aortique sous contrôle fluoroscopique.
4. 4La nouvelle valve s'expanse alors et écrase la valve native calcifiée.
5. 5La nouvelle valve fonctionne immédiatement.

La procédure dure 1 à 2 heures. L'hospitalisation est de 3 à 7 jours, contre 7 à 15 jours après une chirurgie ouverte, et la récupération est rapide, avec une reprise des activités en quelques semaines. Les indications actuelles, selon les recommandations ESC 2021 et ACC/AHA 2020, sont les suivantes : les patients de plus de 75 ans avec une sténose aortique sévère symptomatique, les patients à risque chirurgical élevé ou intermédiaire, et, selon le contexte (anatomie favorable, espérance de vie), les patients de 65 à 75 ans ainsi que les patients dont l'anatomie est défavorable à une chirurgie ouverte (thorax irradié, antécédents de pontages, etc.).

Chez les patients plus jeunes, la chirurgie classique reste préférée, car la durabilité de la prothèse TAVI à très long terme est moins documentée et il importe de préserver les accès vasculaires pour de futurs gestes. Plusieurs modèles de valves TAVI sont utilisés, notamment l'Edwards Sapien et les valves Medtronic CoreValve ou Evolut, le choix se faisant selon l'anatomie du patient et l'expérience du centre.

Les avantages du TAVI sont nombreux : pas de sternotomie, pas de circulation extracorporelle, une récupération généralement rapide, moins de complications majeures dans les études portant sur les patients à risque élevé ou intermédiaire, un excellent contrôle hémodynamique dès la fin de la procédure, et une amélioration rapide de la qualité de vie.

Les complications possibles incluent des complications vasculaires au site de ponction, un AVC dans 1 à 3 % des cas, un bloc auriculo-ventriculaire nécessitant la pose d'un pacemaker définitif dans 10 à 15 % des cas, une fuite paravalvulaire pouvant nécessiter une dilatation post-procédure, une embolisation valvulaire (rare), des infections (rares), et une insuffisance rénale liée au produit de contraste.

Au Maroc, le TAVI est disponible depuis plusieurs années au CHU Ibn Rochd de Casablanca et au CHU Ibn Sina de Rabat, ainsi qu'au CHU Mohammed VI de Marrakech et dans plusieurs cliniques privées spécialisées. La prise en charge se développe progressivement selon les indications validées ; le coût reste élevé, de 150 000 à 400 000 MAD selon le centre et le type de valve.

Le suivi après TAVI comprend des consultations cardiologiques régulières et une échographie de contrôle à 1 mois, 6 mois, 1 an, puis annuellement. Un traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine est généralement poursuivi à vie, avec une anticoagulation associée en cas de fibrillation auriculaire ; contrairement aux stents coronaires, une double antiagrégation prolongée n'est pas nécessaire.

La durée de vie de la valve TAVI est estimée à 10-15 ans, un chiffre encore en cours d'évaluation compte tenu du caractère relativement récent de la technique. La chirurgie ouverte, ou remplacement valvulaire aortique chirurgical (RVA), reste indiquée dans plusieurs situations.

Elle est privilégiée chez les patients de moins de 60-65 ans, pour qui la durabilité de la prothèse à long terme est mieux documentée, ainsi qu'en cas d'anatomie défavorable au TAVI, de pathologie aortique associée (dilatation, dissection), d'atteintes valvulaires multiples, ou lorsqu'une chirurgie cardiaque combinée est nécessaire, par exemple avec des pontages coronariens.

Deux types de prothèses chirurgicales existent. La prothèse mécanique a une durée de vie illimitée mais impose une anticoagulation à vie par warfarine, avec un INR cible de 2 à 3,5 ; elle est plutôt indiquée chez les moins de 65 ans. La prothèse biologique (porc, péricarde bovin) ne nécessite pas d'anticoagulation prolongée, mais a une durée de vie de 15 à 20 ans ; elle est préférée chez les plus de 65 ans.

La chirurgie réparatrice, notamment pour la valve mitrale, préserve la valve native grâce à une réparation chirurgicale plutôt qu'un remplacement ; elle est préférée chaque fois que possible car elle préserve la fonction du ventricule gauche et évite l'anticoagulation.

Au Maroc, la chirurgie cardiaque est réalisée dans les CHU et certaines cliniques privées (Casablanca, Rabat, Marrakech).

08Suivi au Maroc#

Le cardiologue est l'interlocuteur principal pour le diagnostic et le suivi, avec une consultation autour de 400 à 800 MAD au Maroc. Le chirurgien cardiaque intervient pour la chirurgie valvulaire, et le cardiologue interventionnel pour le TAVI, le MitraClip ou la dilatation mitrale percutanée. Les centres de référence au Maroc comprennent le CHU Ibn Rochd de Casablanca, le CHU Ibn Sina de Rabat, le CHU Mohammed VI de Marrakech, le CHU Hassan II de Fès, le CHU Hassan II d'Oujda, ainsi que de nombreuses cliniques cardiologiques privées spécialisées.

Les tarifs indicatifs au Maroc sont les suivants : consultation cardiologue 400-800 MAD, ETT 700-1500 MAD, ETO 1500-3000 MAD, coronarographie 5000-12 000 MAD (prise en charge intégrale en CHU). La chirurgie valvulaire est prise en charge intégralement en CHU/RAMED, ou coûte 80 000 à 200 000 MAD en privé. Le TAVI, dont la prise en charge progresse, coûte 150 000 à 400 000 MAD en privé.

Au titre de l'AMO, les consultations et examens bénéficient d'un remboursement partiel, et la chirurgie d'un remboursement partiel à intégral pour les valvulopathies sévères. Le suivi des patients porteurs de prothèses valvulaires comprend plusieurs éléments.

Des consultations cardiologiques régulières, tous les 3 à 12 mois selon le contexte, une échographie transthoracique annuelle, un contrôle régulier de l'anticoagulation (INR pour les patients sous AVK, toutes les 4 semaines une fois l'équilibre atteint), et une éducation thérapeutique portant notamment sur l'antibioprophylaxie à réaliser lors de soins dentaires invasifs ou d'autres procédures à risque d'endocardite.

Cette antibioprophylaxie est recommandée chez les porteurs de prothèses valvulaires ou avec des antécédents d'endocardite, avant les soins dentaires invasifs (extractions, chirurgie parodontale) et avant certaines procédures ORL ou génito-urinaires en cas d'infection : amoxicilline 2 g, une heure avant l'acte, avec une alternative disponible en cas d'allergie.

La reprise de l'activité physique se fait progressivement sur 3 à 6 mois selon la récupération, accompagnée d'un régime équilibré de type méditerranéen, d'un arrêt du tabac indispensable, du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, diabète, cholestérol), et des vaccinations recommandées (grippe annuelle, COVID, pneumocoque).

Sahha.ma référence des cardiologues, chirurgiens cardiaques, cardiologues interventionnels vérifiés dans toutes les grandes villes marocaines, avec téléconsultation possible — utile pour le suivi régulier des patients valvulaires stables, l'analyse des bilans, l'éducation thérapeutique.

Les valvulopathies cardiaques sont fréquentes et bien traitables aujourd'hui. Au Maroc, la coexistence de pathologies dégénératives liées au vieillissement et de pathologies rhumatismales héritées du RAA impose une vigilance particulière. Le TAVI a transformé la prise en charge des sténoses aortiques chez les sujets âgés, et la chirurgie réparatrice mitrale donne d'excellents résultats. L'accès aux soins valvulaires au Maroc s'améliore continuellement, avec un développement progressif des techniques modernes dans les centres publics et privés.