السكتة الدماغية: التشخيص والعلاج بالمغرب

01AVC : ischémique et hémorragique#

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est une interruption brutale de la circulation sanguine cérébrale, causant une lésion cérébrale. 1. AVC ischémique (80 %) :

Occlusion d'une artère cérébrale par caillot, infarctus cérébral (mort cellulaire) et, souvent plaques sur grosses artères (carotides, intra-crâniennes), fibrillation auriculaire (FA), valvulopathies, prothèses, parfois lacunaires, micro-angiopathie et dissections artérielles (sujet jeune), troubles coagulation.

1. 1AVC hémorragique (20 %) :

Rupture d'une artère et 15 % (hématome dans cerveau), souvent 5 % (rupture anévrysme). HTA mal contrôlée (cause n°1) et anévrysme intra-crânien — malformations artério-veineuses (MAV) ; angiopathie amyloïde (sujet âgé), anticoagulants, antiagrégants.

Mêmes signes que AVC mais régression complète < 1 h (ancienne définition < 24 h) et 10-20 % feront un AVC dans les 90 jours, prise en charge urgente comme un AVC, souvent bilan complet, traitement de prévention secondaire.

12 millions/an — 6 millions/an (2e cause mortalité mondiale), 1ère cause de handicap acquis adulte ; ~ 40 000-50 000 AVC/an, 25 000-30 000 décès, vieillissement, HTA, diabète, FA. Urgence absolue ("Time is brain"), parfois traitements modernes efficaces si précoces, ainsi que 2 millions de neurones perdus, souvent prévention primaire essentielle.

Filières AVC émergentes : CHU Rabat, Casa, Fès, Marrakech, parfois disponible dans CHU et certaines cliniques privées ; centres référents émergents, ainsi que délais souvent trop longs : éducation publique cruciale.

02FAST : reconnaître l'AVC#

Acronyme FAST pour identifier rapidement un AVC : Asymétrie du visage "souriez" → un coin de la bouche tombe — œil ne se ferme pas, souvent joue affaissée. Faiblesse d'un bras "levez les deux bras devant vous" → un bras tombe ? faiblesse ?. Trouble du langage "répétez après moi : il fait beau aujourd'hui" → bafouille, souvent confusion — ne comprend pas. Noter l'heure de début 141 SAMU immédiat, temps = critère décisif (thrombolyse < 4h30, thrombectomie < 6-24h).

Vertiges, troubles équilibre, marche, parfois amaurose unilatérale, hémianopsie, diplopie, souvent céphalées brutales intenses inhabituelles (HSA) et trouble sensitif unilatéral (engourdissement), trouble conscience, confusion ; convulsions (rare), dysphagie.

AVC sylvien gauche (langage) : aphasie, hémiplégie droite, héminégligence, hémiplégie gauche, troubles spatiaux, vertiges + troubles équilibre + nausées (penser AVC, pas vertige bénin si sujet à risque), signes croisés (hémiplégie d'un côté, atteinte nerf crânien controlatéral).

60 ans, HTA, diabète, FA, ainsi que antécédents AVC ; tabac, dyslipidémie. Immédiatement si signe FAST positif, ainsi que ne pas attendre que ça passe, souvent ne pas conduire au volant — noter heure de début. Préparer liste médicaments, antécédents.

03Facteurs de risque#

Les facteurs en jeu sont facteur n°1 Les facteurs en jeu sont doublement risque AVC chaque +10 mmHg systolique ; traitement réduit risque 30-40 %, ainsi que au Maroc : 30-35 % des adultes, parfois < 130/80 mmHg. Les facteurs en jeu sont risque ×2-3, équilibre HbA1c < 7 %. LDL élevé : risque AVC ischémique, ainsi que -25 % AVC — objectif LDL : < 0,7 g/L (haut risque). Les facteurs en jeu sont risque ×2-3, bénéfice rapide. 5e cause AVC ischémique (cardio-emboliques), parfois anticoagulation AOD (apixaban, rivaroxaban..) selon CHA2DS2-VASc — dépistage important (Holter, smartwatches). Les facteurs en jeu sont dépistage par échographie Doppler chez patients à risque, endartériectomie ou stenting.

Obésité, sédentarité, alcool excessif Les facteurs en jeu sont cocaïne, amphétamines (HSA, ischémies) Apnée du sommeil Les facteurs en jeu sont risque modéré accru, surtout femmes + tabac + œstroprogestatifs

Les facteurs en jeu sont âge > 55 ans, parfois sexe masculin (avant 65 ans) — antécédents familiaux AVC précoce et maladies héréditaires (CADASIL, drépanocytose), asiatique, afro-américaine plus à risque.

Contraception œstroprogestative + tabac + migraine avec aura : associations à risque. Les facteurs en jeu sont risque AVC futur. 30-35 %, souvent non contrôlée, ainsi que 14-16 %, souvent 30 % hommes — 20-25 %, sous-diagnostiquée, dépistage populations à risque : essentiel.

04Urgence et prise en charge#

La prise en charge implique chaque minute compte. FAST positif. La prise en charge implique transport rapide vers CHU avec filière AVC, préavis vers neurologue d'astreinte, souvent transport sécurisé. La prise en charge implique déficit focal, NIHSS (score), parfois TA, glycémie, T°, souvent heure début, médicaments, antécédents. La prise en charge implique immédiat (objectif < 25 min de l'arrivée), distingue ischémique vs hémorragique, parfois exclut hémorragie, tumeur, abcès. Angio-scanner des troncs supra-aortiques + cérébral : Localise occlusion (gros vaisseau), souvent évalue sténoses ; décide thrombectomie.

Alternative au scanner, détecte ischémie précoce — âge lésion, souvent vaisseaux. Glycémie, NFS, plaquettes, ionogramme, créatinine, INR, TP. La prise en charge implique recherche FA. La prise en charge implique thrombolyse IV si < 4h30 et critères, thrombectomie mécanique si occlusion gros vaisseau et < 6h (jusqu'à 24h dans certains cas).

La prise en charge implique contrôle TA (objectif < 140/90 immédiatement) — arrêt anticoagulants/antiagrégants, souvent antagonisation AVK (PCC), AOD (idarucizumab pour dabigatran, andexanet pour anti-Xa), parfois si volume > 30 mL (surface), HSA, hématome cérébelleux.

La prise en charge implique hospitalisation dans unité dédiée — monitoring continu, souvent équipe spécialisée, ainsi que réduction mortalité 30 %. La prise en charge implique prévention thrombose veineuse, escarres, souvent alimentation (déglutition à évaluer) ; rééducation précoce.

05Thrombolyse et thrombectomie#

Dissolution du caillot par fibrinolytique. AVC ischémique confirmé scanner — délai < 4h30 (idéalement < 90 min), ainsi que > 18 ans (extension chez sujet âgé sans limite stricte) ; déficit significatif.

Hémorragie (toute), souvent chirurgie majeure récente et traumatisme majeur récent ; antécédent AVC hémorragique, anticoagulation efficace (INR > 1,7, AOD < 48 h), ainsi que HTA non contrôlée (TA > 185/110) et glycémie < 0,5 ou > 4 g/L, souvent endocardite, thrombopénie < 100 000.

Alteplase 0,9 mg/kg IV (bolus 10 % puis perfusion 1 h), monitoring rapproché (TA, neuro). Résolution complète chez 30-40 %, handicap réduit chez 50 %. 6-7 %, rare. Bénéfice maximal, ainsi que bénéfice significatif — bénéfice modéré. Alternative émergente, plus simple (bolus unique). Équivalent à alteplase. Cathétérisme artériel (fémoral ou radial) ; stent retriever ou retire le caillot, souvent réalisée en salle de neuroradiologie interventionnelle.

Carotide interne, ACM proximale (M1), tronc basilaire, standard, si critères imagerie favorables (perfusion-diffusion mismatch — études DAWN, DEFUSE-3) ; NIHSS ≥ 6, ainsi que pas de limite stricte, parfois handicap prémorbide modéré.

Standard si éligible. Thrombectomie isolée si CI thrombolyse. NNT 5 (5 patients à traiter pour 1 indépendance fonctionnelle) ; transformation thérapeutique majeure et étude HERMES (méta-analyse) : OR 2,5 pour bonne récupération. Objectif door-to-needle thrombolyse : < 60 min, objectif door-to-puncture thrombectomie : < 90 min.

Disponible dans CHU + certaines cliniques privées, ainsi que centres référents émergents (CHU Casa, Rabat, Fès), parfois filières AVC se structurent, souvent télémédecine AVC : émergent, éducation publique : nécessaire (délais souvent dépassés).

06Prévention secondaire#

La prévention repose sur prévention récidive (risque ×3). ; aspirine 75-300 mg/j, clopidogrel 75 mg/j (alternative ou si récidive sous aspirine). 21 jours après AIT/AVC mineur (étude POINT, CHANCE), puis monothérapie.

La prévention repose sur et AOD (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) : 1ère ligne FA non valvulaire, souvent AVK (warfarine) : valvulopathies, prothèses mécaniques, CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homme) ou ≥ 3 (femme) : indication formelle.

La prévention repose sur sténose > 70 % symptomatique, < 14 jours après AIT/AVC ; stenting carotidien : alternative et traitement médical optimal dans tous les cas. < 130/80 mmHg (étude SPRINT, BPLT). IEC, ARA-II, inhibiteurs calciques, diurétiques. La prévention repose sur statines haute intensité : LDL < 0,7 g/L. Atorvastatine 80 mg, rosuvastatine 20-40 mg. -25 % AVC. HbA1c < 7 %, effets cardiovasculaires (FA, insuffisance cardiaque, AVC) bénéfiques. La prévention repose sur impératif, ainsi que modéré (max 2 verres/j homme, 1 verre/j femme), souvent étude PREDIMED, parfois 150 min/sem, poids santé, gestion stress.

La prévention repose sur dépistage systématique. CPAP si SAS sévère. La prévention repose sur grippe annuelle : -10-20 % récidive AVC, pneumocoque. 1, 3, 6, 12 mois puis annuel — bilan biologique, imagerie selon, réadaptation continue, souvent soutien psychologique.

07Rééducation post-AVC#

Maximiser récupération. Mobilisation précoce (J1-2) ; prévention thrombose veineuse (HBPM) et prévention escarres, ainsi que rééducation déglutition (si dysphagie), kinésithérapie débutante, orthophonie précoce si aphasie. Services rééducation, souvent, motricité, équilibre, marche, ainsi que autonomie, gestes quotidiens, aphasie, dysphagie et troubles cognitifs, souvent dépression, anxiété, objectifs progressifs. Maintien acquis et rééducation entretien, ainsi que intégration sociale, professionnelle. 70-80 % de la récupération possible, ainsi que plateau ; possibles améliorations jusqu'à 1-2 ans et rééducation intensive et précoce = meilleure récupération.

Neurologue — médecin de rééducation (MPR), kinésithérapeute, souvent ergothérapeute, orthophoniste, ainsi que neuropsychologue, psychiatre, parfois assistante sociale, diététicien. Canne, déambulateur, fauteuil roulant, souvent orthèses (releveur de pied), ainsi que adaptation domicile : barres appui, douche siège ; exosquelettes, robotique. Bobath, Perfetti, souvent CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy), ainsi que stimulation transcrânienne (TMS, tDCS) — spasticité, réalité virtuelle, exercices miroir. Invalidité reconnaissance (CNSS Maroc) et aides financières ; adaptations domicile, ainsi que soutien aidants familiaux.

Aïn Sebaa, Oulja et Rabat, Casa, grandes villes ; Association Marocaine de l'AVC.

08Ressources au Maroc#

CHU services neurologie + Rabat (Spécialités), Casa (Ibn Rochd, 20 août), Fès, Marrakech, Oujda et filières AVC structurées dans grandes villes, ainsi que urgence absolue ; Sahha.ma annuaire spécialisé.

Urgences AVC : prise en charge AMO/RAMED ; thrombolyse : couverte — thrombectomie : 30 000-80 000 MAD (privé), couverte AMO/CNOPS et hospitalisation UNV : couverte. Rééducation : 200-400 MAD/séance, AMO partielle, souvent traitements préventifs : 100-1500 MAD/mois selon et prise en charge ALD significative.

AVC = affection longue durée. 100 % consultations + bilans + traitements + rééducation.

1, suspicion AVC (FAST+) : 141 SAMU immédiatement

2, parfois transport vers UNV

3 et scanner cérébral + traitement urgent

4, hospitalisation UNV

5, rééducation précoce

6 ; médicaments + mode de vie

7, parfois suivi neurologique régulier.

Maladie chronique, adaptation progressive ; soutien essentiel, parfois deuil des capacités perdues, espoir de récupération. Rôle clé, parfois éducation AVC — épuisement fréquent ; groupes d'aidants. Information, parfois formation aux gestes (transferts, déglutition) ; soutien psychologique et aide à domicile, séjours répit. Ergothérapeute ; médecin du travail, parfois démarches CNSS. Progressive et avis médical, examens ; adapté, possible, adaptations, envisageables. Dépression post-AVC : 30-40 %, anxiété récidive — traumatisme ; prise en charge psychiatrique si nécessaire. Élargissement délais, souvent agents en essais ; stimulation cérébrale post-AVC — essais, aide diagnostic, pronostic.

AVC = urgence absolue, "Time is brain" — signes à reconnaître, parfois 141 SAMU dès suspicion ; thrombolyse < 4h30, thrombectomie < 6-24h, prévention secondaire rigoureuse, ainsi que rééducation précoce et intensive, AMO/CNOPS prise en charge ALD.