الصرع: العلاج بالمغرب

01Épilepsie et types de crises#

L'épilepsie est une maladie chronique cérébrale caractérisée par une prédisposition durable à générer des crises épileptiques. ≥ 2 crises non provoquées espacées de plus de 24 h, OU. 1 crise + anomalies EEG ou cause structurelle/génétique → risque de récidive ≥ 60 %, OU, syndrome épileptique identifié. Décharge électrique excessive et synchrone d'un groupe de neurones et manifestations cliniques variées ; secondes à minutes. Crise unique sans facteurs de risque, alcool, médicaments, fièvre (enfant), traumatisme aigu, hypoglycémie, sevrage. 1 % de la population mondiale — 65 millions dans le monde et ~ 350 000 patients ; tous, pics enfance et > 60 ans, causes variables selon âge.

Crises focales (60 %) :

Zone localisée du cerveau — conscience préservée ou altérée ; manifestations selon zone :, ainsi que motrices (Jacksonienne), auras (déjà-vu, peur, hallucinations olfactives), automatismes, parfois sensitives et visuelles, ainsi que généralisation secondaire possible (vers crise généralisée).

Crises généralisées (40 %) :

Bilatérales d'emblée, phase tonique (raideur) puis clonique (secousses), perte conscience, morsure langue, perte urine ; enfant ++ — fixité, regard vide, brève (5-30 sec) et secousses brèves — perte tonus, chute brutale, raideur sans clonies.

Crises de localisation inconnue. Crise > 5 min OU et crises répétées sans récupération — URGENCE vitale : risque mort, séquelles cérébrales, souvent 141 SAMU. Diagnostic souvent tardif, parfois stigmatisation importante, éducation publique nécessaire.

02Causes principales#

Les causes principales sont anoxie périnatale — hypoglycémie, hypocalcémie, hémorragies cérébrales, ainsi que méningite, encéphalite, malformations cérébrales, maladies métaboliques héréditaires. Les causes principales sont convulsions fébriles (pas épilepsie au sens strict) — absences, myocloniques juvéniles ; séquelles anoxiques, parfois infections, traumatismes, génétiques.

Les causes principales sont traumatismes crâniens, ainsi que infections SNC, souvent alcool, drogues, sclérose hippocampique (épilepsie temporale), malformations cérébrales, maladies génétiques (SCN1A, etc.).

1ère cause après 65 ans, parfois tumeurs cérébrales ; traumatismes, souvent démences (Alzheimer), maladies neurodégénératives, causes métaboliques (hyponatrémie, hypoglycémie). Causes au Maroc (épidémiologie) : 25-30 % ; traumatismes crâniens : 15-20 % (accidents route) et 10-15 % (TB, neurocysticercose), 30-40 %. 5-10 %. Facteurs déclencheurs (chez patient connu) :

Les causes principales sont manque de sommeil, souvent stress ; alcool, drogues, ainsi que fièvre, hyperventilation et stimulations lumineuses (épilepsie photosensible), hormonal (crises cataméniales) ; tramadol, certains antibiotiques, antidépresseurs, non observance traitement antiépileptique.

03Diagnostic et EEG#

Le diagnostic repose sur essentielle.

Le diagnostic repose sur description précise de la crise (témoin +++) :, ainsi que prodromes, début — motrices, sensitives, conscience, durée, confusion, somnolence, morsure langue, perte urine, vidéo smartphone : très utile, parfois — convulsions fébriles enfance. Traumatismes crâniens, AVC, souvent méningite — antécédents familiaux, médicaments, alcool, drogues, sommeil, stress, fièvre.

Examen neurologique complet, souvent recherche déficit focal, signes d'HTIC, parfois examen général. Le diagnostic repose sur examen clé, enregistre activité électrique cérébrale, parfois non invasif, indolore, souvent 30-60 min, hyperventilation, stimulation lumineuse. Coût Maroc : 200-500 MAD.

Le diagnostic repose sur pointes, ondes lentes ; paroxysmes focaux ou généralisés — pointes-ondes 3 Hz : absences enfant typiques, parfois enregistrement entre crises (intercritique) : sensibilité 50 % (1 EEG).

Le diagnostic repose sur enregistrement avec caméra, en hospitalisation — EEG ambulatoire 24-72 h, parfois détecte crises et caractérise (focale ou généralisée, latéralisation) et crises mal caractérisées, candidats chirurgie, état de mal.

Le diagnostic repose sur meilleure sensibilité.

Le diagnostic repose sur systématique chez adulte (sauf épilepsie idiopathique généralisée évidente). Recherche : sclérose hippocampique (épilepsie temporale), tumeurs, malformations, séquelles, AVC et séquences spécifiques épilepsie : T1, T2, FLAIR, T2*, diffusion, gadolinium, coût : 2 500-4 500 MAD.

Le diagnostic repose sur alternative si IRM CI, mais moins sensible. NFS, ionogramme (hyponatrémie), glycémie, parfois alcool, toxique urinaire — CK (élevée post-crise tonico-clonique), PRL (prolactine) : élevée 15-20 min post-crise (différentier crise psychogène). TEP cérébral (PET-FDG) : zones d'hypométabolisme, ainsi que MEG (magnétoencéphalographie) : centres spécialisés ; épilepsies génétiques, formes pédiatriques. Le diagnostic repose sur malaise vagal, syncope cardiogénique, AIT — migraine avec aura ; pseudo-crises, fréquentes (10-20 %), narcolepsie, terreurs nocturnes, tics, dystonie.

04Premiers soins en crise#

Rester calme, noter heure de début — protéger la personne :, souvent allonger sur le côté (PLS) si possible. Éloigner objets dangereux, coussin sous la tête et desserrer vêtements (col, cravate), souvent durée, type, latéralisation, la crise passe seule habituellement (2-3 min).

NE PAS mettre quoi que ce soit dans la bouche (mythe : pas de risque d'avaler langue) — NE PAS immobiliser la personne et NE PAS donner à boire/manger, souvent NE PAS s'effrayer. Rester auprès, parfois PLS stable, 5-30 min de confusion (post-critique) ; rassurer quand consciente, signaler ce qui s'est passé.

Première crise (toute) — crise > 5 minutes (état de mal), ainsi que crises répétées sans récupération et traumatisme pendant crise, détresse respiratoire, cyanose persistante — patient enceinte et confusion prolongée > 30 min, vomissements persistants ; patient diabétique (hypoglycémie ?).

URGENCE absolue, souvent 141 SAMU — traitement : diazépam ou midazolam IV/IR ; en milieu hospitalier : lévétiracétam, fosphénytoïne, valproate IV, réanimation si réfractaire.

05Antiépileptiques#

Suppression des crises, minimum d'effets secondaires. Indication systématique, ainsi que 1ère crise + anomalies EEG/IRM ou risque récidive élevé : à discuter, parfois épilepsie confirmée. Selon type d'épilepsie + comorbidités + grossesse + interactions. Antiépileptiques de 1ère génération (classiques) : Focales, ainsi que vertiges, ataxie, hyponatrémie, cytopénies et interactions ++++. Focales, état de mal, ainsi que effets : hyperplasie gingivale, hirsutisme, ostéoporose, ataxie, souvent toxicité.

Toutes crises (généralisées++ ), CI absolue grossesse (tératogène majeur, syndrome anti-épileptique fœtal), souvent effets : prise poids, alopécie, tremblement, hépatite, thrombopénie — restriction d'usage chez femmes en âge de procréer.

Ancien — effets : sédation, dépression, troubles cognitifs ; peu utilisé maintenant. Antiépileptiques de nouvelle génération (préférés) :

Standard moderne, parfois toutes crises, bonne tolérance — peu d'interactions. Effets : irritabilité, dépression, fatigue, souvent doses : 500-3000 mg/jour, parfois autorisé grossesse ; disponible Maroc, génériques abordables.

Focales et généralisées ; bien tolérée, parfois effets : éruption cutanée (dont Stevens-Johnson rare → titration lente !), insomnie, souvent autorisée grossesse. Doses : 100-400 mg/j. Focales et généralisées, souvent effets : perte poids, lithiase rénale, troubles cognitifs, paresthésies, contre-indication grossesse 1er trimestre (fente labio-palatine). Alternative carbamazépine, parfois moins d'interactions, ainsi que focales. Focales ; bien toléré et IV disponible (urgence). Zonisamide, eslicarbazépine, pérampanel, brivaracétam, cénobamate : autres options. Monothérapie avec antiépileptique de choix

70 % de rémission — titration progressive, contrôle clinique + dosage parfois.

Bithérapie si échec ou intolérance

Combinaisons : Keppra + Lamictal souvent. 15-20 % réussissent. Épilepsie pharmacorésistante (échec 2 antiépileptiques bien conduits) :

30 % des patients. Envisager chirurgie, stimulation, régime cétogène.

Fatigue, somnolence initiale, troubles cognitifs (variables) — vertiges, ataxie ; éruptions cutanées, prise/perte de poids, interactions médicamenteuses (++++ pour anciens : carbamazépine, phénytoïne, valproate), ostéoporose (long terme).

Crises, effets ;, ainsi que NFS (carbamazépine, valproate), parfois transaminases (valproate), ionogramme (oxcarbazépine, carbamazépine), dosages sériques (carbamazépine, valproate, phénytoïne). Génériques abordables (50-200 MAD/mois), 200-1000 MAD/mois (Keppra, Lamictal, etc.), ainsi que remboursement (ALD). Arrêt du traitement : Possible après 2-5 ans sans crise, souvent EEG normal et IRM sans lésion structurelle, parfois risque de récidive : 30-40 %, diminution progressive sur 6-12 mois, ne jamais arrêter brutalement. Éviter valproate, topiramate, préférés — acide folique 5 mg/jour 3 mois avant + grossesse, ainsi que suivi rapproché (tendance à diminution efficacité), dosages sériques.

06Vie quotidienne#

Essentiel (privation = déclencheur), parfois 7-9 h/nuit, souvent éviter sommeil très tardif. Gestion : méditation, sport, sophrologie. Techniques relaxation. Éviter ou très modéré, déclencheur majeur, risque interactions. Éviter (cocaïne, amphétamines, etc.).

Encouragée, éviter sports à risque (plongée solitaire, alpinisme, vol libre, sports automobiles si crises non contrôlées) — natation accompagnée uniquement, souvent casque, parfois éviter stress thermique extrême.

, conduite de véhicules à risque (poids lourds, transport personnes), travail en hauteur, métiers dangereux, environnement stable, peu de stress, parfois aménagements possibles, ainsi que information employeur : selon contexte, pas de discrimination légale.

Interdite pendant un an après dernière crise (variable selon pays/Maroc), souvent neurologue et commission médicale du permis ; restrictions allégées si crises contrôlées. À jour et pas de contre-indication, parfois grippe annuelle utile. Possibles si épilepsie contrôlée ; médicaments dans bagage cabine — ordonnance traduite, souvent assurance voyage, déclencheurs potentiels. Fertilité préservée, interactions ! Carbamazépine, phénytoïne, oxcarbazépine, topiramate réduisent efficacité contraception orale → DIU, implant, fortes doses œstroprogestatifs.

Planification essentielle, ainsi que ajustement traitement (pas de valproate, topiramate), parfois acide folique 5 mg, neurologue + obstétricien ; risque crises augmenté (besoin parfois augmenter dose).

Soutien scolaire si troubles cognitifs et dépistage scolaire, camps spécialisés. 30-40 % des patients et stigmatisation sociale au Maroc : importante (croyances, préjugés) ; éducation entourage, groupes patients, soutien psychologique. Équilibrée, ainsi que option dans épilepsies réfractaires (enfant surtout) — éviter caféine excessive, régularité des repas. Éducation famille, collègues, école ; plan d'action écrit, souvent formation PLS, gestes urgence.

07Chirurgie et stimulations#

Pour épilepsie pharmacorésistante (30 % patients).

EEG-vidéo prolongé : identification zone épileptogène, IRM dédiée épilepsie, souvent TEP, MEG, parfois bilan neuropsychologique, test de Wada (latéralisation langage, mémoire), souvent EEG intracrânien parfois (électrodes profondes), ainsi que discussion multidisciplinaire.

Épilepsie temporale, sclérose hippocampique et 60-70 % de rémission, chirurgie la plus pratiquée. Ablation lésion (tumeur, MAV, dysplasie). Selon localisation. Enfants avec épilepsies sévères hémisphère. Résultats remarquables. Section corps calleux. Pour crises atoniques sévères. Pacemaker-like + électrode autour nerf vague gauche — réduction crises 30-50 %, souvent alternative chirurgie résectionnelle et ambulatoire. Électrodes dans noyaux thalamiques, souvent épilepsie réfractaire et centres spécialisés. Détection + stimulation à la demande. USA principalement. Mini-invasive et IRM-guidée, ainsi que alternatives chirurgicales.

Ratio lipides élevé / glucides bas ; épilepsie pédiatrique réfractaire, 30-50 % réduction crises, souvent supervision diététicien expert. Approuvé pour syndromes Dravet, Lennox-Gastaut, sclérose tubéreuse. Réduit crises sélectionnées. Émergente, CHU Rabat (Spécialités), Casa — disponible quelques centres, ainsi que épilepsie en développement ; centres pédiatriques spécialisés.

08Ressources au Maroc#

Rabat (Spécialités), Casa (Ibn Rochd, 20 août), Fès, Marrakech, Oujda ; sous-spécialité émergente, présents grandes villes, souvent Sahha.ma annuaire spécialisé.

Consultation neurologue : 400-800 MAD (privé) et EEG : 200-500 MAD, IRM cérébrale : 2 500-4 500 MAD, ainsi que vidéo-EEG : 800-2 000 MAD. Antiépileptiques mensuels : 50-1 000 MAD selon et chirurgie épilepsie : prise en charge AMO/CNOPS — prise en charge ALD.

Épilepsie = affection longue durée. 100 % consultations + bilans + traitements + chirurgie.

1, parfois consultation neurologue/urgences

2 et EEG + IRM

3, souvent épilepsie confirmée

4, traitement antiépileptique

5 ; suivi régulier

6, parfois épilepsie réfractaire → bilan préchirurgical

7, souvent chirurgie ou stimulations selon.

Comprendre sa maladie et observance essentielle, identifier déclencheurs personnels — journal des crises. Éducation famille, ainsi que plan d'action crise, souvent formation PLS, soutien psychologique. Information discrétionnaire ; adaptations, droits. Éducation publique ; briser mythes, parfois groupes patients. Association Marocaine d'Épilepsie et groupes WhatsApp/Facebook, ainsi que Société Marocaine de Neurologie, EpiCare International.

Antiépileptiques nouvelles générations ; ARN messager thérapeutique (épilepsies génétiques) — médecine personnalisée et prédiction crises, EEG automatisé, stimulations ciblées, régimes alternatives (modifié Atkins).

Épilepsie = traitable (70 % par monothérapie), souvent EEG + IRM, médicaments modernes : bonne tolérance et 30 % pharmacorésistantes : chirurgie possible, ainsi que vie normale possible chez majorité, stigmatisation à combattre. AMO/CNOPS ALD au Maroc.