الصداع النصفي المزمن 2026: علاجات مضادة CGRP والبوتكس بالمغرب

01Définition migraine chronique#

La migraine chronique est définie par la classification internationale des céphalées (ICHD-3) comme :

Une céphalée survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois, dont au moins 8 jours par mois présentent des caractéristiques migraineuses (pulsatile, unilatérale, intense, avec photophobie, phonophobie, nausées) ou répondent à un triptan.

Elle se distingue de la migraine épisodique, définie par moins de 15 jours de céphalée par mois.

La migraine touche 12 à 18 % des adultes, avec un ratio de 3 femmes pour 1 homme ; la forme chronique concerne 1 à 2 % de la population adulte, soit potentiellement 300 000 à 600 000 patients chroniques au Maroc. Chaque année, 2 à 3 % des migraines épisodiques évoluent vers la chronicité.

Plusieurs comorbidités sont 2 à 4 fois plus fréquentes chez les migraineux chroniques : l'insomnie, présente dans 80 % des migraines chroniques et considérée comme une cause majeure, la fibromyalgie, l'hypertension artérielle et la dysthyroïdie. La migraine chronique est la 6e cause mondiale d'années vécues avec handicap : elle entraîne des arrêts maladie fréquents, une perte de productivité professionnelle et étudiante, une dégradation de la vie sociale et familiale, et un coût économique majeur.

On distingue la migraine sans aura (75-80 % des cas), une crise typique sans signes neurologiques précurseurs, de la migraine avec aura (15-20 % des cas), où une aura visuelle, sensitive ou aphasique précède ou accompagne la crise. Il faut également différencier la migraine d'autres céphalées : la céphalée de tension, bilatérale, en serrement, non pulsatile, et l'algie vasculaire de la face, avec des crises très intenses, unilatérales, péri-oculaires et volontiers en série.

La migraine avec aura s'accompagne d'un risque légèrement accru d'AVC ischémique (multiplié par 2) et d'infarctus, ce qui contre-indique les œstroprogestatifs combinés et le tabac, et impose la prudence avec les triptans, qui sont vasoconstricteurs.

02Diagnostic et triggers#

Le diagnostic est clinique, pas d'imagerie systématique sauf signe d'alarme.

Les critères diagnostiques ICHD-3 sont les suivants :

A. Au moins 5 crises remplissant les critères B à D.

B. Une durée de 4 à 72 heures sans traitement.

C. Au moins 2 des caractéristiques suivantes : localisation unilatérale, douleur pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravation par l'activité physique ordinaire.

D. Au moins 1 des symptômes suivants pendant la crise : nausées et/ou vomissements, ou association photophobie et phonophobie.

E. Le tableau n'est pas mieux expliqué par un autre diagnostic.

Pour la migraine chronique, il faut retrouver au moins 15 jours de céphalée par mois depuis au moins 3 mois, dont au moins 8 jours à caractère migraineux, en excluant ou en identifiant un éventuel abus médicamenteux associé.

Le diagnostic repose sur un interrogatoire détaillé portant sur l'âge de début, la fréquence, la durée, l'intensité (échelle de 0 à 10), la localisation, les signes associés et les traitements déjà pris. Un journal des céphalées tenu pendant au moins un mois (sur papier ou via une application comme Migraine Buddy ou Headache Hero) est essentiel pour quantifier précisément les crises. Les antécédents personnels et familiaux doivent également être recherchés, la composante héréditaire étant forte. L'examen clinique, incluant tension artérielle, pouls et état général, doit rester normal.

Signes d'alarme (red flags) → imagerie cérébrale (IRM ou TDM) urgente :

Ces signes d'alarme sont : une première crise sévère après 50 ans, une céphalée explosive en « coup de tonnerre », une modification récente d'une migraine ancienne, une fièvre associée, une raideur de nuque évoquant une méningite, des signes neurologiques persistants (paralysie, troubles de la parole), des convulsions, un œdème papillaire au fond d'œil, un contexte d'immunodépression, de cancer, de grossesse, ou un traumatisme crânien récent.

Triggers (facteurs déclenchants) identifier dans le journal :

Les principaux facteurs déclenchants à identifier dans le journal sont les règles (migraine cataméniale), la contraception œstroprogestative, la ménopause, l'alcool (notamment le vin rouge), le chocolat, les fromages affinés, les agrumes, le glutamate, l'aspartame, le jeûne prolongé, le manque comme l'excès de sommeil, le décalage horaire, le stress et son relâchement (week-end, vacances), les odeurs fortes, la lumière clignotante, les écrans, le bruit, les changements de temps et de pression atmosphérique, la chaleur, le chergui, l'effort physique intense, plus rarement l'activité sexuelle, ainsi que certains médicaments comme les dérivés nitrés ou certains antihypertenseurs.

03Traitement de la crise#

Le traitement de la crise doit être pris dès les premiers signes, sans sous-doser, en privilégiant les formes effervescentes, lyophilisats, sprays nasaux ou suppositoires en cas de nausées et vomissements. Sa prise doit être limitée à 8-10 jours par mois maximum, sous peine de provoquer une céphalée d'abus médicamenteux qui favorise la chronicisation.

Les antalgiques et anti-inflammatoires de première intention comprennent le paracétamol à 1 g (maximum 4 g/jour), l'ibuprofène à 400-600 mg, le kétoprofène à 100 mg, le naproxène à 550 mg, le diclofénac à 50 mg, l'aspirine à 1 000 mg, ou l'association kétoprofène + caféine (Migpriv), en forme effervescente à action rapide.

Le métoclopramide 10 mg ou la dompéridone 10 mg peuvent être associés aux antalgiques, surtout en cas de nausées : ils ont un effet propre sur la crise et améliorent l'absorption des antalgiques. Triptans (révolution 1991) :

Les triptans sont des agonistes 5-HT1B/1D qui agissent par vasoconstriction sélective et inhibition de la libération de neuropeptides. Les molécules disponibles sont le sumatriptan 50-100 mg (Imigrane®, sous formes orale, sous-cutanée ou nasale), le zolmitriptan 2,5-5 mg (Zomig®, lyophilisat orodispersible ou spray nasal), le rizatriptan 10 mg (Maxalt®, lyophilisat), l'élétriptan 40-80 mg, l'almotriptan 12,5 mg et le frovatriptan 2,5 mg, à longue durée d'action.

Les triptans sont contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique, d'AVC, d'hypertension artérielle non contrôlée, ou de migraine basilaire ou hémiplégique. Leur usage est limité à 2 prises maximum par 24 heures, et ils ne doivent jamais être associés aux dérivés ergotés ni aux IMAO en raison du risque vasculaire. Ils doivent être pris dès le début de la crise, leur efficacité étant moindre si la prise est tardive ; en cas de récidive, une deuxième prise est possible 2 heures après la première si nécessaire.

Les triptans sont disponibles au Maroc, y compris en génériques de sumatriptan à 30-80 MAD le comprimé, et sont remboursés ; leur accès en pharmacie se fait sur ordonnance d'un neurologue ou d'un généraliste.

Le rimégépant (Vydura®, Nurtec®) et l'ubrogépant (Ubrelvy®), antagonistes du récepteur CGRP, constituent une alternative aux triptans : sans effet vasoconstricteur, ils sont sûrs même en cas de cardiopathie. Ils ne sont toutefois pas encore disponibles au Maroc, seule une importation à titre personnel étant possible.

La dihydroergotamine (DHE), en injection ou spray nasal, reste utile en milieu hospitalier mais est de moins en moins utilisée en pratique courante. En 3e ligne, dans les états de mal migraineux (statut migraineux), l'hospitalisation permet un recours à la DHE en intraveineux ou au kétorolac en intraveineux ; une courte cure de corticoïdes (prednisolone 60 mg pendant 5 jours) peut aussi être prescrite en ambulatoire pour casser la crise.

04Traitements de fond classiques#

Un traitement de fond est indiqué à partir de 4 crises par mois, ou 8 jours de céphalée par mois, en cas de crises invalidantes ou prolongées, ou lorsque le traitement de crise est insuffisant ou contre-indiqué — ce qui est systématiquement le cas dans la migraine chronique. Un éventuel abus médicamenteux doit être sevré au préalable, et le traitement de fond doit être évalué à dose adaptée pendant au moins 2 à 3 mois avant de juger de son efficacité.

Les bêtabloquants — propranolol 80-160 mg/jour ou métoprolol 100-200 mg/jour — restent la 1ère ligne historique. Leurs effets secondaires comprennent bradycardie, asthénie, hypotension et dysfonction sexuelle ; ils sont contre-indiqués en cas d'asthme, de bloc auriculo-ventriculaire ou d'insuffisance cardiaque.

Le topiramate 50-100 mg/jour, également en 1ère ligne, est efficace mais expose à des paresthésies, une perte de poids, des troubles cognitifs et une lithiase rénale. Le valproate 500-1500 mg/jour est efficace mais contre-indiqué chez la femme en âge de procréer, car fortement tératogène — l'acide valproïque doit être utilisé avec une grande prudence dans cette population.

L'amitriptyline, à 10-75 mg/jour au coucher, est utile en cas d'insomnie ou de dépression associées ; la venlafaxine, à 75-150 mg/jour, est une autre option antidépressive. La flunarizine, à 5-10 mg/jour, est efficace mais expose à une somnolence, une prise de poids et un parkinsonisme, ce qui en fait une option surtout réservée à l'algie vasculaire de la face. Le candésartan, à 8-16 mg/jour, est utile chez le patient hypertendu. Globalement, ces traitements de fond classiques n'obtiennent que 30 à 50 % de réponse, avec des effets secondaires fréquents qui expliquent un taux d'abandon de 50 % à 6 mois — d'où l'importance des nouveaux traitements.

05Anti-CGRP : la révolution#

Les anticorps monoclonaux anti-CGRP ont révolutionné le traitement préventif de la migraine depuis 2019. Le CGRP (peptide lié au gène de la calcitonine) est un neuropeptide impliqué dans la physiopathologie migraineuse, libéré pendant les crises et responsable de la vasodilatation et de l'inflammation neurogène ; bloquer le CGRP ou son récepteur permet donc de prévenir les crises.

L'efficacité se traduit par une réduction d'au moins 50 % des jours de migraine chez 40 à 60 % des patients, contre 30 à 40 % avec les traitements classiques ; 30 % des patients obtiennent une réduction de plus de 75 %, et 5 à 10 % deviennent quasi-asymptomatiques. L'effet est observable dès le premier mois, et le principal effet secondaire est la constipation, présente chez 10 à 20 % des patients.

Ces traitements sont indiqués dans la migraine chronique ou la migraine épisodique fréquente (au moins 4 jours par mois), après échec d'au moins 2 traitements oraux selon les recommandations de l'EMA ; un abus médicamenteux associé n'est pas une contre-indication.

L'administration se fait par stylo auto-injecteur sous-cutané (cuisse, bras ou abdomen), avec une formation à l'auto-injection facile, ou par voie intraveineuse en hôpital de jour tous les 3 mois pour l'eptinezumab. Au Maroc, l'Aimovig®, l'Emgality® et l'Ajovy® sont disponibles, pour un coût de 5 000 à 7 500 MAD par mois et par injection, avec une prise en charge possible dans le cadre de l'ALD migraine chronique sur dossier, sur prescription du neurologue. Le traitement doit être poursuivi au moins 3 mois avant d'en juger l'efficacité, avec arrêt en l'absence de réponse à ce terme ; un arrêt programmé est généralement proposé après 12 à 18 mois pour évaluer le maintien de la rémission. L'atogépant (Qulipta®), sous forme orale à 60 mg/jour, constitue une alternative aux anti-CGRP injectables, mais n'est pas encore disponible au Maroc.

06Toxine botulique#

Le Botox est réservé exclusivement à la migraine chronique (au moins 15 jours de céphalée par mois depuis au moins 3 mois). Le protocole standard comprend 31 injections de toxine botulique A (Botox®) à 5 unités chacune, réparties sur le front, les tempes, la région occipitale, les trapèzes et les sommets de l'épaule, renouvelées toutes les 12 semaines. Son mécanisme d'action repose sur l'inhibition de la libération des neuropeptides (CGRP, substance P), avec un effet antalgique périphérique. Il permet une réduction de 8 à 9 jours de migraine par mois par rapport au placebo, avec 40 à 50 % de répondeurs et un effet maximal après 2 à 3 cures. Les effets secondaires se limitent le plus souvent à des douleurs locales au point d'injection ; un ptosis (paupière tombante) reste rare et transitoire, et une dysphagie très rare — sans effets systémiques.

Le geste est réalisé par des neurologues formés (CHU de Rabat, de Casablanca, cliniques privées), pour un coût de 5 000 à 8 000 MAD par cure, soit environ 20 000 à 30 000 MAD par an. La prise en charge varie selon le dossier. Le Botox peut être utilisé en alternative aux anti-CGRP ou en association avec eux.

07Approches non médicamenteuses#

L'hygiène de vie reste essentielle et complète tout traitement médicamenteux. Il est recommandé de maintenir des horaires de sommeil réguliers de 7 à 8 heures, en évitant les grasses matinées qui favorisent la « migraine du week-end », et de dormir dans une chambre fraîche et sombre. Boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour est important, la déshydratation étant un trigger fréquent. Des repas réguliers, sans saut de repas, permettent aussi de réduire les crises, de même qu'une alimentation de type méditerranéen et une limitation de l'alcool et de la caféine excessive — identifier ses propres triggers via le journal des céphalées reste la meilleure approche. Une activité aérobie modérée, 3 fois par semaine pendant 30 minutes (marche rapide, vélo, natation), réduit la fréquence des migraines, tandis que les sports très intenses doivent être évités car ils peuvent eux-mêmes déclencher des crises.

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) a une efficacité prouvée. Des techniques permettant d'apprendre à contrôler la tension musculaire et la vasoconstriction sont également utiles, de même que la méditation de pleine conscience (via des applications comme Petit BamBou ou Headspace), le yoga et la sophrologie.

La consommation de caféine doit rester modérée (maximum 200 mg/jour, soit environ 2 expressos), et ne doit pas être arrêtée brutalement au risque de provoquer une céphalée de sevrage. Pour la migraine cataméniale, une prévention par AINS ou par un triptan à longue durée d'action (frovatriptan) 2 jours avant les règles est possible ; les œstroprogestatifs combinés doivent être évités en cas de migraine avec aura, le recours hormonal n'étant pas systématique. Les compléments alimentaires, d'efficacité modérée mais utiles en complément, incluent :

le magnésium à 400-600 mg/jour, la riboflavine (vitamine B2) à 400 mg/jour, la coenzyme Q10 à 100-300 mg/jour, la mélatonine à 3-10 mg au coucher (utile en cas d'insomnie associée), et la grande camomille (feverfew), bien que les études sur cette dernière restent peu robustes.

L'acupuncture montre, selon certaines études, une efficacité comparable aux traitements de fond classiques ; le protocole initial comprend généralement 10 à 15 séances, suivies d'un entretien mensuel.

La neurostimulation externe constitue une autre option : la stimulation du nerf supra-orbitaire (20 minutes par jour en prévention ou pendant la crise), la stimulation transcutanée du nerf vague, ou la stimulation magnétique transcrânienne. Ce sont des alternatives intéressantes, mais à coût élevé et encore peu disponibles au Maroc.

08Suivi au Maroc#

Les neurologues sont présents à Rabat (hôpital des Spécialités), à Casablanca (Ibn Rochd), à Fès, Marrakech, Oujda, ainsi que des neurologues libéraux spécialisés en céphalées dans les grandes villes ; l'annuaire spécialisé Sahha.ma permet de les trouver.

Le parcours de soins type se déroule ainsi :

1. 1Tenir un journal des céphalées pendant 1 mois (étape essentielle).
2. 2Consulter un généraliste ou un neurologue.
3. 3Réaliser un bilan et éliminer les causes secondaires.
4. 4Mettre en place un traitement de crise, associé à un traitement de fond si indiqué.
5. 5Réévaluer à 3 mois.

Côté coûts au Maroc : une consultation de neurologie coûte 400 à 800 MAD en privé, ou 100 à 200 MAD au CHU ; une IRM cérébrale, si elle est indiquée, coûte 2 500 à 4 500 MAD ; les triptans reviennent à 200-400 MAD par mois, et un traitement de fond classique à 100-300 MAD par mois. Les anti-CGRP coûtent 5 000 à 7 500 MAD par mois, et le Botox 5 000 à 8 000 MAD par cure, à raison de 4 cures par an. Le remboursement couvre les consultations, les médicaments génériques, ainsi que les traitements pris en charge au titre de l'ALD migraine chronique.

La migraine chronique est reconnue comme affection longue durée (ALD) : l'inscription se fait via le neurologue et permet une prise en charge à 100 % des traitements coûteux comme les anti-CGRP et le Botox. Parmi les ressources utiles : la Société Marocaine de Neurologie, des groupes Facebook et WhatsApp dédiés, et des applications de suivi comme Migraine Buddy ou Headache Diary.

Il faut consulter en urgence devant une céphalée violente d'apparition brutale, une céphalée associée à de la fièvre et une raideur de nuque, une céphalée accompagnée de signes neurologiques persistants, une céphalée survenant après un traumatisme crânien, ou une modification d'une migraine ancienne après 50 ans.

Urgence neurologique, pas une simple migraine.