Épilepsie : crises, EEG et antiépileptiques au Maroc

01Épilepsie et types de crises#

L'épilepsie est une maladie chronique cérébrale caractérisée par une prédisposition durable à générer des crises épileptiques. Le diagnostic est posé devant au moins deux crises non provoquées, espacées de plus de 24 heures, ou devant une crise unique associée à des anomalies à l'EEG ou à une cause structurelle ou génétique entraînant un risque de récidive supérieur ou égal à 60 %, ou encore devant un syndrome épileptique identifié. La crise elle-même correspond à une décharge électrique excessive et synchrone d'un groupe de neurones, à l'origine de manifestations cliniques variées durant de quelques secondes à quelques minutes. Une crise isolée survenant dans un contexte de facteurs déclenchants — alcool, médicaments, fièvre chez l'enfant, traumatisme aigu, hypoglycémie, sevrage — ne définit pas une épilepsie à proprement parler. Sur le plan épidémiologique, l'épilepsie touche 1 % de la population mondiale, soit environ 65 millions de personnes dans le monde et près de 350 000 patients au Maroc ; elle peut survenir à tout âge, avec deux pics de fréquence, dans l'enfance et après 60 ans, les causes variant selon l'âge.

Les crises focales représentent 60 % des cas :

Elles naissent dans une zone localisée du cerveau, avec une conscience préservée ou altérée selon les cas, et se manifestent différemment selon la zone atteinte : crises motrices de type jacksonien, auras à type de déjà-vu, de peur ou d'hallucinations olfactives, automatismes, ou encore manifestations sensitives et visuelles. Une généralisation secondaire vers une crise généralisée reste possible.

Les crises généralisées, quant à elles, représentent 40 % des cas :

Elles sont bilatérales d'emblée. La crise tonico-clonique associe une phase tonique, avec raideur généralisée, puis une phase clonique, avec des secousses rythmées, une perte de conscience, une possible morsure de langue et une perte d'urine. L'absence, très fréquente chez l'enfant, se traduit par une fixité du regard, un regard vide et une brève rupture de contact de 5 à 30 secondes. La crise myoclonique se manifeste par de brèves secousses, tandis que la crise atonique entraîne une perte du tonus musculaire et une chute brutale, et la crise tonique une raideur sans mouvements cloniques.

Il existe également des crises de localisation inconnue. Une crise durant plus de 5 minutes, ou des crises répétées sans récupération de conscience entre elles, définissent l'état de mal épileptique, une urgence vitale exposant à un risque de décès et de séquelles cérébrales, qui impose d'appeler immédiatement le 141 (SAMU). Au Maroc, le diagnostic reste souvent tardif, la stigmatisation demeure importante, et l'éducation du public est nécessaire.

02Causes principales#

Chez le nourrisson, les causes principales sont l'anoxie périnatale, l'hypoglycémie, l'hypocalcémie, les hémorragies cérébrales, ainsi que la méningite, l'encéphalite, les malformations cérébrales et les maladies métaboliques héréditaires. Chez l'enfant, on retrouve surtout les convulsions fébriles — qui ne constituent pas une épilepsie au sens strict —, les absences, l'épilepsie myoclonique juvénile, les séquelles d'anoxie, ainsi que certaines infections, traumatismes et causes génétiques.

Chez l'adulte jeune, les causes principales sont les traumatismes crâniens, les infections du système nerveux central, l'alcool et les drogues, la sclérose hippocampique responsable de l'épilepsie temporale, les malformations cérébrales et certaines maladies génétiques comme les mutations du gène SCN1A.

Après 65 ans, les séquelles d'AVC constituent la première cause d'épilepsie, suivies par les tumeurs cérébrales, les traumatismes, les démences comme la maladie d'Alzheimer, les maladies neurodégénératives et les causes métaboliques telles que l'hyponatrémie ou l'hypoglycémie. Au Maroc, la répartition épidémiologique des causes est la suivante : les causes vasculaires représentent 25 à 30 % des cas, les traumatismes crâniens 15 à 20 %, principalement liés aux accidents de la route, les causes infectieuses 10 à 15 % (tuberculose, neurocysticercose), les formes idiopathiques ou génétiques 30 à 40 %, et les autres causes 5 à 10 %.

Chez un patient épileptique déjà connu, plusieurs facteurs peuvent déclencher une crise : le manque de sommeil, le stress, l'alcool et les drogues, la fièvre, l'hyperventilation, les stimulations lumineuses dans l'épilepsie photosensible, les variations hormonales à l'origine des crises cataméniales, ou encore certains médicaments comme le tramadol, certains antibiotiques ou antidépresseurs, et surtout la non-observance du traitement antiépileptique.

03Diagnostic et EEG#

L'anamnèse est l'étape essentielle du diagnostic.

Elle repose sur une description aussi précise que possible de la crise, idéalement rapportée par un témoin : les prodromes, le mode de début, les manifestations motrices ou sensitives, l'état de conscience, la durée, la confusion ou la somnolence post-critique, une éventuelle morsure de langue ou perte d'urine. Une vidéo prise au smartphone pendant la crise est très utile pour le diagnostic. L'interrogatoire recherche aussi des antécédents de convulsions fébriles dans l'enfance, de traumatismes crâniens, d'AVC ou de méningite, ainsi que les antécédents familiaux, les médicaments pris, la consommation d'alcool ou de drogues, la qualité du sommeil, le niveau de stress et la présence de fièvre.

Un examen neurologique complet recherche un déficit focal et des signes d'hypertension intracrânienne, complété par un examen général. L'électroencéphalogramme (EEG) est l'examen clé du diagnostic : il enregistre l'activité électrique cérébrale, de façon non invasive et indolore, généralement sur 30 à 60 minutes, avec des épreuves d'hyperventilation et de stimulation lumineuse. Son coût au Maroc est de 200 à 500 MAD.

L'EEG peut montrer des pointes ou des ondes lentes, des paroxysmes focaux ou généralisés, un tracé de pointes-ondes à 3 Hz typique des absences de l'enfant. Réalisé entre les crises (intercritique), un seul EEG n'a toutefois qu'une sensibilité d'environ 50 %.

L'EEG-vidéo, réalisé en hospitalisation avec enregistrement par caméra, ou l'EEG ambulatoire sur 24 à 72 heures, permet de capturer les crises et de les caractériser précisément — focale ou généralisée, latéralisation — notamment lorsque les crises sont mal caractérisées, chez les candidats à la chirurgie, ou en cas d'état de mal.

Répéter l'EEG, notamment en privant le patient de sommeil, améliore sensiblement la sensibilité de l'examen.

L'IRM cérébrale est systématique chez l'adulte, sauf en cas d'épilepsie idiopathique généralisée évidente. Elle recherche une sclérose hippocampique dans l'épilepsie temporale, des tumeurs, des malformations, des séquelles d'AVC, à l'aide de séquences spécifiques à l'épilepsie (T1, T2, FLAIR, T2*, diffusion, gadolinium). Son coût au Maroc est de 2 500 à 4 500 MAD.

Le scanner cérébral reste une alternative si l'IRM est contre-indiquée, mais il est moins sensible. Le bilan biologique comprend une NFS, un ionogramme à la recherche d'une hyponatrémie, une glycémie, et parfois une recherche d'alcool ou de toxiques urinaires ; les CPK, élevées après une crise tonico-clonique, et la prolactine, élevée dans les 15 à 20 minutes suivant la crise, aident à différencier une crise épileptique d'une crise psychogène. Le TEP cérébral (PET-FDG) recherche des zones d'hypométabolisme, tandis que la magnétoencéphalographie (MEG), disponible dans des centres spécialisés, est réservée aux épilepsies génétiques et aux formes pédiatriques. Enfin, le diagnostic différentiel doit écarter le malaise vagal, la syncope cardiogénique, l'AIT, la migraine avec aura, les crises non épileptiques psychogènes, assez fréquentes (10 à 20 % des cas), la narcolepsie, les terreurs nocturnes, les tics et la dystonie.

04Premiers soins en crise#

Face à une crise, il faut rester calme, noter l'heure de début, et protéger la personne : l'allonger sur le côté, en position latérale de sécurité, si possible, éloigner les objets dangereux, glisser un coussin sous sa tête, desserrer ses vêtements au niveau du col, et observer la durée, le type et la latéralisation de la crise, qui passe habituellement seule en 2 à 3 minutes.

Il ne faut surtout rien mettre dans la bouche de la personne — contrairement à une idée reçue, il n'y a aucun risque qu'elle avale sa langue —, ne pas l'immobiliser, ne rien lui donner à boire ni à manger, et ne pas s'effrayer. Il faut rester auprès d'elle, la maintenir en position latérale de sécurité stable, sachant que la confusion post-critique peut durer de 5 à 30 minutes, puis la rassurer une fois consciente et lui expliquer ce qui s'est passé.

Il faut appeler les secours dans plusieurs situations : toute première crise, une crise durant plus de 5 minutes évoquant un état de mal, des crises répétées sans récupération entre elles, un traumatisme survenu pendant la crise, une détresse respiratoire ou une cyanose persistante, une patiente enceinte, une confusion prolongée de plus de 30 minutes, des vomissements persistants, ou un patient diabétique chez qui une hypoglycémie doit être évoquée.

L'état de mal épileptique est une urgence absolue qui impose d'appeler le 141 (SAMU). Le traitement repose sur le diazépam ou le midazolam par voie intraveineuse ou intrarectale, puis, en milieu hospitalier, sur le lévétiracétam, la fosphénytoïne ou le valproate par voie intraveineuse, avec un transfert en réanimation en cas de forme réfractaire.

05Antiépileptiques#

L'objectif du traitement est de supprimer les crises avec un minimum d'effets secondaires. Il est indiqué de façon systématique dans l'épilepsie confirmée ; après une première crise associée à des anomalies à l'EEG ou à l'IRM, ou en cas de risque de récidive élevé, la mise sous traitement doit être discutée au cas par cas. Le choix de la molécule dépend du type d'épilepsie, des comorbidités, d'un éventuel projet de grossesse et des interactions médicamenteuses. Parmi les antiépileptiques classiques de première génération, la carbamazépine, indiquée dans les crises focales, expose à des vertiges, une ataxie, une hyponatrémie, des cytopénies et de nombreuses interactions médicamenteuses ; la phénytoïne, utilisée dans les crises focales et l'état de mal, entraîne quant à elle une hyperplasie gingivale, un hirsutisme, une ostéoporose, une ataxie et un risque de toxicité.

Le valproate, efficace sur tous les types de crises et particulièrement sur les crises généralisées, est en revanche absolument contre-indiqué pendant la grossesse en raison d'un risque tératogène majeur et du syndrome anti-épileptique fœtal ; il expose aussi à une prise de poids, une alopécie, des tremblements, une hépatite et une thrombopénie, ce qui justifie une restriction stricte de son usage chez les femmes en âge de procréer.

Le phénobarbital, plus ancien, provoque une sédation, une dépression et des troubles cognitifs ; il est aujourd'hui peu utilisé. Les antiépileptiques de nouvelle génération, aujourd'hui préférés, offrent un meilleur profil de tolérance :

Le lévétiracétam (Keppra) est devenu le standard moderne : efficace sur tous les types de crises, bien toléré, avec peu d'interactions médicamenteuses. Ses effets secondaires principaux sont l'irritabilité, la dépression et la fatigue. Les doses varient de 500 à 3000 mg par jour, il est autorisé pendant la grossesse, et il est disponible au Maroc sous forme de génériques abordables.

La lamotrigine (Lamictal), efficace dans les crises focales et généralisées, est également bien tolérée ; son principal risque est une éruption cutanée, dont le syndrome de Stevens-Johnson dans de rares cas, ce qui impose une titration très progressive de la dose. Elle peut aussi provoquer une insomnie, mais reste autorisée pendant la grossesse, à des doses de 100 à 400 mg par jour. Le topiramate, actif sur les crises focales et généralisées, entraîne une perte de poids, une lithiase rénale, des troubles cognitifs et des paresthésies, et il est contre-indiqué au premier trimestre de grossesse en raison d'un risque de fente labio-palatine. L'oxcarbazépine constitue une alternative à la carbamazépine, avec moins d'interactions, pour les crises focales. Le lacosamide, bien toléré, est disponible en intraveineux, ce qui en fait une option utile en urgence. Le zonisamide, l'eslicarbazépine, le pérampanel, le brivaracétam et le cénobamate constituent d'autres options thérapeutiques. Le traitement débute en monothérapie, avec l'antiépileptique le plus adapté au profil du patient ; elle permet d'obtenir une rémission chez 70 % des patients, avec une titration progressive des doses et un contrôle clinique complété parfois par des dosages sériques.

En cas d'échec ou d'intolérance, une bithérapie est proposée, associant le plus souvent lévétiracétam (Keppra) et lamotrigine (Lamictal), avec un taux de succès de 15 à 20 %. On parle d'épilepsie pharmacorésistante après l'échec de deux antiépileptiques bien conduits : cette situation concerne 30 % des patients et impose d'envisager la chirurgie, la neurostimulation ou le régime cétogène.

De façon générale, les antiépileptiques peuvent provoquer une fatigue et une somnolence initiales, des troubles cognitifs d'intensité variable, des vertiges, une ataxie, des éruptions cutanées, une prise ou une perte de poids, des interactions médicamenteuses particulièrement nombreuses avec les molécules anciennes comme la carbamazépine, la phénytoïne ou le valproate, et une ostéoporose à long terme.

Le suivi comporte une surveillance régulière des crises et des effets secondaires, avec une NFS pour la carbamazépine et le valproate, un bilan hépatique pour le valproate, un ionogramme pour l'oxcarbazépine et la carbamazépine, et des dosages sériques pour la carbamazépine, le valproate et la phénytoïne. Sur le plan financier, les génériques restent abordables, entre 50 et 200 MAD par mois, contre 200 à 1000 MAD par mois pour les molécules de marque comme Keppra ou Lamictal ; une prise en charge ALD est possible. L'arrêt du traitement peut être envisagé après 2 à 5 ans sans crise, avec un EEG normal et une IRM sans lésion structurelle, mais le risque de récidive reste de 30 à 40 % : la diminution doit alors être progressive, sur 6 à 12 mois, sans jamais arrêter brutalement. Chez la femme en âge de procréer, le valproate et le topiramate doivent être évités au profit d'autres molécules, avec une supplémentation en acide folique à 5 mg par jour dès 3 mois avant la conception et pendant la grossesse, un suivi rapproché — la grossesse pouvant s'accompagner d'une baisse d'efficacité du traitement — et des dosages sériques réguliers.

06Vie quotidienne#

Un sommeil régulier et suffisant est essentiel, car la privation de sommeil est un déclencheur majeur de crises : il est recommandé de dormir 7 à 9 heures par nuit et d'éviter les couchers très tardifs. La gestion du stress, par la méditation, le sport ou la sophrologie, ainsi que d'autres techniques de relaxation, est également bénéfique. L'alcool doit être évité ou très modéré, car il constitue lui aussi un déclencheur majeur et expose à des risques d'interactions médicamenteuses ; les drogues comme la cocaïne ou les amphétamines sont à proscrire totalement.

La pratique sportive est encouragée, à condition d'éviter les sports à risque comme la plongée en solitaire, l'alpinisme, le vol libre ou les sports automobiles tant que les crises ne sont pas contrôlées. La natation ne doit se pratiquer qu'accompagnée, le port d'un casque est recommandé pour certaines activités, et il faut éviter les stress thermiques extrêmes.

Sur le plan professionnel, la conduite de véhicules à risque comme les poids lourds ou le transport de personnes, le travail en hauteur et les métiers dangereux sont déconseillés tant que les crises ne sont pas contrôlées ; un environnement de travail stable, avec peu de stress, est préférable, et des aménagements de poste restent possibles. L'information de l'employeur dépend du contexte, la loi n'autorisant aucune discrimination liée à l'épilepsie.

La conduite automobile est interdite pendant un an après la dernière crise, ce délai pouvant varier selon les pays, y compris au Maroc, et nécessite l'avis du neurologue et de la commission médicale du permis ; les restrictions sont allégées lorsque les crises sont bien contrôlées. Les vaccinations doivent rester à jour, sans contre-indication liée à l'épilepsie, et la vaccination antigrippale annuelle est même utile. Les voyages restent possibles si l'épilepsie est contrôlée, à condition de conserver les médicaments en bagage cabine avec une ordonnance traduite, de souscrire une assurance voyage, et d'anticiper les déclencheurs potentiels liés au décalage horaire ou à la fatigue. La fertilité est préservée, mais les interactions médicamenteuses doivent être surveillées : la carbamazépine, la phénytoïne, l'oxcarbazépine et le topiramate réduisent l'efficacité de la contraception orale, ce qui impose de privilégier un DIU, un implant, ou des doses plus fortes d'œstroprogestatifs.

La planification d'une grossesse est essentielle : elle implique un ajustement du traitement en évitant le valproate et le topiramate, une supplémentation en acide folique à 5 mg, et un suivi conjoint par le neurologue et l'obstétricien, sachant que le risque de crises peut augmenter pendant la grossesse et nécessiter parfois une augmentation des doses.

Chez l'enfant, un soutien scolaire est proposé en cas de troubles cognitifs, avec un dépistage précoce et des camps de vacances spécialisés. Les troubles cognitifs touchent 30 à 40 % des patients, et la stigmatisation sociale reste importante au Maroc, nourrie par des croyances et des préjugés persistants ; l'éducation de l'entourage, les groupes de patients et le soutien psychologique aident à y faire face. Une alimentation équilibrée, avec une caféine limitée et des repas réguliers, est recommandée, le régime cétogène restant une option dans les épilepsies réfractaires, surtout chez l'enfant. L'éducation de la famille, des collègues et de l'école, associée à un plan d'action écrit et à une formation aux gestes d'urgence comme la position latérale de sécurité, complète la prise en charge au quotidien.

07Chirurgie et stimulations#

La chirurgie et les techniques de neurostimulation sont réservées aux épilepsies pharmacorésistantes, qui concernent 30 % des patients.

Le bilan préchirurgical comprend un EEG-vidéo prolongé pour identifier la zone épileptogène, une IRM dédiée à l'épilepsie, souvent complétée par un TEP ou une MEG, un bilan neuropsychologique, le test de Wada pour évaluer la latéralisation du langage et de la mémoire, et parfois un EEG intracrânien à l'aide d'électrodes profondes ; l'ensemble est discuté en réunion multidisciplinaire.

La chirurgie de résection temporale, réalisée en cas d'épilepsie temporale liée à une sclérose hippocampique, offre 60 à 70 % de rémission et reste l'intervention la plus pratiquée. La résection lésionnelle, qui consiste à retirer une tumeur, une malformation artério-veineuse ou une dysplasie, est adaptée selon la localisation de la lésion. L'hémisphérotomie, proposée chez les enfants présentant des épilepsies sévères limitées à un hémisphère, donne des résultats remarquables. La callosotomie, ou section du corps calleux, est réservée aux crises atoniques sévères. La stimulation du nerf vague (VNS), qui consiste à implanter un dispositif de type pacemaker relié à une électrode entourant le nerf vague gauche, réduit les crises de 30 à 50 % et constitue une alternative ambulatoire à la chirurgie résectionnelle. La stimulation cérébrale profonde, avec des électrodes implantées dans les noyaux thalamiques, est réservée à l'épilepsie réfractaire dans des centres spécialisés. La neurostimulation réactive (RNS), qui détecte la crise et déclenche une stimulation à la demande, est disponible principalement aux États-Unis. Enfin, la thermocoagulation par laser guidée par IRM, technique mini-invasive, constitue une alternative chirurgicale émergente.

Le régime cétogène, riche en lipides et pauvre en glucides, est utilisé dans l'épilepsie pédiatrique réfractaire : il réduit les crises de 30 à 50 % sous supervision d'un diététicien expert, et il est particulièrement approuvé dans le syndrome de Dravet, le syndrome de Lennox-Gastaut et la sclérose tubéreuse. Le cannabidiol réduit également les crises dans certaines formes sélectionnées. Au Maroc, ces approches émergentes sont disponibles dans quelques centres, notamment au CHU de Rabat (Spécialités) et de Casablanca, la prise en charge de l'épilepsie réfractaire pédiatrique restant en développement dans des centres spécialisés.

08Ressources au Maroc#

Les neurologues spécialisés en épileptologie exercent à Rabat (hôpital des Spécialités), Casablanca (Ibn Rochd, 20 Août), Fès, Marrakech et Oujda ; cette sous-spécialité émergente est présente dans les grandes villes, et l'annuaire Sahha.ma permet d'identifier les spécialistes.

Côté budget, une consultation de neurologie coûte 400 à 800 MAD en privé, un EEG 200 à 500 MAD, une IRM cérébrale 2 500 à 4 500 MAD, et un EEG-vidéo 800 à 2 000 MAD. Le traitement antiépileptique mensuel revient à 50-1 000 MAD selon la molécule, et la chirurgie de l'épilepsie est prise en charge par l'AMO et la CNOPS au titre de l'ALD.

L'épilepsie est reconnue comme une affection de longue durée, ouvrant droit à une prise en charge à 100 % des consultations, des bilans, des traitements et de la chirurgie.

1. 1Consulter un neurologue ou les urgences dès la première crise.
2. 2Réaliser un EEG et une IRM cérébrale.
3. 3Confirmer le diagnostic d'épilepsie.
4. 4Débuter un traitement antiépileptique.
5. 5Assurer un suivi régulier.
6. 6En cas d'épilepsie réfractaire, réaliser un bilan préchirurgical.
7. 7Envisager la chirurgie ou les techniques de neurostimulation selon les résultats.

Comprendre sa maladie et respecter scrupuleusement l'observance du traitement sont essentiels, tout comme l'identification de ses propres déclencheurs à l'aide d'un journal des crises. L'éducation de la famille, un plan d'action écrit pour la gestion des crises, la formation à la position latérale de sécurité et le soutien psychologique complètent l'accompagnement. L'information de l'entourage professionnel reste à la discrétion du patient, dans le respect de ses droits et avec des adaptations possibles. L'éducation du public est essentielle pour briser les mythes entourant l'épilepsie, notamment via les groupes de patients : l'Association Marocaine d'Épilepsie et divers groupes WhatsApp ou Facebook, ainsi que la Société Marocaine de Neurologie et le réseau international EpiCare, constituent des ressources utiles.

La recherche continue de développer de nouvelles générations d'antiépileptiques, des thérapies à ARN messager pour les épilepsies génétiques, une médecine personnalisée avec prédiction des crises, l'automatisation de l'analyse EEG, des stimulations ciblées, ainsi que des régimes alternatifs comme le régime Atkins modifié.

En résumé, l'épilepsie est une maladie traitable, avec 70 % de rémission sous monothérapie. Le diagnostic repose sur l'EEG et l'IRM, et les médicaments modernes offrent une bonne tolérance. Pour les 30 % de formes pharmacorésistantes, la chirurgie reste une option. Une vie normale est possible pour la majorité des patients, à condition de combattre la stigmatisation qui entoure encore cette maladie ; au Maroc, la prise en charge ALD par l'AMO et la CNOPS facilite l'accès aux soins.