AVC : reconnaître, thrombolyse et prévention au Maroc

01AVC : ischémique et hémorragique#

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est une interruption brutale de la circulation sanguine cérébrale, causant une lésion cérébrale. On distingue deux grands types d'AVC. L'AVC ischémique, le plus fréquent, représente 80 % des cas :

Il résulte de l'occlusion d'une artère cérébrale par un caillot, entraînant un infarctus cérébral par mort des cellules privées d'oxygène. Les causes les plus fréquentes sont les plaques d'athérome sur les grosses artères (carotides, artères intra-crâniennes), la fibrillation auriculaire (FA), les valvulopathies et les prothèses valvulaires ; on retrouve aussi des formes lacunaires liées à une micro-angiopathie, des dissections artérielles chez le sujet jeune, et plus rarement des troubles de la coagulation.

L'AVC hémorragique, à l'inverse, représente 20 % des cas :

Il résulte de la rupture d'une artère cérébrale : dans 15 % des cas, il s'agit d'un hématome intracérébral, et dans 5 % des cas d'une hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d'anévrysme. Les principales causes sont l'hypertension artérielle mal contrôlée, cause numéro un, un anévrysme intracrânien, une malformation artério-veineuse, l'angiopathie amyloïde chez le sujet âgé, ou la prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants.

L'accident ischémique transitoire (AIT) présente les mêmes signes qu'un AVC, mais régresse complètement en moins d'une heure — l'ancienne définition retenait un délai de moins de 24 heures. Il ne doit jamais être banalisé : 10 à 20 % des patients feront un véritable AVC dans les 90 jours suivant l'AIT, ce qui justifie une prise en charge aussi urgente qu'un AVC constitué, avec un bilan complet et la mise en place d'un traitement de prévention secondaire.

Dans le monde, on dénombre environ 12 millions de nouveaux AVC chaque année, et 6 millions de décès, ce qui en fait la deuxième cause de mortalité mondiale et la première cause de handicap acquis chez l'adulte. Au Maroc, on estime à 40 000-50 000 le nombre d'AVC par an, avec 25 000 à 30 000 décès, une charge qui s'alourdit avec le vieillissement de la population, l'hypertension, le diabète et la fibrillation auriculaire. L'AVC est une urgence absolue — « time is brain » — car chaque minute perdue coûte environ 2 millions de neurones ; les traitements modernes sont très efficaces s'ils sont administrés précocement, ce qui rend la prévention primaire tout aussi essentielle.

Des filières AVC dédiées se mettent progressivement en place dans les CHU de Rabat, Casablanca, Fès et Marrakech, ainsi que dans certaines cliniques privées, mais les centres référents restent encore émergents. Les délais de prise en charge sont souvent trop longs, ce qui souligne l'importance cruciale de l'éducation du public.

02FAST : reconnaître l'AVC#

L'acronyme FAST permet d'identifier rapidement un AVC. Face (visage) : demandez à la personne de sourire — un coin de la bouche tombe-t-il, l'œil ne se ferme-t-il pas, la joue est-elle affaissée ? Arms (bras) : demandez de lever les deux bras devant soi — un bras retombe-t-il, y a-t-il une faiblesse ? Speech (parole) : demandez de répéter une phrase simple comme « il fait beau aujourd'hui » — la personne bafouille-t-elle, est-elle confuse, ne comprend-elle pas ? Time (temps) : notez l'heure de début des symptômes et appelez immédiatement le 141 (SAMU), car le temps est un critère décisif — la thrombolyse doit être réalisée dans les 4h30, la thrombectomie dans les 6 à 24 heures.

D'autres signes doivent aussi alerter : des vertiges avec troubles de l'équilibre ou de la marche, une perte de vision d'un œil (amaurose), une hémianopsie ou une diplopie, des céphalées brutales, intenses et inhabituelles évoquant une hémorragie sous-arachnoïdienne, un engourdissement unilatéral, des troubles de la conscience ou de la confusion, et plus rarement des convulsions ou des troubles de la déglutition (dysphagie).

La présentation clinique varie selon le territoire atteint : un AVC sylvien gauche touche le langage, provoquant une aphasie et une hémiplégie droite, tandis qu'un AVC sylvien droit entraîne une héminégligence, une hémiplégie gauche et des troubles spatiaux. Des vertiges associés à des troubles de l'équilibre et à des nausées doivent faire évoquer un AVC plutôt qu'un simple vertige bénin chez un sujet à risque. Des signes croisés — hémiplégie d'un côté associée à une atteinte d'un nerf crânien du côté opposé — orientent vers une atteinte du tronc cérébral.

La vigilance doit être maximale chez les personnes de plus de 60 ans, hypertendues, diabétiques, en fibrillation auriculaire, ayant des antécédents d'AVC, fumeuses ou présentant une dyslipidémie. Devant tout signe FAST positif, il faut agir immédiatement, sans attendre que les symptômes passent, ne surtout pas conduire soi-même, noter l'heure de début, et préparer la liste des médicaments et des antécédents pour les secours.

03Facteurs de risque#

L'hypertension artérielle est le facteur de risque numéro un : le risque d'AVC double pour chaque hausse de 10 mmHg de la pression systolique, et un traitement bien conduit réduit ce risque de 30 à 40 %. Au Maroc, 30 à 35 % des adultes sont hypertendus, avec un objectif thérapeutique fixé à moins de 130/80 mmHg. Le diabète multiplie le risque par 2 à 3, d'où l'importance d'équilibrer l'HbA1c en dessous de 7 %. Un taux de LDL élevé accroît le risque d'AVC ischémique ; les statines réduisent ce risque de 25 %, avec un objectif de LDL inférieur à 0,7 g/L chez les patients à haut risque. Le tabagisme multiplie également le risque par 2 à 3, mais son arrêt apporte un bénéfice rapide. La fibrillation auriculaire est la cinquième cause d'AVC ischémique, notamment les formes cardio-emboliques ; elle justifie une anticoagulation par AOD (apixaban, rivaroxaban, etc.) selon le score CHA2DS2-VASc, d'où l'importance d'un dépistage par Holter ou montre connectée. Enfin, le dépistage d'une sténose carotidienne par échographie Doppler est recommandé chez les patients à risque, avec un recours possible à l'endartériectomie ou à la pose d'un stent.

D'autres facteurs entrent en jeu : l'obésité, la sédentarité et la consommation excessive d'alcool, la consommation de cocaïne ou d'amphétamines (associée aux hémorragies sous-arachnoïdiennes et aux ischémies), et l'apnée du sommeil. La contraception œstroprogestative augmente elle aussi modérément le risque, surtout chez les femmes qui fument.

L'âge supérieur à 55 ans, le sexe masculin avant 65 ans, des antécédents familiaux d'AVC précoce, ainsi que certaines maladies héréditaires comme le CADASIL ou la drépanocytose augmentent également le risque ; les populations d'origine asiatique ou afro-américaine y sont aussi plus exposées.

L'association contraception œstroprogestative, tabac et migraine avec aura constitue une combinaison particulièrement à risque. Un antécédent d'AIT signale également un risque accru d'AVC futur. Au Maroc, l'hypertension touche 30 à 35 % des adultes et reste souvent mal contrôlée, le tabagisme concerne 14 à 16 % de la population, avec environ 30 % des hommes fumeurs, et la fibrillation auriculaire, présente chez 20 à 25 % des personnes à risque, demeure sous-diagnostiquée : son dépistage dans les populations à risque est donc essentiel.

04Urgence et prise en charge#

Dans la prise en charge de l'AVC, chaque minute compte dès qu'un signe FAST est positif. Le transport doit se faire rapidement vers un CHU disposant d'une filière AVC, avec un préavis donné au neurologue d'astreinte et un transport médicalisé sécurisé. À l'arrivée, l'évaluation porte sur le déficit focal, coté par le score NIHSS, ainsi que sur la tension artérielle, la glycémie, la température, l'heure de début des symptômes, les médicaments pris et les antécédents. Le scanner cérébral doit être réalisé immédiatement, avec un objectif de moins de 25 minutes après l'arrivée : il permet de distinguer un AVC ischémique d'un AVC hémorragique et d'exclure une hémorragie, une tumeur ou un abcès. L'angio-scanner des troncs supra-aortiques et cérébral localise l'occlusion en cas de gros vaisseau atteint, évalue les sténoses et guide la décision de thrombectomie.

L'IRM cérébrale, en alternative au scanner, détecte plus précocement l'ischémie et permet de dater la lésion et d'analyser les vaisseaux. Le bilan biologique comprend la glycémie, la numération formule sanguine, les plaquettes, l'ionogramme, la créatinine, l'INR et le taux de prothrombine, ainsi qu'un électrocardiogramme à la recherche d'une fibrillation auriculaire. Sur cette base, une thrombolyse intraveineuse est réalisée si le délai est inférieur à 4h30 et que les critères sont réunis, et une thrombectomie mécanique si une occlusion de gros vaisseau est identifiée dans les 6 heures, voire jusqu'à 24 heures dans certains cas.

En cas d'AVC hémorragique, la prise en charge impose un contrôle strict de la tension artérielle, avec un objectif immédiat inférieur à 140/90, et l'arrêt des anticoagulants ou antiagrégants. Une antagonisation est réalisée si besoin : concentré de complexe prothrombinique (PCC) pour les AVK, idarucizumab pour le dabigatran ou andexanet pour les anti-Xa. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas d'hématome de volume supérieur à 30 mL, d'hémorragie sous-arachnoïdienne ou d'hématome cérébelleux.

L'hospitalisation en unité neurovasculaire dédiée (UNV), avec un monitoring continu et une équipe spécialisée, réduit la mortalité de 30 %. Elle permet aussi de prévenir la thrombose veineuse et les escarres, d'évaluer la déglutition avant toute reprise de l'alimentation, et d'initier une rééducation précoce.

05Thrombolyse et thrombectomie#

La thrombolyse consiste à dissoudre le caillot à l'aide d'un fibrinolytique. Elle est indiquée dans l'AVC ischémique confirmé au scanner, dans un délai inférieur à 4h30, idéalement inférieur à 90 minutes, chez les patients de plus de 18 ans — l'âge avancé n'étant plus une limite stricte —, à condition que le déficit neurologique soit significatif.

Les contre-indications à la thrombolyse comprennent toute hémorragie, une chirurgie majeure ou un traumatisme majeur récents, un antécédent d'AVC hémorragique, une anticoagulation efficace (INR supérieur à 1,7, ou prise d'AOD dans les 48 heures), une hypertension non contrôlée (TA supérieure à 185/110), une glycémie inférieure à 0,5 g/L ou supérieure à 4 g/L, une endocardite, ou une thrombopénie inférieure à 100 000 plaquettes.

Le traitement de référence est l'altéplase, administrée par voie intraveineuse à la dose de 0,9 mg/kg — un bolus de 10 % suivi d'une perfusion sur une heure —, avec une surveillance rapprochée de la tension artérielle et de l'état neurologique. On observe une résolution complète des symptômes chez 30 à 40 % des patients et une réduction du handicap chez 50 % d'entre eux ; le risque hémorragique symptomatique reste rare, de l'ordre de 6 à 7 %. Le bénéfice est maximal dans les 90 premières minutes, reste significatif jusqu'à 3 heures, puis devient modéré entre 3 et 4h30. La ténectéplase constitue une alternative émergente, plus simple à administrer car en bolus unique, avec une efficacité équivalente à l'altéplase. La thrombectomie mécanique, elle, consiste en un cathétérisme artériel fémoral ou radial permettant de retirer le caillot à l'aide d'un stent retriever ; elle est réalisée en salle de neuroradiologie interventionnelle.

La thrombectomie est indiquée en cas d'occlusion de la carotide interne, de l'artère cérébrale moyenne proximale (segment M1) ou du tronc basilaire, dans les délais standards, ou au-delà si les critères d'imagerie sont favorables — un mismatch entre perfusion et diffusion, selon les études DAWN et DEFUSE-3 —, avec un score NIHSS supérieur ou égal à 6. Il n'existe pas de limite d'âge stricte, un handicap prémorbide modéré n'étant pas nécessairement une contre-indication.

La combinaison thrombolyse puis thrombectomie est le standard chez les patients éligibles aux deux ; la thrombectomie isolée est réalisée en cas de contre-indication à la thrombolyse. Le nombre de patients à traiter pour obtenir une récupération fonctionnelle indépendante supplémentaire (NNT) n'est que de 5, ce qui représente une avancée thérapeutique majeure — la méta-analyse HERMES rapporte un odds ratio de 2,5 en faveur d'une bonne récupération. Les objectifs de délai sont fixés à moins de 60 minutes entre l'arrivée et l'injection pour la thrombolyse (door-to-needle), et à moins de 90 minutes entre l'arrivée et la ponction pour la thrombectomie (door-to-puncture).

Au Maroc, ces traitements sont disponibles dans les CHU et certaines cliniques privées, avec des centres référents émergents à Casablanca, Rabat et Fès. Les filières AVC se structurent progressivement, la télémédecine dédiée à l'AVC reste embryonnaire, et l'éducation du public demeure nécessaire, les délais de prise en charge étant encore souvent dépassés.

06Prévention secondaire#

La prévention secondaire vise à éviter la récidive, dont le risque est multiplié par 3 sans traitement. Elle repose sur un traitement antiagrégant : aspirine à 75-300 mg par jour, ou clopidogrel à 75 mg par jour en alternative ou en cas de récidive sous aspirine. Une bithérapie associant aspirine et clopidogrel pendant 21 jours après un AIT ou un AVC mineur, selon les études POINT et CHANCE, est suivie d'un relais en monothérapie.

En cas de fibrillation auriculaire, les anticoagulants oraux directs (AOD) — apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban — constituent le traitement de première ligne dans la FA non valvulaire, tandis que les AVK (warfarine) restent indiqués dans les valvulopathies et chez les porteurs de prothèses mécaniques. L'indication est formelle dès un score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 2 chez l'homme, ou à 3 chez la femme.

Une sténose carotidienne symptomatique de plus de 70 % justifie une endartériectomie dans les 14 jours suivant l'AIT ou l'AVC, le stenting carotidien restant une alternative ; dans tous les cas, un traitement médical optimal doit être associé. Le contrôle tensionnel vise un objectif inférieur à 130/80 mmHg, selon l'étude SPRINT, à l'aide d'IEC, d'ARA-II, d'inhibiteurs calciques ou de diurétiques. Les statines à haute intensité, comme l'atorvastatine à 80 mg ou la rosuvastatine à 20-40 mg, visent un LDL inférieur à 0,7 g/L et réduisent le risque d'AVC de 25 %. Chez le diabétique, l'équilibre glycémique avec une HbA1c inférieure à 7 % apporte des bénéfices cardiovasculaires supplémentaires, notamment sur la fibrillation auriculaire, l'insuffisance cardiaque et l'AVC. L'arrêt du tabac est impératif, la consommation d'alcool doit rester modérée — au maximum 2 verres par jour pour un homme, 1 pour une femme —, et une alimentation de type méditerranéen, selon l'étude PREDIMED, associée à 150 minutes d'activité physique par semaine, au maintien d'un poids santé et à la gestion du stress, complètent la prévention.

Le dépistage systématique de l'apnée du sommeil est recommandé, avec mise en place d'une CPAP en cas de syndrome d'apnées sévère. La vaccination antigrippale annuelle réduit le risque de récidive d'AVC de 10 à 20 %, tout comme la vaccination antipneumococcique. Le suivi post-AVC comprend des consultations à 1, 3, 6 et 12 mois puis annuellement, avec bilan biologique et imagerie selon les besoins, une réadaptation continue et un soutien psychologique.

07Rééducation post-AVC#

L'objectif de la rééducation est de maximiser la récupération. Elle débute dès les premiers jours (J1-J2) avec une mobilisation précoce, la prévention de la thrombose veineuse par HBPM et des escarres, une rééducation de la déglutition en cas de dysphagie, une kinésithérapie initiale et une orthophonie précoce en cas d'aphasie. Dans les services de rééducation, le travail porte ensuite sur la motricité, l'équilibre et la marche, sur l'autonomie dans les gestes quotidiens, sur l'aphasie, la dysphagie et les troubles cognitifs, ainsi que sur la dépression et l'anxiété, avec des objectifs fixés progressivement. Une phase d'entretien vise ensuite le maintien des acquis et l'intégration sociale et professionnelle. La majeure partie de la récupération, 70 à 80 %, survient dans les premiers mois, avant d'atteindre un plateau ; des améliorations restent toutefois possibles jusqu'à 1 à 2 ans après l'AVC, et une rééducation précoce et intensive est associée à une meilleure récupération.

La prise en charge est pluridisciplinaire, associant neurologue, médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR), kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, neuropsychologue, psychiatre, et parfois assistante sociale et diététicien. Les aides techniques comprennent la canne, le déambulateur, le fauteuil roulant, les orthèses comme le releveur de pied, ainsi que l'adaptation du domicile — barres d'appui, siège de douche — voire des exosquelettes et de la robotique dans les centres les plus équipés. Les techniques de rééducation incluent les méthodes Bobath et Perfetti, la thérapie par contrainte induite (CIMT), la stimulation transcrânienne (TMS, tDCS) pour la spasticité, ainsi que la réalité virtuelle et les exercices en miroir. La reconnaissance d'une invalidité auprès de la CNSS au Maroc ouvre droit à des aides financières, à des adaptations du domicile et à un soutien pour les aidants familiaux.

Des centres de rééducation existent notamment à Aïn Sebaa et Oulja, ainsi qu'à Rabat, Casablanca et dans les grandes villes du royaume ; l'Association Marocaine de l'AVC accompagne également les patients et leurs familles.

08Ressources au Maroc#

Les services de neurologie des CHU — Rabat (hôpital des Spécialités), Casablanca (Ibn Rochd, 20 Août), Fès, Marrakech, Oujda — disposent de filières AVC de plus en plus structurées dans les grandes villes. Face à une urgence absolue, l'annuaire Sahha.ma permet d'identifier rapidement les spécialistes.

Les urgences AVC sont prises en charge par l'AMO ou le RAMED, tout comme la thrombolyse. La thrombectomie coûte 30 000 à 80 000 MAD en privé, mais reste couverte par l'AMO et la CNOPS, tout comme l'hospitalisation en unité neurovasculaire. La rééducation coûte 200 à 400 MAD par séance, avec une prise en charge AMO partielle, tandis que les traitements préventifs reviennent à 100-1500 MAD par mois selon les molécules, avec une prise en charge ALD significative.

L'AVC est reconnu comme une affection de longue durée (ALD), ouvrant droit à une prise en charge à 100 % des consultations, des bilans, des traitements et de la rééducation.

1. 1Dès la suspicion d'un AVC (signes FAST positifs), appeler immédiatement le 141 (SAMU).
2. 2Être transporté vers une unité neurovasculaire (UNV).
3. 3Réaliser un scanner cérébral et débuter le traitement en urgence.
4. 4Être hospitalisé en unité neurovasculaire.
5. 5Démarrer la rééducation précocement.
6. 6Suivre le traitement médicamenteux et adapter son mode de vie.
7. 7Assurer un suivi neurologique régulier.

L'AVC est une maladie chronique qui impose une adaptation progressive : le soutien de l'entourage est essentiel, tout comme l'accompagnement du deuil des capacités perdues et le maintien de l'espoir de récupération. Les aidants familiaux jouent un rôle clé et doivent être formés à la maladie, aux gestes de transfert et à la gestion de la déglutition ; l'épuisement des aidants est fréquent, d'où l'intérêt des groupes de soutien, de l'aide psychologique, de l'aide à domicile et des séjours de répit. Le retour au travail est accompagné par l'ergothérapeute et le médecin du travail, avec parfois des démarches auprès de la CNSS ; la reprise de la conduite ou de l'activité professionnelle se fait de façon progressive, sur avis médical et après examens, avec des adaptations possibles au poste de travail. La dépression post-AVC touche 30 à 40 % des patients, avec une anxiété liée au risque de récidive et parfois un véritable traumatisme psychologique ; une prise en charge psychiatrique est proposée si nécessaire. La recherche progresse sur l'élargissement des fenêtres thérapeutiques, de nouveaux agents à l'essai, la stimulation cérébrale post-AVC, ainsi que sur l'intelligence artificielle en aide au diagnostic et au pronostic.

En résumé, l'AVC est une urgence absolue — « time is brain » : il faut apprendre à en reconnaître les signes et appeler le 141 (SAMU) dès la suspicion. La thrombolyse doit être réalisée dans les 4h30, la thrombectomie dans les 6 à 24 heures, et une prévention secondaire rigoureuse doit être associée à une rééducation précoce et intensive, avec une prise en charge ALD par l'AMO et la CNOPS.