Chronic migraine: anti-CGRP, Botox and preventive treatment in Morocco

01Définition migraine chronique#

La migraine chronique est définie par la classification internationale des céphalées (ICHD-3) comme :

Céphalée ≥ 15 jours/mois depuis ≥ 3 mois. Dont ≥ 8 jours/mois présentent des caractéristiques migraineuses (pulsatile, unilatéral, intense, photophobie, phonophobie, nausées) ou répondent à un triptan.

Distincte de la migraine épisodique (< 15 j/mois).

12-18 % adultes (3 femmes pour 1 homme), 1-2 % de la population adulte ; au Maroc : potentiellement 300 000-600 000 patients chroniques et 2-3 % des migraines épisodiques évoluent chaque année vers la chronicité.

×2-4 plus fréquentes — insomnie et 80 % des migraines chroniques (cause majeure) ; fibromyalgie. HTA, dysthyroïdie. 6e cause mondiale d'années vécues avec handicap, arrêts maladie fréquents, ainsi que perte productivité professionnelle, étudiante ; vie sociale, familiale dégradée, coût économique majeur.

Migraine sans aura (75-80 %) : crise typique sans signes neurologiques précurseurs, migraine avec aura (15-20 %) : aura visuelle, sensitive, ou aphasique avant ou pendant la crise, parfois bilatérale, en serrement, non pulsatile, ainsi que très intenses unilatérales péri-oculaires, en série.

Risque légèrement accru d'AVC ischémique (×2), infarctus, ainsi que contre-indique : œstroprogestatifs combinés, tabac — prudence avec triptans (vasoconstricteurs).

02Diagnostic et triggers#

Le diagnostic est clinique, pas d'imagerie systématique sauf signe d'alarme.

A ; ≥ 5 crises remplissant B-D

B, ainsi que durée 4-72 heures sans traitement

C, ≥ 2 caractéristiques :

Localisation unilatérale. Douleur pulsatile — intensité modérée à sévère, ainsi que aggravée par activité physique ordinaire et D. ≥ 1 symptôme :

nausées et/ou vomissements, photophobie + phonophobie, souvent E et non expliquée par autre diagnostic.

≥ 15 j céphalée/mois ≥ 3 mois, dont ≥ 8 j migraineux. Abus médicamenteux à exclure ou identifier.

Le diagnostic repose sur interrogatoire détaillé : âge début, fréquence, durée, intensité (échelle 0-10), localisation, signes associés, traitements pris. 1 mois minimum (papier ou app : Migraine Buddy, Headache Hero) — essentiel pour quantifier ; antécédents personnels et familiaux (composante héréditaire forte) et doit être normal, TA, pouls, état général.

Signes d'alarme (red flags) → imagerie cérébrale (IRM ou TDM) urgente :

Le diagnostic repose sur première crise sévère après 50 ans, souvent céphalée explosive ("coup de tonnerre") et modification récente d'une migraine ancienne ; fièvre, raideur de nuque (méningite ?), signes neurologiques persistants (paralysie, troubles parole), ainsi que convulsions ; œdème papillaire au fond d'œil, souvent immunodépression, cancer, grossesse, traumatisme crânien récent.

Triggers (facteurs déclenchants) identifier dans le journal :

Le diagnostic repose sur règles (migraine cataméniale), contraception œstroprogestative, ménopause, alcool (vin rouge), chocolat, fromages affinés, agrumes, glutamate, aspartame, jeûne, manque, excès, décalage horaire — pic + relâchement (week-end, vacances), parfois odeurs fortes, lumière clignotante, écrans, bruit, changement temps, pression, chaleur, chaergui, effort intense, sexualité (rare), souvent dérivés nitrés, certains antihypertenseurs.

03Traitement de la crise#

Le traitement comprend prendre dès les premiers signes, ne pas sous-doser, effervescente, lyophilisat, spray nasal, suppositoire si nausées/vomissements, limiter à 8-10 jours/mois maximum (sinon céphalée d'abus = chronicisation).

Le traitement comprend paracétamol 1 g (max 4 g/j), ibuprofène 400-600 mg, kétoprofène 100 mg, naproxène 550 mg, diclofénac 50 mg, aspirine 1 000 mg, kétoprofène + caféine (Migpriv) : effervescent, rapide.

Le traitement comprend métoclopramide 10 mg, dompéridone 10 mg (en plus des antalgiques, surtout si nausées). Effet propre sur la crise + amélioration absorption antalgiques. Triptans (révolution 1991) :

Agonistes 5-HT1B/1D : vasoconstriction sélective + inhibition libération neuropeptides ; sumatriptan 50-100 mg (Imigrane®, formes orale, sous-cutanée, nasale) et zolmitriptan 2,5-5 mg (Zomig®, lyophilisat orodispersible, spray nasal) — rizatriptan 10 mg (Maxalt®, lyophilisat), életriptan 40-80 mg, almotriptan 12,5 mg, frovatriptan 2,5 mg (longue durée).

Le traitement comprend cardiopathie ischémique, AVC, HTA non contrôlée, migraine basilaire/hémiplégique, souvent 2 prises maximum/24 h, ainsi que ergotés, IMAO ; pas de combinaison avec ergotés (risque vasculaire), prendre dès le début de la crise (efficacité moindre si pris tard), récidive possible : 2e prise à +2 h si nécessaire.

Triptans disponibles (génériques de sumatriptan : 30-80 MAD/comprimé) — remboursés ; accès en pharmacie sur ordonnance neurologue/généraliste.

Le traitement comprend rimegepant (Vydura®, Nurtec®), ubrogepant (Ubrelvy®) : antagonistes du récepteur CGRP — alternative aux triptans (pas de vasoconstriction, sûrs en cardiopathie), souvent pas encore disponibles au Maroc (importation à titre personnel possible).

Le traitement comprend dihydroergotamine (DHE) : injection, spray nasal — utile en hospitalisation. De moins en moins utilisée en pratique courante. 3ème ligne (statut migraineux, urgence) : Hospitalisation — DHE IV ou kétorolac IV, corticoïdes courts (prednisolone 60 mg × 5 j) en ambulatoire pour casser la crise.

04Traitements de fond classiques#

≥ 4 crises/mois, ainsi que ≥ 8 jours de céphalée/mois — crises invalidantes ou prolongées et traitement de crise insuffisant ou contre-indiqué. Migraine chronique. Abus médicamenteux à sevrer. 2-3 mois minimum à dose adaptée avant de juger.

Le traitement comprend propranolol 80-160 mg/j ou métoprolol 100-200 mg/j, parfois 1ère ligne historique, effets : bradycardie, asthénie, hypotension, dysfonction sexuelle ; contre-indications : asthme, BAV, insuffisance cardiaque.

Le traitement comprend topiramate 50-100 mg/j (1ère ligne) : efficace, mais paresthésies, perte poids, troubles cognitifs, lithiase rénale, valproate 500-1500 mg/j : efficace mais CI femme en âge de procréer (tératogène majeur). Évite : prudence acide valproïque.

Le traitement comprend amitriptyline 10-75 mg/j (au coucher) : utile si insomnie, dépression associées, venlafaxine 75-150 mg/j. Le traitement comprend flunarizine 5-10 mg/j : efficace, mais somnolence, prise poids, parkinsonisme, option dans algie vasculaire surtout. Le traitement comprend candésartan 8-16 mg/j : utile chez hypertendu. 30-50 % de réponse seulement, souvent effets secondaires fréquents ; abandons dans 50 % des cas à 6 mois, d'où l'importance des nouveaux traitements.

05Anti-CGRP : la révolution#

Les anticorps monoclonaux anti-CGRP ont révolutionné le traitement préventif de la migraine depuis 2019. Neuropeptide impliqué dans la physiopathologie migraineuse, souvent libéré pendant les crises, vasodilatation et inflammation neurogène, bloquer le CGRP ou son récepteur = prévenir les crises.

L'évolution se caractérise par réduction 50 % des jours de migraine chez 40-60 % des patients (vs 30-40 % traitements classiques), 30 % ont une réduction > 75 %, ainsi que 5-10 % deviennent quasi-asymptomatiques — effet observable dès 1 mois, effet secondaire majeur = constipation (10-20 %).

L'évolution se caractérise par migraine chronique ou épisodique fréquente (≥ 4 j/mois) ; après échec d'au moins 2 traitements oraux (selon recommandations EMA), ainsi que abus médicamenteux non contre-indication.

L'évolution se caractérise par stylo auto-injecteur sous-cutané (cuisse, bras, abdomen) — formation à l'auto-injection facile et ou IV en hospitalisation jour pour eptinezumab (3 mois). Aimovig®, Emgality®, Ajovy® disponibles. 5 000-7 500 MAD/mois par injection, prise en charge possible dans le cadre ALD migraine chronique sur dossier. Prescription neurologue. 3 mois de traitement minimum avant juger, arrêt si pas de réponse à 3 mois, souvent arrêt programmé après 12-18 mois pour évaluer maintien rémission. L'évolution se caractérise par atogepant (Qulipta®) : oral 60 mg/j, alternative aux anti-CGRP injectables. Pas encore disponible au Maroc.

06Toxine botulique#

Migraine chronique exclusivement (≥ 15 j/mois ≥ 3 mois). 31 injections de toxine botulique A (Botox®) à 5 unités chacune, parfois répartition : front, tempes, occipital, trapèzes, sommets de l'épaule, toutes les 12 semaines. Inhibition libération neuropeptides (CGRP, substance P). Effet antalgique périphérique. Réduction 8-9 jours migraine/mois vs placebo, parfois 40-50 % de répondeurs ; effet maximal après 2-3 cures. Douleurs locales au point d'injection, souvent ptosis (paupière tombante) rare et transitoire et dysphagie (très rare), pas d'effets systémiques.

Réalisé par neurologues formés (CHU Rabat, Casa, cliniques privées) — 5 000-8 000 MAD/cure, soit ~20 000-30 000 MAD/an, ainsi que prise en charge variable selon dossier, parfois alternative aux anti-CGRP, parfois combinée.

07Approches non médicamenteuses#

Hygiène de vie (essentielle, complète tout traitement) : Horaires réguliers, 7-8 h ; éviter grasses matinées (migraine du week-end), parfois chambre fraîche, sombre. 1,5-2 L eau/jour. Déshydratation = trigger fréquent. Repas réguliers, ne pas sauter de repas ; identifier triggers personnels par journal — alimentation méditerranéenne, souvent limiter alcool, caféine excessive. Aérobie modérée 3×/semaine 30 min : marche rapide, vélo, natation, réduit fréquence migraines ; éviter sports très intenses (déclencheurs possibles).

TCC (thérapie cognitivo-comportementale) : efficacité prouvée ; apprendre à contrôler tension musculaire, vasoconstriction, souvent méditation pleine conscience : Petit BamBou, Headspace, parfois yoga, sophrologie.

Modérée (max 200 mg/j = 2 expressos). Ne pas arrêter brutalement (céphalée de sevrage). Prévention par AINS ou triptan longue durée (frovatriptan) 2 j avant règles et éviter œstroprogestatifs combinés si migraine avec aura, parfois hormones non systématiques. Compléments (efficacité modérée mais utiles en complément) :

Magnésium 400-600 mg/j, riboflavine (vitamine B2) 400 mg/j — coenzyme Q10 100-300 mg/j, souvent mélatonine 3-10 mg au coucher (utile si insomnie associée), feverfew (grande camomille), peu d'études robustes.

Efficacité comparable aux traitements de fond classiques sur certaines études — 10-15 séances initialement, parfois entretien mensuel.

Appareil externe, stimulation nerf supra-orbitaire, 20 min/j en prévention ou en crise et stimulation nerf vague transcutanée, souvent stimulation magnétique trans-crânienne, parfois alternatives intéressantes mais coût élevé, peu disponibles au Maroc.

08Suivi au Maroc#

Rabat (Spécialités), Casa (Ibn Rochd), Fès, Marrakech, Oujda, parfois neurologues libéraux spécialisés céphalées : présents dans grandes villes et Sahha.ma annuaire spécialisé.

1 — journal des céphalées 1 mois (essentiel)

2, ainsi que généraliste ou neurologue

3 ; bilan + élimination causes secondaires

4, traitement de crise + traitement de fond si indiqué

5, réévaluation à 3 mois

Consultation neurologue : 400-800 MAD (privé), 100-200 MAD (CHU), IRM cérébrale (si indiquée) : 2 500-4 500 MAD et triptans (mensuel) : 200-400 MAD, souvent traitement de fond classique : 100-300 MAD/mois. Anti-CGRP : 5 000-7 500 MAD/mois. Botox : 5 000-8 000 MAD/cure (× 4/an), remboursement consultations + médicaments génériques + ALD migraine chronique.

La migraine chronique est reconnue affection longue durée. Inscription via neurologue → prise en charge à 100 % traitements coûteux (anti-CGRP, Botox). Société Marocaine de Neurologie, groupes Facebook, WhatsApp. Applications : Migraine Buddy, Headache Diary.

Céphalée violente d'apparition brutale, parfois céphalée + fièvre, raideur de nuque, souvent céphalée + signes neurologiques persistants ; céphalée + traumatisme crânien. Modification d'une migraine ancienne après 50 ans.

Urgence neurologique, pas une simple migraine.