Sleep Apnea: Recognising Signs, Polysomnography and CPAP in Morocco

01Apnée obstructive du sommeil : qu'est-ce que c'est#

Le syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) correspond à des arrêts répétés de la respiration pendant le sommeil, dus à un collapsus partiel ou complet des voies aériennes supérieures au niveau du pharynx. Pendant le sommeil, les muscles dilatateurs du pharynx se relâchent — chez les personnes prédisposées, cette relaxation associée à un défilé pharyngé étroit conduit à une fermeture transitoire de la voie aérienne. L'air ne passe plus, l'oxygène sanguin baisse, le cœur s'accélère, et le cerveau finit par déclencher un micro-éveil pour rouvrir les voies aériennes — souvent inconscient mais qui fragmente le sommeil.

On parle d'apnée quand l'arrêt respiratoire dure plus de 10 secondes, et d'hypopnée quand le débit respiratoire est seulement réduit. La sévérité du SAOS est définie par l'index apnée-hypopnée (IAH) — nombre d'événements respiratoires par heure de sommeil et léger : IAH 5 à 15 ; modéré : IAH 15 à 30, souvent sévère : IAH supérieur à 30. Certains patients sévères font plus de 60 apnées par heure, soit une apnée toutes les minutes.

Au Maroc, les estimations de prévalence varient selon les études : 8 à 15 % de la population adulte présente un SAOS significatif, soit potentiellement 2 à 3 millions de Marocains. La prévalence augmente avec l'âge (jusqu'à 25-30 % après 65 ans) et l'IMC (50 % chez les patients obèses). La grande majorité (75 à 80 %) des patients ne sont pas diagnostiqués — leur conjoint(e) signale les ronflements et les pauses respiratoires sans que la consultation médicale soit déclenchée.

Le SAOS est très différent des simples ronflements. Le ronflement seul, sans apnée et sans symptômes diurnes, peut être désagréable pour le conjoint mais reste sans conséquence médicale grave. C'est l'association ronflement + pauses respiratoires + fatigue diurne qui doit alerter et imposer une exploration.

02Symptômes nocturnes et diurnes#

Les symptômes nocturnes sont rapportés majoritairement par le conjoint, le patient lui-même n'ayant pas conscience de la majorité des manifestations. Le ronflement est constant et bruyant, audible parfois d'une autre pièce. Les pauses respiratoires sont caractéristiques : le ronflement s'arrête brutalement, le silence dure plusieurs secondes (10 à 30, parfois 1 minute ou plus), puis reprend par une respiration bruyante avec parfois sursaut. Le partenaire est souvent inquiet et observe ces pauses.

Le sommeil est agité, avec changements fréquents de position, parfois mouvements anormaux (jambes sans repos, sursauts). Une transpiration nocturne est fréquente, ainsi que la nycturie — besoin d'uriner plusieurs fois la nuit, traduisant la sécrétion d'hormone natriurétique liée aux apnées et confondue souvent à tort avec un trouble urologique chez l'homme.

Les symptômes diurnes sont la conséquence du sommeil fragmenté et non réparateur. La somnolence diurne excessive est le symptôme cardinal — endormissement lors d'activités passives (regarder la télévision, lire, transports en commun), parfois lors d'activités actives (réunions, conduite). L'échelle d'Epworth, questionnaire à 8 items, permet de l'objectiver — un score supérieur à 10 sur 24 est anormal et doit conduire à explorer.

La fatigue chronique, distincte de la simple somnolence, est ressentie au réveil avec impression de mauvaise nuit malgré une durée de sommeil normale. Les céphalées matinales, présentes au réveil et s'estompant dans l'heure qui suit, traduisent l'hypoxémie et l'hypercapnie nocturnes. Les troubles cognitifs (difficultés de concentration, troubles de mémoire récente, ralentissement intellectuel) sont fréquents et invalidants au travail.

L'irritabilité, l'humeur dépressive, la baisse de libido et les troubles érectiles chez l'homme sont d'autres conséquences. Au Maroc, la combinaison fatigue + dépression atypique + dysfonction érectile chez un homme de 40-60 ans en surpoids doit faire évoquer systématiquement un SAOS.

L'accidentologie liée au SAOS est significative : risque relatif d'accident de la voie publique multiplié par 2 à 7 chez les apnéiques non traités. La somnolence au volant est responsable d'environ 20 % des accidents mortels d'autoroute, la moitié liés à un SAOS sous-jacent.

03Conséquences cardiovasculaires graves#

Les conséquences à long terme du SAOS non traité sont majeures. L'hypertension artérielle est très fréquemment associée — 50 à 60 % des hypertendus ont un SAOS, et le SAOS multiplie par 2 à 3 le risque de devenir hypertendu. L'HTA secondaire au SAOS est typiquement résistante (mauvais contrôle malgré 3 médicaments) et persiste la nuit (absence de baisse tensionnelle nocturne, dippinp anormal).

Le risque cardiovasculaire global est augmenté de manière proportionnelle à la sévérité : risque relatif d'infarctus du myocarde multiplié par 2 à 4, risque d'AVC multiplié par 2 à 3, risque d'insuffisance cardiaque multiplié par 2, risque de fibrillation atriale multiplié par 4. La mortalité cardiovasculaire est augmentée de 30 à 80 % chez les apnéiques sévères non traités selon les études.

Le SAOS aggrave également le diabète de type 2 — il favorise l'insulinorésistance et complique l'équilibration glycémique. Plus de 50 % des diabétiques de type 2 ont un SAOS, et le dépistage est recommandé chez tous les diabétiques mal équilibrés ou présentant des symptômes évocateurs.

D'autres associations sont reconnues : reflux gastro-œsophagien, troubles cognitifs et démence accélérée, dépression résistante, glaucome à angle ouvert, dyslipidémie, stéatose hépatique. Le SAOS pendant la grossesse augmente le risque de prééclampsie, de retard de croissance fœtale, et de diabète gestationnel.

C'est cette dimension cardiovasculaire et métabolique qui justifie le dépistage actif et le traitement, bien au-delà du simple confort du sommeil.

04Polygraphie et polysomnographie au Maroc#

Le diagnostic de SAOS repose sur un enregistrement nocturne. Deux examens sont possibles. La polygraphie ventilatoire (PV) enregistre à domicile pendant une nuit la respiration (débit nasal, sangles thoraciques et abdominales), la saturation en oxygène (oxymètre au doigt), parfois la position et les ronflements, souvent c'est l'examen de première intention pour les SAOS modérés à sévères suspectés — il a l'avantage d'être réalisé dans le sommeil habituel du patient.

La polysomnographie (PSG) ajoute à la PV l'enregistrement du sommeil lui-même : EEG (électroencéphalogramme), électro-oculogramme, électromyogramme du menton et des jambes. Elle permet d'identifier les stades de sommeil, les micro-éveils, les mouvements périodiques des jambes. C'est l'examen de référence dans les cas complexes, suspicion de troubles du sommeil associés, échec d'une PV initiale, ou pour les SAOS centraux. Elle se fait généralement en milieu hospitalier ou en centre du sommeil.

Au Maroc, la polygraphie ventilatoire à domicile est largement disponible : services de pneumologie des CHU, cabinets privés équipés, prestataires de santé à domicile (Vivisol, Resmed, Air Liquide, Linde, IPS Maroc et plusieurs acteurs locaux). Le coût varie de 800 à 2500 MAD selon le centre et l'équipement, partiellement remboursée par l'AMO sur prescription médicale. La polysomnographie complète est disponible dans plusieurs centres : CHU Ibn Rochd Casablanca, CHU Ibn Sina Rabat, CHU Hassan II Fès, CHU Mohammed VI Marrakech et Oujda, ainsi que des centres privés à Casablanca et Rabat. Coût 2500 à 5000 MAD en privé.

L'examen est précédé d'une consultation pneumologique, d'un questionnaire de Berlin ou STOP-BANG (qui orientent fortement le diagnostic), et de l'échelle d'Epworth pour quantifier la somnolence. Une consultation pneumologique privée coûte 400 à 700 MAD au Maroc, accessible dans toutes les grandes villes.

Une fois le SAOS diagnostiqué, des examens complémentaires peuvent être ajoutés : ECG, parfois échocardiographie pour évaluer les conséquences cardiaques, bilan lipidique et glycémique, dosage TSH (l'hypothyroïdie peut aggraver le SAOS), examen ORL pour rechercher des obstacles anatomiques (déviation septale, hypertrophie amygdalienne, macroglossie).

05PPC (CPAP) : le traitement de référence#

La pression positive continue (PPC, ou CPAP en anglais pour Continuous Positive Airway Pressure) est le traitement de référence du SAOS modéré à sévère. Le principe : pendant le sommeil, le patient porte un masque (nasal, naso-buccal ou masque facial complet selon le profil) connecté à un appareil qui délivre de l'air sous pression positive constante. Cette pression maintient les voies aériennes ouvertes et empêche le collapsus pharyngé.

L'efficacité est spectaculaire : disparition des apnées et des ronflements dès la première nuit chez la majorité des patients, normalisation de la saturation en oxygène, réduction de la somnolence diurne en quelques jours à semaines, amélioration de l'hypertension de 5 à 10 mmHg en moyenne, réduction du risque cardiovasculaire à long terme.

Au Maroc, la PPC est prescrite par les pneumologues. Les appareils sont fournis par des prestataires de santé à domicile (Vivisol, Resmed, Air Liquide, Philips Respironics, Linde, IPS, Atlantic Medical, Dispo'Med et autres) qui assurent l'installation, l'éducation, et le suivi technique. La PPC est partiellement remboursée par l'AMO (CNSS, CNOPS) sur prescription médicale, avec un reste à charge mensuel de 200 à 600 MAD selon les contrats. Pour les patients non couverts, le coût d'achat d'un appareil neuf varie de 8000 à 18000 MAD, ou en location à 350-700 MAD par mois.

L'observance est l'enjeu majeur. Idéalement, l'appareil doit être utilisé chaque nuit, au minimum 4 heures par nuit pendant au moins 70 % des nuits — c'est le seuil retenu pour le remboursement et l'efficacité clinique. Au démarrage, beaucoup de patients ressentent une gêne (sensation de souffler dans le masque, sécheresse nasale, irritation cutanée, claustrophobie) qui peut limiter l'usage. Une période d'adaptation de 4 à 8 semaines est habituellement nécessaire, avec ajustement du masque, humidification chauffée, parfois changement d'interface.

Les modèles modernes sont silencieux, légers, communicants (transmettent les données d'utilisation au prestataire et au médecin pour suivi à distance), et de plus en plus confortables. Les modèles auto-pilotés (auto-CPAP ou APAP) ajustent automatiquement la pression selon les besoins de la nuit. La PPC bilevel (BiPAP) est réservée aux cas particuliers : SAOS très sévère avec hypoventilation, syndrome obésité-hypoventilation, BPCO associée.

06Orthèse d'avancée mandibulaire#

L'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) est une alternative ou un complément à la PPC, indiquée principalement dans les SAOS légers à modérés (IAH 5 à 30), en cas de refus, intolérance ou inefficacité de la PPC, ou comme solution de voyage chez les patients déjà traités par PPC.

Le principe : un dispositif sur mesure en deux parties (l'une fixée sur la mâchoire supérieure, l'autre sur la mâchoire inférieure) maintient pendant le sommeil la mâchoire inférieure en position avancée de 5 à 10 mm. Cette avancée mandibulaire élargit l'espace pharyngé et empêche le collapsus.

L'OAM est réalisée sur empreinte par un dentiste ou un orthodontiste formé à la médecine du sommeil. Elle nécessite une dentition saine ou prothèse stable, et est titrée progressivement sur 2 à 3 mois pour optimiser l'efficacité tout en limitant les effets secondaires (douleurs articulaires temporo-mandibulaires, modifications de l'occlusion, hypersialorrhée).

L'efficacité est variable : disparition complète du SAOS chez 30 à 50 % des patients, amélioration significative chez 60 à 70 %. Une polygraphie de contrôle sous OAM est toujours recommandée pour vérifier l'efficacité réelle.

Au Maroc, l'OAM est disponible auprès de quelques dentistes formés à Casablanca, Rabat et Marrakech et coût 4000 à 9000 MAD selon le modèle et le praticien, peu ou pas remboursée par l'AMO, souvent l'avantage par rapport à la PPC : aucun branchement, aucun bruit, transport facile, parfois l'inconvénient : efficacité moindre dans les SAOS sévères, ajustements parfois longs.

07Options chirurgicales et perte de poids#

La chirurgie ORL n'est pas une option de première ligne dans le SAOS, mais peut être utile dans certaines situations. L'uvulo-palato-pharyngo-plastie (UPPP) consiste à élargir l'espace pharyngé en réséquant l'uvule, une partie du voile du palais et parfois les amygdales. Indications : SAOS associé à une hypertrophie amygdalienne marquée, choix du patient refusant la PPC, certains ronflements isolés sans SAOS franc. Efficacité variable (40 à 60 % d'amélioration significative), parfois transitoire avec récidive après quelques années.

Les chirurgies plus récentes (radiofréquence du voile, glossoplastie, avancée maxillo-mandibulaire) ont des indications très ciblées, en deuxième ou troisième intention. Le neurostimulateur du nerf hypoglosse (Inspire), déjà disponible dans quelques pays mais encore peu accessible au Maroc en 2026, stimule la langue pendant le sommeil pour empêcher le collapsus pharyngé.

La perte de poids reste l'une des interventions les plus efficaces dans le SAOS de l'obèse — une perte de 10 % du poids corporel diminue l'IAH de 25 à 50 % en moyenne. Dans les SAOS associés à l'obésité morbide (IMC ≥ 35), la chirurgie bariatrique (sleeve gastrectomy, bypass) entraîne souvent une rémission complète du SAOS chez 50 à 70 % des patients après 1 à 2 ans.

D'autres mesures hygiéno-diététiques complètent la prise en charge : éviter l'alcool en soirée (aggravent les apnées par effet myorelaxant), arrêter le tabac (aggrave l'inflammation des voies aériennes), éviter les benzodiazépines et hypnotiques sédatifs en cas de SAOS, dormir en décubitus latéral pour les SAOS positionnels (dispositifs anti-décubitus dorsal disponibles), traiter une éventuelle obstruction nasale chronique (corticoïdes nasaux, lavages au sérum physiologique, parfois septoplastie).