Cervical cancer: HPV, Pap smear and vaccination in Morocco

01Cancer du col au Maroc#

Le cancer du col de l'utérus est le 2e cancer chez la femme au Maroc et l'un des cancers les plus évitables par la prévention.

2 500-3 500 nouveaux cas par an, souvent 2e cancer féminin après le sein et mortalité élevée par diagnostic souvent tardif — âge moyen au diagnostic : 45-55 ans, mais formes précoces possibles, diagnostic souvent au stade des lésions précancéreuses (LSIL, HSIL) ou cancer infiltrant.

Cancer presque exclusivement causé par le HPV (papillomavirus humain) — 99 % des cas — maladie évitable par :, parfois vaccination HPV (prévention primaire), dépistage par frottis ou test HPV (prévention secondaire), évolution lente sur 10-20 ans entre infection HPV et cancer invasif, fenêtre importante pour diagnostic et traitement précoce.

Lésions précancéreuses (CIN 1-3) : guérison >>> 95 % par traitement local, parfois guérison ~ 100 %, souvent survie à 5 ans 80-95 %, 60-80 %. 30-50 %. 15-30 %. Diagnostiquer et traiter au stade des lésions précancéreuses, ou idéalement prévenir l'infection HPV par vaccination.

L'OMS a lancé en 2020 une stratégie d'élimination du cancer du col (objectif : < 4 cas/100 000 femmes) avec 3 piliers : 90 % des filles à 15 ans, souvent 70 % des femmes (entre 35-45 ans testées 2 fois) et 90 % des lésions précancéreuses et cancers traités.

Le Maroc adhère à cette stratégie avec son Plan national de prévention.

02Le rôle du HPV#

Le papillomavirus humain (HPV) est un virus ADN qui infecte les épithéliums cutanés et muqueux. Plus de 200 génotypes identifiés. Voie principale et contact peau-peau des zones génitales, souvent transmission mère-enfant (rare, papillomatose laryngée), ainsi que exceptionnel. 80 % des femmes sexuellement actives sont infectées au moins une fois dans leur vie. 90 % des infections HPV s'éliminent spontanément en 1-2 ans (immunité). Pas de cancer.

10 % deviennent persistantes, ainsi que risque de :

lésions précancéreuses (CIN — cervical intraepithelial neoplasia), parfois évolution sur 10-20 ans vers le cancer invasif dans certaines situations.

HPV à haut risque (oncogènes) : responsable de 50 % des cancers du col, ainsi que 15-20 %, parfois 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 (couvrent ~ 90 % des cancers). 6, 11 — responsables des condylomes (verrues génitales) mais pas du cancer. 99 %, parfois 90 %, 50-70 % — 40-50 %, oropharynx (gorge, amygdales) : 70 % (en augmentation, particulièrement chez les hommes jeunes non fumeurs). Au-delà de l'infection HPV, certains facteurs augmentent le risque d'évolution vers le cancer :

Infections HPV multiples ou persistantes, ainsi que facteur majeur (immunodépression locale, mutagénèse), VIH, transplantation, immunosuppresseurs, souvent multiparité (> 5 enfants), précocité des rapports sexuels, ainsi que multipartenariat sexuel — infections sexuellement transmissibles associées (chlamydia, herpès) et contraception œstro-progestative > 5 ans (effet modeste, débattu), statut socio-économique défavorable (accès aux soins).

HPV 16, 18 prédominants, distribution des génotypes proche de celle observée internationalement, ainsi que prévalence de l'HPV chez les femmes : 10-20 % selon les études.

03Frottis et test HPV#

Le dépistage est la mesure la plus importante de prévention secondaire. Prélèvement de cellules au niveau de la jonction squamo-cylindrique du col, observation au microscope par cytologiste. Résultats (classification de Bethesda) :

NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) : normal et ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) : atypies équivoques, parfois atypies évoquant lésion de haut grade — LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) : lésion de bas grade (CIN 1). HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) : lésion de haut grade (CIN 2-3), atypies glandulaires, ainsi que invasion confirmée.

Examen gynécologique avec spéculum, prélèvement au cytobrush ou spatule d'Ayre au niveau de la zone de transformation. Frottis conventionnel (étalement sur lame) ou en milieu liquide (plus précis, permet aussi le test HPV), indolore (parfois inconfort modéré).

Recommandations actuelles (selon l'âge et le contexte) : Au Maroc (recommandations adaptées) : 25-30 ans (ou 3 ans après le premier rapport sexuel), parfois tous les 3 ans initialement, puis selon les résultats ; 65 ans (si frottis négatifs récents et antécédents normaux). Femmes entre 30-49 ans, dépistage tous les 3-5 ans selon le test utilisé. Test moléculaire par PCR détectant l'ADN du HPV à haut risque dans les cellules cervicales.

Plus sensible que le frottis pour détecter les lésions précancéreuses — espacement possible (tous les 5 ans si négatif, vs 3 ans pour le frottis), ainsi que objectif (vs cytologie subjective) et meilleure performance chez les femmes > 30 ans.

Coût initial plus élevé, moins spécifique chez les jeunes femmes (infections HPV transitoires fréquentes). Le test HPV comme dépistage primaire chez les femmes ≥ 30 ans, tous les 5 ans. Si HPV positif : triage par cytologie ou colposcopie. Au Maroc, le test HPV se développe progressivement. Les deux options (frottis ou HPV) sont utilisables.

Test qui peut être réalisé par la patiente elle-même à domicile (kit fourni). Plus accessible, particulièrement pour les femmes éloignées des structures de soins ou réticentes à l'examen gynécologique.

OMS recommande son intégration dans les programmes de dépistage. Disponibilité progressive au Maroc. 200-500 MAD selon les centres, partiellement remboursé, 500-1500 MAD selon les techniques et gratuit dans le cadre du programme national dans certains centres de santé. Recontrôle à 6-12 mois ou test HPV, parfois suivi rapproché ou colposcopie et colposcopie systématique, souvent prise en charge oncologique.

Examen au colposcope (loupe binoculaire avec éclairage), parfois après application d'acide acétique (révèle les lésions blanchâtres) ou de lugol (lésions non colorées) ; permet :

localisation précise des lésions, ainsi que biopsies ciblées, graduation des anomalies.

Au Maroc, colposcopie disponible dans les services de gynécologie et chez les gynécologues formés.

04Vaccination HPV au Maroc#

La vaccination HPV est la prévention primaire la plus efficace du cancer du col. Cervarix (bivalent — HPV 16, 18) : couvre les 2 principaux génotypes oncogènes (~ 70 % des cancers). Gardasil 4 (quadrivalent — HPV 6, 11, 16, 18) : couvre aussi les HPV des condylomes. Gardasil 9 (nonavalent — HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) : couvre 90 % des cancers du col. Le plus complet. Programme national lancé en intégration du vaccin HPV au calendrier vaccinal national. Gratuité dans les centres de santé publics, ainsi que vaccin bivalent dans le programme national ; filles de 11-13 ans (dans le cadre scolaire et centres de santé), 2 doses à 6 mois d'intervalle.

Possibles extensions à d'autres âges, et aux garçons (en discussion). Vaccins Gardasil 4 ou 9 disponibles en pharmacie — prescription par médecin et 1500-3000 MAD/dose pour le Gardasil 9. Avant les premiers rapports sexuels (immunité maximale), recommandation : 2 doses (à 6 mois d'intervalle) — 3 doses (rattrapage) ; possible mais bénéfice moindre (à discuter individuellement).

Vaccination des garçons aussi (réduit la transmission, prévient cancers HPV-induits chez l'homme : anal, pénien, oropharyngé), non systématique dans le programme national, possible en privé sur prescription.

Prévention des infections HPV ciblées : > 95 %, prévention des lésions précancéreuses CIN 2/3 : 95-100 %, prévention du cancer invasif : démontrée par les études de cohorte (étude écossaise, finlandaise, autres).

Excellent profil de sécurité, avec des centaines de millions de doses administrées dans le monde.

Effets secondaires :

Locaux : douleur, érythème, gonflement (fréquents, transitoires), systémiques : fièvre modérée, fatigue (rares) et très rare (< 1/1 000 000), pas de lien établi avec sclérose en plaques, syndrome de Guillain-Barré, ou autres maladies graves (études de pharmacovigilance massives).

Comme pour beaucoup de vaccins, la désinformation sur le vaccin HPV existe au Maroc et ailleurs et sensibilisation à mener :

sécurité démontrée par > 15 ans de recul, parfois efficacité prouvée, bénéfice populationnel majeur (les pays avec couverture vaccinale élevée voient déjà la prévalence des lésions précancéreuses chuter).

Couverture vaccinale du programme national encore modérée, à améliorer. Sensibilisation des familles et des écoles essentielle. Vaccins thérapeutiques en développement pour traiter les infections HPV établies et les lésions précancéreuses. Pas encore disponibles en pratique courante.

05Lésions précancéreuses#

Le cancer du col se développe sur plusieurs années à décennies à partir de lésions précancéreuses détectables et traitables. Infection HPV → dysplasie légère (CIN 1) → dysplasie modérée (CIN 2) → dysplasie sévère / carcinome in situ (CIN 3) → cancer invasif. Régression possible à chaque étape (notamment CIN 1). Délai moyen entre infection persistante HPV et cancer invasif : 15-20 ans (parfois plus rapide chez l'immunodéprimé). Dysplasie légère, atteinte du tiers inférieur de l'épithélium, parfois régression spontanée dans 60 % des cas, souvent persistance dans 30 % et progression vers CIN 2-3 dans 10 %.

Stratégie : surveillance (frottis ou test HPV à 6-12 mois). Pas de traitement actif systématique.

Dysplasie modérée, atteinte des 2/3 inférieurs, ainsi que 40-50 % et progression plus probable que CIN 1. Chez les femmes jeunes désireuses de grossesse : surveillance possible (régression fréquente). Sinon : traitement souvent recommandé.

Dysplasie sévère ou carcinome in situ, ainsi que atteinte de toute la hauteur de l'épithélium — risque de progression vers cancer invasif 30-40 % à 30 ans ; traitement systématique. Conisation ou résection à l'anse diathermique (LEEP/LLETZ) :

Technique de référence, parfois prélèvement d'un cône de tissu centré sur la zone de transformation, souvent en ambulatoire ou hospitalisation courte — anesthésie locale ou rachianesthésie. Envoi pour analyse histologique.

Vaporisation laser ou alternatives, indications spécifiques. Exceptionnelle pour des lésions précancéreuses (sauf femme âgée, lésions multiples étendues, désir personnel). Saignements possibles 1-2 semaines, pas de rapports sexuels pendant 4-6 semaines, souvent pas de bains et contrôles à 6 mois et 1 an post-traitement. Généralement pas d'impact sur la fertilité, grossesse possible, risque légèrement accru de prématurité ou béance cervicale après conisation profonde. Frottis ou test HPV à 6 mois, 1 an, puis annuellement quelques années. 5-10 %, justifient le suivi rigoureux.

06Diagnostic et stadification#

Le diagnostic repose sur souvent asymptomatiques.

Le diagnostic repose sur saignements vaginaux : post-coïtaux (« métrorragies de contact ») ou intermenstruels, souvent leucorrhées anormales (purulentes, fétides, parfois sanglantes), dyspareunie, parfois douleurs pelviennes chroniques ou hypogastriques, lombalgies (compression urétérale) et œdèmes des membres inférieurs (compression lymphatique), parfois symptômes urinaires ou rectaux (envahissement local), amaigrissement, asthénie.

Le diagnostic repose sur masse cervicale visible, ulcération, saignement et caractérise la masse, son extension ; extension paramétriale — examen général. Biopsie cervicale (sous colposcopie) : analyse histologique. Confirme le carcinome, précise le type (épidermoïde 80 %, adénocarcinome 15 %, autres rares).

Le diagnostic repose sur bilan d'extension locale précis, parfois évalue l'extension locale, paramétriale, ganglionnaire — recherche de métastases ; bilan d'extension précis, cystoscopie, si suspicion d'envahissement.

Stades FIGO (révision 2018) : Le diagnostic repose sur tumeur limitée au col microscopique, visible (subdivisé selon taille). Le diagnostic repose sur extension au-delà du col 2/3 supérieurs du vagin, paramètres. 1/3 inférieur du vagin et paroi pelvienne, hydronéphrose — ganglions pelviens (IIIC1) ou lombo-aortiques (IIIC2). Le diagnostic repose sur organes pelviens (vessie, rectum), métastases à distance. NFS, fonction rénale, hépatique, marqueurs (SCC pour les épidermoïdes).

07Traitement selon le stade#

Le traitement dépend du stade, du type histologique, de l'âge, du désir de fertilité, des comorbidités. Le traitement comprend pour stade IA1, peut suffire chez la femme désirant la fertilité. Le traitement comprend ablation du col + paramètres + ganglions, en préservant l'utérus. Possible chez la femme jeune en désir de grossesse, certains stades IA-IB1 sélectionnés. Le traitement comprend pour les patientes ne désirant plus de grossesse.

Ablation utérus + col + paramètres + 1/3 supérieur du vagin + ganglions pelviens, indiquée pour stade IB-IIA ; voie cœlioscopique, robotique ou laparotomie, parfois curage ganglionnaire pelvien systématique.

Stades localement avancés (IIB, III, IVA) : Le traitement comprend standard.

Le traitement comprend radiothérapie externe sur le pelvis (45-50 Gy en 5-6 semaines), souvent + curiethérapie (irradiation interne, source radioactive) — boost cervical ; + chimiothérapie concomitante (cisplatine hebdomadaire) — radiosensibilisant.

Très efficace, taux de réponse élevé. Le traitement comprend carboplatine + paclitaxel ± bevacizumab, pembrolizumab depuis quelques années (efficacité dans les tumeurs PD-L1+). Soins palliatifs précocement intégrés.

Chirurgie de rattrapage parfois (exentération pelvienne — chirurgie ultra-radicale), souvent chimiothérapie, ainsi que radiothérapie de rattrapage si pas faite avant, immunothérapie (pembrolizumab) : avancée majeure.

Troubles urinaires (vessie neurologique) ; troubles intestinaux, souvent lymphœdème des membres inférieurs (curage ganglionnaire), infertilité définitive (sauf trachélectomie). Ménopause précoce si annexectomie.

Toxicité digestive aiguë (diarrhée, rectite) et toxicité urinaire (cystite radique), parfois ménopause précoce (effet ovarien direct) ; sécheresse vaginale, sténose vaginale (à long terme — kinésithérapie). Effets secondaires de la chimio (cf, article chimio).

À discuter avant les traitements chez les femmes jeunes : préserve l'utérus, avant radiothérapie, ovaires déplacés hors du champ d'irradiation, cryoconservation d'ovocytes ou tissu ovarien. Au Maroc, traitement disponible dans les INO Rabat et Centre Mohammed VI Casablanca, parfois CHU Marrakech, Fès, Tanger, Oujda — cliniques privées. Inscription en ALD systématique pour le cancer du col, prise en charge à 100 % par CNSS, CNOPS, RAMED.

08Programme national au Maroc#

Plan national de prévention et de contrôle du cancer (PNPCC) : Lancé en 2010, mis à jour. Inclut le cancer du col comme priorité. Intégrée au calendrier vaccinal national en 2022, ainsi que gratuité dans les centres de santé pour les filles 11-13 ans, déploiement progressif à toutes les régions — sensibilisation à renforcer.

Frottis cervico-utérin dans les centres de santé publics, ainsi que gratuité ou prix très accessibles ; 25-65 ans, tous les 3 ans et réalisé par sages-femmes formées, médecins, lecture cytologique dans des laboratoires de référence.

Encore insuffisante (< 30 % des femmes éligibles selon les estimations), augmenter cette couverture. Intégration progressive dans les programmes.

Colposcopie, biopsies disponibles dans les centres référents, ainsi que traitement des lésions précancéreuses (conisation) largement disponible, traitement des cancers invasifs dans les centres oncologiques.

Campagnes médiatiques (Octobre Rose pour le cancer du sein inclut souvent col), programmes scolaires et formation des médecins, souvent éducation sanitaire. Pilotage du PNPCC. Fondation Lalla Salma — Prévention et Traitement des Cancers : acteur majeur. Partenaire pour la sensibilisation, la formation, l'accompagnement des patientes. Société Marocaine de Gynécologie-Obstétrique, Société Marocaine de Pathologie, Société Marocaine de Cancérologie. AMASCS, Cancer Foundation Morocco, autres.

Gratuit dans le programme national. 1500-3000 MAD/dose en privé (3 doses si > 14 ans) — gratuit dans le programme, 200-500 MAD en privé ; 500-1500 MAD, 600-1500 MAD. 5000-15000 MAD en privé, prise en charge en CHU, traitement complet du cancer (chirurgie + radio-chimio) : prise en charge intégrale en ALD.

Peut réaliser les frottis dans les centres de santé. Interlocuteur principal pour le dépistage, le diagnostic, la prise en charge des lésions précancéreuses. Compter 400-800 MAD la consultation. Prise en charge des cancers invasifs. Chirurgie radicale. Radio-chimiothérapie.

Vaccination HPV chez les jeunes filles (12 ans idéalement), dépistage régulier dès 25-30 ans, tous les 3 ans et consultation rapide en cas de saignements anormaux, souvent arrêt du tabac. Protection lors des rapports (préservatifs réduisent partiellement le risque HPV).

Sahha.ma référence des gynécologues, sages-femmes, oncologues vérifiés dans toutes les grandes villes marocaines, avec téléconsultation possible — utile pour information, conseil, second avis. Pour le dépistage et le traitement, consultation physique nécessaire.

Le cancer du col de l'utérus est l'un des rares cancers presque entièrement évitables par la vaccination et le dépistage. Au Maroc, le Plan national est en place, avec des progrès continus mais des couverture vaccinale à augmenter, accès au dépistage à étendre (zones rurales notamment), sensibilisation à renforcer. Chaque femme peut contribuer à éliminer ce cancer en se protégeant et en se faisant dépister régulièrement.