Cervical cancer: HPV, Pap smear and vaccination in Morocco

01Cancer du col au Maroc#

Le cancer du col de l'utérus est le 2e cancer chez la femme au Maroc et l'un des cancers les plus évitables par la prévention.

On recense 2 500 à 3 500 nouveaux cas par an au Maroc. C'est le 2e cancer féminin après le sein, avec une mortalité élevée liée à un diagnostic souvent tardif. L'âge moyen au diagnostic se situe entre 45 et 55 ans, mais des formes précoces sont possibles. Le diagnostic est porté soit au stade des lésions précancéreuses (LSIL, HSIL), soit au stade de cancer infiltrant.

Ce cancer est presque exclusivement causé par le HPV (papillomavirus humain), responsable de 99 % des cas, ce qui en fait une maladie largement évitable par la vaccination HPV, en prévention primaire, et par le dépistage par frottis ou test HPV, en prévention secondaire. L'évolution est lente, sur 10 à 20 ans entre l'infection HPV et le cancer invasif, ce qui offre une fenêtre importante pour un diagnostic et un traitement précoces.

Les lésions précancéreuses (CIN 1-3) guérissent dans plus de 95 % des cas grâce à un traitement local, avec un taux proche de 100 % lorsqu'elles sont prises tôt. Une fois le cancer invasif installé, la survie à 5 ans varie fortement selon le stade au diagnostic : 80 à 95 % au stade I, 60 à 80 % au stade II, 30 à 50 % au stade III, et 15 à 30 % au stade IV. L'enjeu est donc de diagnostiquer et traiter au stade des lésions précancéreuses, ou idéalement de prévenir l'infection HPV par la vaccination.

L'OMS a lancé en 2020 une stratégie d'élimination du cancer du col, avec un objectif de moins de 4 cas pour 100 000 femmes, reposant sur 3 piliers : vacciner 90 % des filles avant 15 ans, dépister 70 % des femmes (entre 35 et 45 ans, testées 2 fois), et traiter 90 % des lésions précancéreuses et des cancers détectés.

Le Maroc adhère à cette stratégie avec son Plan national de prévention.

02Le rôle du HPV#

Le papillomavirus humain (HPV) est un virus ADN qui infecte les épithéliums cutanés et muqueux ; plus de 200 génotypes ont été identifiés. La transmission se fait principalement par voie sexuelle, par contact peau à peau des zones génitales ; la transmission mère-enfant est rare (papillomatose laryngée) et les autres voies de transmission restent exceptionnelles. Environ 80 % des femmes sexuellement actives sont infectées au moins une fois dans leur vie, mais 90 % des infections HPV s'éliminent spontanément en 1 à 2 ans grâce à l'immunité naturelle, sans évoluer vers un cancer.

Dans environ 10 % des cas, l'infection devient persistante, avec un risque de développer des lésions précancéreuses (CIN, pour cervical intraepithelial neoplasia), qui peuvent évoluer sur 10 à 20 ans vers un cancer invasif dans certaines situations.

Parmi les HPV à haut risque, ou oncogènes, le génotype 16 est responsable à lui seul de 50 % des cancers du col, et le génotype 18 de 15 à 20 % ; avec les génotypes 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68, ils couvrent environ 90 % des cancers du col. Les génotypes 6 et 11, à bas risque, sont responsables des condylomes (verrues génitales) mais pas du cancer. Le HPV est impliqué dans 99 % des cancers du col, environ 90 % des cancers anaux, 50 à 70 % des cancers vaginaux et vulvaires, 40 à 50 % des cancers du pénis, et 70 % des cancers de l'oropharynx (gorge, amygdales), une proportion en augmentation, particulièrement chez les hommes jeunes non-fumeurs.

Au-delà de l'infection HPV elle-même, certains facteurs augmentent le risque d'évolution vers le cancer : des infections HPV multiples ou persistantes ; le tabagisme, facteur majeur qui entraîne une immunodépression locale et favorise la mutagénèse ; l'immunodépression générale, liée au VIH, à une transplantation ou à un traitement immunosuppresseur ; la multiparité (plus de 5 enfants) ; la précocité des premiers rapports sexuels et le multipartenariat sexuel ; les infections sexuellement transmissibles associées (chlamydia, herpès) ; la contraception œstro-progestative prolongée au-delà de 5 ans, dont l'effet reste modeste et débattu ; et un statut socio-économique défavorable, lié à l'accès aux soins.

Au Maroc, les génotypes HPV 16 et 18 sont prédominants, avec une distribution des génotypes proche de celle observée à l'international. La prévalence de l'HPV chez les femmes marocaines est estimée entre 10 et 20 % selon les études.

03Frottis et test HPV#

Le dépistage est la mesure la plus importante de prévention secondaire. Prélèvement de cellules au niveau de la jonction squamo-cylindrique du col, observation au microscope par cytologiste. Résultats (classification de Bethesda) :

NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) : résultat normal. ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) : atypies équivoques. ASC-H : atypies évoquant une lésion de haut grade. LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) : lésion de bas grade (CIN 1). HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) : lésion de haut grade (CIN 2-3). D'autres catégories signalent des atypies glandulaires ou une invasion confirmée.

Le prélèvement se fait lors d'un examen gynécologique avec spéculum, à l'aide d'un cytobrush ou d'une spatule d'Ayre, au niveau de la zone de transformation du col. Il peut être conventionnel, avec étalement sur lame, ou réalisé en milieu liquide, une méthode plus précise qui permet aussi de réaliser le test HPV. L'examen est indolore, avec parfois un inconfort modéré.

Les recommandations actuelles, adaptées au Maroc, préconisent de démarrer le dépistage entre 25 et 30 ans, ou 3 ans après le premier rapport sexuel, avec un frottis tous les 3 ans initialement, puis selon les résultats. Le dépistage peut s'arrêter vers 65 ans si les frottis récents sont négatifs et les antécédents normaux. Chez les femmes entre 30 et 49 ans, le dépistage peut aussi se faire tous les 3 à 5 ans selon le test utilisé, notamment par le test HPV, un test moléculaire par PCR qui détecte l'ADN du HPV à haut risque dans les cellules cervicales.

Ce test est plus sensible que le frottis pour détecter les lésions précancéreuses, ce qui permet un espacement plus long entre les dépistages (tous les 5 ans si négatif, contre 3 ans pour le frottis). Il est également plus objectif, contrairement à la cytologie qui reste subjective, et offre de meilleures performances chez les femmes de plus de 30 ans.

Son coût initial est plus élevé, et il reste moins spécifique chez les jeunes femmes, en raison de la fréquence des infections HPV transitoires. Il est donc recommandé comme dépistage primaire chez les femmes de 30 ans et plus, tous les 5 ans ; en cas de test HPV positif, un triage est réalisé par cytologie ou colposcopie. Au Maroc, le test HPV se développe progressivement, et les deux options, frottis ou test HPV, restent utilisables.

Le test HPV peut être réalisé par la patiente elle-même à domicile, grâce à un kit fourni. Cette option est plus accessible, particulièrement pour les femmes éloignées des structures de soins ou réticentes à l'examen gynécologique.

L'OMS recommande l'intégration de l'auto-prélèvement dans les programmes de dépistage, et sa disponibilité progresse au Maroc. Le frottis coûte entre 200 et 500 MAD selon les centres, partiellement remboursé ; le test HPV coûte entre 500 et 1500 MAD selon les techniques ; les deux sont gratuits dans le cadre du programme national dans certains centres de santé. La conduite à tenir dépend du résultat : un recontrôle à 6-12 mois ou un test HPV pour une anomalie mineure, un suivi rapproché ou une colposcopie pour une anomalie plus marquée, une colposcopie systématique pour une lésion de haut grade, et une prise en charge oncologique en cas de cancer confirmé.

La colposcopie est un examen au colposcope, une loupe binoculaire avec éclairage, réalisé après application d'acide acétique, qui révèle les lésions blanchâtres, ou de lugol, qui met en évidence les zones non colorées. Elle permet une localisation précise des lésions, la réalisation de biopsies ciblées et la graduation des anomalies.

Au Maroc, la colposcopie est disponible dans les services de gynécologie et chez les gynécologues formés.

04Vaccination HPV au Maroc#

La vaccination HPV est la prévention primaire la plus efficace du cancer du col. Plusieurs vaccins existent : le Cervarix, bivalent (HPV 16, 18), couvre les 2 principaux génotypes oncogènes, soit environ 70 % des cancers ; le Gardasil 4, quadrivalent (HPV 6, 11, 16, 18), couvre aussi les HPV responsables des condylomes ; le Gardasil 9, nonavalent (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58), couvre 90 % des cancers du col et constitue le vaccin le plus complet.

Le programme national marocain a intégré le vaccin HPV au calendrier vaccinal national, avec une gratuité dans les centres de santé publics. Le vaccin bivalent est utilisé dans le programme national, destiné aux filles de 11 à 13 ans, dans le cadre scolaire et dans les centres de santé, en 2 doses à 6 mois d'intervalle.

Des extensions à d'autres âges, et aux garçons, sont en discussion. Les vaccins Gardasil 4 ou 9 sont disponibles en pharmacie sur prescription médicale, pour un coût de 1500 à 3000 MAD par dose pour le Gardasil 9. La vaccination est idéalement réalisée avant les premiers rapports sexuels, quand l'immunité conférée est maximale, selon un schéma de 2 doses à 6 mois d'intervalle, ou 3 doses en rattrapage ; une vaccination plus tardive reste possible mais avec un bénéfice moindre, à discuter individuellement.

La vaccination des garçons, qui réduit la transmission et prévient les cancers HPV-induits chez l'homme (anal, pénien, oropharyngé), n'est pas systématique dans le programme national, mais reste possible en privé sur prescription.

L'efficacité du vaccin est élevée : plus de 95 % pour la prévention des infections HPV ciblées, entre 95 et 100 % pour la prévention des lésions précancéreuses CIN 2/3, et une prévention du cancer invasif démontrée par plusieurs études de cohorte, notamment écossaise et finlandaise.

Le profil de sécurité est excellent, avec des centaines de millions de doses administrées dans le monde.

Les effets secondaires sont le plus souvent locaux (douleur, érythème, gonflement au point d'injection, fréquents mais transitoires) ou systémiques (fièvre modérée, fatigue, plus rares). Les effets graves sont très rares, moins de 1 sur 1 000 000, et aucun lien n'a été établi avec la sclérose en plaques, le syndrome de Guillain-Barré ou d'autres maladies graves, malgré des études de pharmacovigilance massives.

Comme pour beaucoup de vaccins, la désinformation sur le vaccin HPV existe au Maroc et ailleurs, ce qui nécessite un travail de sensibilisation continu, en rappelant que sa sécurité est démontrée par plus de 15 ans de recul, que son efficacité est prouvée, et que le bénéfice populationnel est majeur : les pays avec une couverture vaccinale élevée voient déjà la prévalence des lésions précancéreuses chuter.

La couverture vaccinale du programme national reste encore modérée et doit être améliorée, ce qui rend la sensibilisation des familles et des écoles essentielle. Des vaccins thérapeutiques sont en développement pour traiter les infections HPV établies et les lésions précancéreuses, mais ils ne sont pas encore disponibles en pratique courante.

05Lésions précancéreuses#

Le cancer du col se développe sur plusieurs années à décennies, à partir de lésions précancéreuses détectables et traitables, selon la séquence suivante : infection HPV, puis dysplasie légère (CIN 1), dysplasie modérée (CIN 2), dysplasie sévère ou carcinome in situ (CIN 3), et enfin cancer invasif. Une régression est possible à chaque étape, notamment au stade CIN 1. Le délai moyen entre l'infection persistante par le HPV et le cancer invasif est de 15 à 20 ans, parfois plus court chez les personnes immunodéprimées.

Le CIN 1, ou dysplasie légère, touche le tiers inférieur de l'épithélium ; il régresse spontanément dans 60 % des cas, persiste dans 30 % des cas, et progresse vers un CIN 2-3 dans 10 % des cas. La stratégie est alors la surveillance, par frottis ou test HPV à 6-12 mois, sans traitement actif systématique.

Le CIN 2, ou dysplasie modérée, touche les deux tiers inférieurs de l'épithélium ; sa régression spontanée survient dans 40 à 50 % des cas, mais la progression y est plus probable qu'avec le CIN 1. Chez les femmes jeunes désireuses de grossesse, une surveillance simple reste possible, la régression étant fréquente ; sinon, un traitement est souvent recommandé.

Le CIN 3, dysplasie sévère ou carcinome in situ, atteint toute la hauteur de l'épithélium, avec un risque de progression vers un cancer invasif de 30 à 40 % à 30 ans : le traitement est systématique, par conisation ou résection à l'anse diathermique (LEEP/LLETZ).

Cette technique de référence consiste à prélever un cône de tissu centré sur la zone de transformation, en ambulatoire ou lors d'une hospitalisation courte, sous anesthésie locale ou rachianesthésie. Le tissu prélevé est envoyé pour analyse histologique.

La vaporisation laser, ou d'autres alternatives, peut être utilisée pour des indications spécifiques. L'hystérectomie reste exceptionnelle pour des lésions précancéreuses, réservée aux cas particuliers (femme âgée, lésions multiples étendues, désir personnel).

Après le traitement, des saignements sont possibles pendant 1 à 2 semaines ; les rapports sexuels sont à éviter pendant 4 à 6 semaines, de même que les bains, et des contrôles sont prévus à 6 mois et 1 an. Le traitement n'a généralement pas d'impact sur la fertilité, une grossesse ultérieure reste possible, avec un risque légèrement accru de prématurité ou de béance cervicale après une conisation profonde. Le suivi comprend un frottis ou un test HPV à 6 mois, 1 an, puis annuellement pendant quelques années, car le risque de récidive, de 5 à 10 %, justifie ce suivi rigoureux.

06Diagnostic et stadification#

Les lésions précancéreuses et les cancers à un stade précoce sont souvent asymptomatiques.

Lorsque des symptômes apparaissent, ils comprennent typiquement des saignements vaginaux, post-coïtaux (« métrorragies de contact ») ou intermenstruels, des leucorrhées anormales, purulentes, fétides ou parfois sanglantes, une dyspareunie, parfois des douleurs pelviennes chroniques ou hypogastriques, des lombalgies liées à une compression urétérale, des œdèmes des membres inférieurs liés à une compression lymphatique, parfois des symptômes urinaires ou rectaux en cas d'envahissement local, un amaigrissement et une asthénie.

L'examen clinique peut révéler une masse cervicale visible, une ulcération ou un saignement, et permet de caractériser la masse, son extension, une éventuelle extension paramétriale, ainsi qu'un examen général. La biopsie cervicale, réalisée sous colposcopie, fait l'objet d'une analyse histologique qui confirme le carcinome et en précise le type : épidermoïde dans 80 % des cas, adénocarcinome dans 15 % des cas, d'autres types restant rares.

Le bilan d'extension comprend une imagerie précise pour évaluer l'extension locale, paramétriale et ganglionnaire, ainsi qu'une recherche de métastases à distance, et une cystoscopie en cas de suspicion d'envahissement vésical.

Selon la classification FIGO (révision 2018), le stade I correspond à une tumeur limitée au col, microscopique ou visible, subdivisée selon sa taille ; le stade II correspond à une extension au-delà du col, atteignant les deux tiers supérieurs du vagin ou les paramètres ; le stade III correspond à une atteinte du tiers inférieur du vagin ou de la paroi pelvienne, à une hydronéphrose, ou à une atteinte des ganglions pelviens (IIIC1) ou lombo-aortiques (IIIC2) ; le stade IV correspond à une atteinte des organes pelviens (vessie, rectum) ou à des métastases à distance. Le bilan biologique comprend une NFS, un bilan de la fonction rénale et hépatique, et le dosage de marqueurs tumoraux, comme le SCC pour les formes épidermoïdes.

07Traitement selon le stade#

Le traitement dépend du stade, du type histologique, de l'âge, du désir de fertilité et des comorbidités.

Pour le stade IA1, une simple conisation peut suffire chez la femme désirant préserver sa fertilité. La trachélectomie, qui consiste en l'ablation du col, des paramètres et des ganglions en préservant l'utérus, est possible chez la femme jeune en désir de grossesse, pour certains stades IA-IB1 sélectionnés. L'hystérectomie est proposée aux patientes ne désirant plus de grossesse.

L'hystérectomie radicale, qui consiste en l'ablation de l'utérus, du col, des paramètres, du tiers supérieur du vagin et des ganglions pelviens, est indiquée pour les stades IB-IIA. Elle se réalise par voie cœlioscopique, robotique ou par laparotomie, avec un curage ganglionnaire pelvien souvent systématique.

Pour les stades localement avancés (IIB, III, IVA), le traitement standard associe une radiothérapie externe sur le pelvis (45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines), une curiethérapie, irradiation interne par source radioactive en boost cervical, et une chimiothérapie concomitante à base de cisplatine hebdomadaire, qui agit comme radiosensibilisant.

Cette association est très efficace, avec un taux de réponse élevé. Au stade métastatique, le traitement repose sur une chimiothérapie associant carboplatine et paclitaxel, avec ou sans bevacizumab, et depuis quelques années le pembrolizumab, efficace dans les tumeurs PD-L1 positives. Les soins palliatifs sont intégrés précocement.

En cas de récidive, une chirurgie de rattrapage est parfois envisagée, sous forme d'exentération pelvienne, une chirurgie ultra-radicale, associée à une chimiothérapie et à une radiothérapie de rattrapage si elle n'a pas été réalisée auparavant. L'immunothérapie par pembrolizumab représente une avancée majeure dans cette situation.

Les séquelles de la chirurgie peuvent inclure des troubles urinaires (vessie neurologique), des troubles intestinaux, un lymphœdème des membres inférieurs lié au curage ganglionnaire, une infertilité définitive, sauf en cas de trachélectomie, et une ménopause précoce en cas d'annexectomie.

La radiothérapie peut entraîner une toxicité digestive aiguë (diarrhée, rectite) et une toxicité urinaire (cystite radique), ainsi que, parfois, une ménopause précoce par effet ovarien direct, une sécheresse vaginale et, à long terme, une sténose vaginale nécessitant une prise en charge en kinésithérapie. Les effets secondaires de la chimiothérapie sont similaires à ceux décrits pour les autres cancers.

La préservation de la fertilité doit être discutée avant les traitements chez les femmes jeunes : elle peut passer par une chirurgie qui préserve l'utérus, par un déplacement chirurgical des ovaires hors du champ d'irradiation avant une radiothérapie, ou par une cryoconservation d'ovocytes ou de tissu ovarien.

Au Maroc, le traitement est disponible à l'Institut national d'oncologie (INO) de Rabat et au Centre Mohammed VI de Casablanca, ainsi que dans les CHU de Marrakech, Fès, Tanger et Oujda, et dans certaines cliniques privées. L'inscription en affection de longue durée (ALD) est systématique pour le cancer du col, avec une prise en charge à 100 % par la CNSS, la CNOPS ou le RAMED.

08Programme national au Maroc#

Le Plan national de prévention et de contrôle du cancer (PNPCC), lancé en 2010 et régulièrement mis à jour, inclut le cancer du col comme priorité. La vaccination HPV a été intégrée au calendrier vaccinal national en 2022, avec une gratuité dans les centres de santé pour les filles de 11 à 13 ans et un déploiement progressif à toutes les régions ; la sensibilisation reste à renforcer.

Le frottis cervico-utérin est proposé dans les centres de santé publics, gratuitement ou à des prix très accessibles, pour les femmes de 25 à 65 ans, tous les 3 ans. Il est réalisé par des sages-femmes formées ou des médecins, avec une lecture cytologique effectuée dans des laboratoires de référence.

La couverture du dépistage reste encore insuffisante, avec moins de 30 % des femmes éligibles dépistées selon les estimations ; l'augmenter est un objectif prioritaire, avec une intégration progressive du test HPV dans les programmes.

La colposcopie et les biopsies sont disponibles dans les centres référents, le traitement des lésions précancéreuses par conisation est largement disponible, et le traitement des cancers invasifs est assuré dans les centres oncologiques.

La sensibilisation s'appuie sur des campagnes médiatiques, Octobre Rose pour le cancer du sein incluant souvent le cancer du col, des programmes scolaires, la formation des médecins et l'éducation sanitaire. Le pilotage du PNPCC est assuré par la Fondation Lalla Salma — Prévention et Traitement des Cancers, acteur majeur, partenaire pour la sensibilisation, la formation et l'accompagnement des patientes. La Société Marocaine de Gynécologie-Obstétrique, la Société Marocaine de Pathologie et la Société Marocaine de Cancérologie y contribuent également, aux côtés d'associations comme AMASCS ou Cancer Foundation Morocco.

À titre indicatif : la vaccination HPV est gratuite dans le programme national, ou coûte 1500 à 3000 MAD par dose en privé (3 doses si plus de 14 ans) ; le frottis est gratuit dans le programme national ou coûte 200 à 500 MAD en privé ; le test HPV coûte entre 500 et 1500 MAD ; la colposcopie avec biopsie coûte entre 600 et 1500 MAD ; la conisation coûte entre 5000 et 15000 MAD en privé, avec une prise en charge en CHU ; le traitement complet du cancer, chirurgie et radio-chimiothérapie, bénéficie d'une prise en charge intégrale en ALD.

La sage-femme peut réaliser les frottis dans les centres de santé. Le gynécologue reste l'interlocuteur principal pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des lésions précancéreuses ; comptez 400 à 800 MAD la consultation. L'oncologue assure la prise en charge des cancers invasifs, le chirurgien la chirurgie radicale, et le radiothérapeute la radio-chimiothérapie.

La prévention repose sur la vaccination HPV chez les jeunes filles, idéalement à 12 ans, un dépistage régulier dès 25-30 ans tous les 3 ans, une consultation rapide en cas de saignements anormaux, l'arrêt du tabac, et une protection lors des rapports sexuels, le préservatif réduisant partiellement le risque de transmission du HPV.

Sahha.ma référence des gynécologues, sages-femmes, oncologues vérifiés dans toutes les grandes villes marocaines, avec téléconsultation possible — utile pour information, conseil, second avis. Pour le dépistage et le traitement, consultation physique nécessaire.

Le cancer du col de l'utérus est l'un des rares cancers presque entièrement évitables par la vaccination et le dépistage. Au Maroc, le Plan national est en place, avec des progrès continus, mais une couverture vaccinale à augmenter, un accès au dépistage à étendre, notamment en zones rurales, et une sensibilisation à renforcer. Chaque femme peut contribuer à éliminer ce cancer en se protégeant et en se faisant dépister régulièrement.