Helicobacter pylori and ulcer: eradication treatment in Morocco

01Helicobacter pylori : la bactérie#

Helicobacter pylori est une bactérie Gram-négatif spiralée, microaérophile, qui colonise la muqueuse gastrique humaine. 1982 par Marshall et Warren (Australie) ; prix Nobel 2005 et révolution en gastro-entérologie : ulcère devenait infection curable. Enzyme cassant l'urée → ammoniac qui neutralise acidité gastrique et mobilité dans le mucus — adhérence aux cellules épithéliales gastriques, ainsi que VacA, CagA (corrélé avec sévérité). Survit dans l'estomac : Acidité gastrique extrême (pH 1-3) — bactéries adaptées, crée micro-environnement alcalin local, ainsi que gastrite chronique. 50 % de l'humanité infectée et 20-40 %, 70-90 % — 50-70 % des adultes (étude marocaine), diminue chez les jeunes générations, contamination dès l'enfance le plus souvent.

Salive, vomissements et eau, aliments contaminés, ainsi que contamination intra-familiale fréquente — facteur principal, pas de réservoir animal.

80-90 % des porteurs : asymptomatiques (gastrite chronique sans symptômes) et ulcère gastroduodénal, souvent cancer gastrique (lymphome MALT, adénocarcinome), parfois autres associations possibles : carence martiale inexpliquée, PTI.

Carcinogène classe 1 OMS (CIRC) ; éradication indiquée chez tous les porteurs symptomatiques, souvent prévention cancer gastrique.

Prévalence élevée — conditions sanitaires historiquement contributives, ainsi que diagnostic émergent, éradication systématique en cas d'ulcère, gastrite atrophique, lymphome MALT, antécédents familiaux cancer estomac.

02Ulcères gastriques et duodénaux#

Perte de substance profonde de la muqueuse gastrique ou duodénale, atteignant la musculaire muqueuse. 70 % — bulbe duodénal surtout et 25 % — antre, petite courbure ; 5 %. Déséquilibre entre : ; H — pylori, AINS, acide, pepsine, alcool, tabac, stress, parfois mucus, bicarbonates, prostaglandines, microcirculation, régénération.

H — pylori (90 % UD, 70 % UG) et AINS et aspirine (15-20 % UG, plus si âgé, antécédents, anticoagulants), ainsi que stress majeur (réa, brûlures, choc) : ulcère de stress, tumeurs (Zollinger-Ellison) : rare, maladie de Crohn, sarcoïdose, vasculaires.

5-10 % de la population, souvent diminue avec éradication HP et hémorragie, perforation, sténose, parfois 1-2 % en cas d'hémorragie. Prévalence ulcère similaire à pays endémiques HP ; utilisation d'AINS importante, ainsi que diagnostic par endoscopie.

03Symptômes et complications#

Sur le plan clinique, on retrouve souvent surtout UD, soulagée par alimentation, parfois surtout UG et rythmée par les repas, calmée par antiacides ou aliments, brûlure, crampe — réveils nocturnes (UD typique) et périodes douloureuses, accalmie.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent ballonnements, nausées, parfois éructations, ainsi que si sténose pylorique ; anorexie, perte poids (UG plus que UD), anémie ferriprive (saignement chronique).

Sur le plan clinique, on retrouve souvent vomissement de sang rouge ou noir (marc de café), souvent selles noires goudronneuses, sang rouge dans les selles (saignement abondant) ; pâleur, fatigue, vertiges, malaise. 5-10 %, endoscopie urgente.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent douleur brutale, en coup de poignard, abdomen chirurgical (ventre de bois), ainsi que péritonite, souvent chirurgie urgente. 5-15 %.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent vomissements alimentaires post-prandiaux, ainsi que stase gastrique — alcalose hypochlorémique (vomissements), dénutrition. Traitement : dilatation endoscopique ou chirurgie.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent risque de transformation maligne (5 %), ainsi que biopsies systématiques au diagnostic et au contrôle, souvent pas de risque cancéreux. Hématémèse, mélénas, ainsi que douleur abdominale brutale, intense, vomissements alimentaires répétés — malaise, vertiges (suggérant anémie aiguë). Altération état général.

04Diagnostic et tests#

Endoscopie haute (FOGD - fibroscopie œso-gastro-duodénale) :

Le diagnostic repose sur examen de référence — visualise ulcère, taille, localisation, signes d'hémorragie et, antre + corps (3 sites par site), biopsies systématiques pour éliminer cancer, parfois anesthésie locale ou sédation, ambulatoire, ainsi que coût Maroc : 1 000-3 000 MAD.

1. 1Tests invasifs (pendant endoscopie) : Le diagnostic repose sur gold standard — biopsies + coloration spéciale (Giemsa, immunohistochimie), recherche bactéries + gastrite. Le diagnostic repose sur biopsie + agent réactif (uréase) — changement de couleur en 1 h, parfois rapide, sensibilité 90 %. Difficile (microaérophile). Antibiogramme : utile en cas d'échec d'éradication. Test respiratoire à l'urée 13C (Breath test) :

Le diagnostic repose sur excellente sensibilité, spécificité (95 %), ainsi que patient avale urée marquée 13C — HP la transforme en CO2 marqué, détecté dans l'air expiré, à jeun ≥ 4 h, pas d'antibiotique 4 sem, pas d'IPP 2 sem, ainsi que coût Maroc : 800-1 500 MAD ; remboursé.

Le diagnostic repose sur selles analysées, monoclonal ou polyclonal, souvent bonne sensibilité ; alternative au test respiratoire. Moins coûteux. Sérologie (anticorps anti-HP) :

Le diagnostic repose sur positive chez infectés actuels ou passés — ne distingue pas infection active vs ancienne, souvent utilité limitée, sauf en épidémiologie, parfois non recommandé pour diagnostic clinique.

Le diagnostic repose sur ulcère gastroduodénal (actuel ou ancien), ainsi que dyspepsie persistante ; antécédents familiaux cancer gastrique — lymphome MALT. AINS au long cours (avec antécédents ulcère) ; carence ferriprive inexpliquée et PTI (purpura thrombopénique idiopathique), bilan complet en cas de symptômes digestifs hauts.

Le diagnostic repose sur anémie — carence martiale, fonction rénale (avant IPP), souvent si ulcères atypiques (Zollinger-Ellison).

Le diagnostic repose sur systématique chez : ; tout patient > 50 ans avec dyspepsie, signes d'alarme : amaigrissement, hémorragie, dysphagie, vomissements, ainsi que antécédents familiaux cancer gastrique, biopsies systématiques UG pour éliminer cancer.

05Traitement d'éradication#

Le traitement comprend associer antibiotiques + inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant 10-14 jours. 1ère ligne — Quadrithérapie sans bismuth (recommandation 2024) : IPP double dose × 2/jour : oméprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, ésoméprazole 40 mg, amoxicilline 1 g × 2/jour — clarithromycine 500 mg × 2/jour et métronidazole 500 mg × 2/jour. 14 jours 80-90 % Le traitement comprend couvre résistances clarithromycine. Alternative — Quadrithérapie au bismuth (Pylera) :

Le traitement comprend comprimé combiné : sous-citrate de bismuth + métronidazole + tétracycline, souvent 3 cp × 4/jour + IPP × 2/jour ; 10-14 jours, très efficace : 90-95 %. Effets : nausées, selles noires (bismuth normal). Intéressant en cas d'allergie ou résistance.

Trithérapie classique (anciennement 1ère ligne, maintenant 2e si résistances faibles) : IPP × 2/jour + amoxicilline 1 g × 2 + clarithromycine 500 × 2, souvent 14 jours, ainsi que efficacité diminue avec résistance clarithromycine (Maroc 20-30 %). Schéma séquentiel (alternative) : IPP + amoxicilline. Puis IPP + clarithromycine + métronidazole. Le traitement comprend moins efficace, si résistance documentée.

Le traitement comprend observance stricte (essentielle pour éradication et éviter résistances) et espacement des prises ; pendant traitement (avec métronidazole, effet antabuse), souvent non spécifique, mais alimentation digestible, pas de tabac.

Le traitement comprend nausées, diarrhée, goût métallique (clarithromycine), goût amer (métronidazole) et éruptions cutanées (amoxicilline), souvent candidoses vaginales, orales, parfois colite à C, difficile : rare mais grave, parfois selles noires (bismuth) : bénigne et warfarine, théophylline, etc.

Le traitement comprend antibiogramme sur biopsie (culture), ainsi que changer molécules, levofloxacine + amoxicilline + IPP, souvent rifabutine + amoxicilline + IPP (rare cas), bismuth-quadritherapy si pas utilisée.

Le traitement comprend traitement complet : 200-700 MAD selon schéma (génériques disponibles), remboursement. Le traitement comprend recommandations SMGEN (Société Marocaine de Gastro-Entérologie), ainsi que croissantes, surtout métronidazole et clarithromycine ; antibiogramme dans cas réfractaires.

06Contrôle d'éradication#

Vérifier la guérison. Test respiratoire 13C (préféré). Ou antigène fécal. ≥ 4 semaines après fin du traitement, parfois ≥ 2 semaines sans IPP (peut donner faux négatifs) et ≥ 4 semaines sans antibiotiques. Ulcère gastroduodénal ; lymphome MALT, ainsi que antécédents familiaux cancer gastrique, souvent persistance symptômes, moins systématique mais recommandé. IPP continu 4-8 semaines pour cicatrisation ulcère, arrêt progressif IPP, souvent vie normale — rare (< 1 %/an dans pays développés). 2e ligne thérapeutique. Antibiogramme. Cicatrisation 90 % en 4-6 semaines avec IPP, cicatrisation 70-80 % en 8 semaines, endoscopie de contrôle UG : à 8 semaines pour vérifier cicatrisation et exclure cancer.

Rare (< 5 %). HP non éradiqué ou 60-80 %/an. Éradication HP, arrêt AINS si possible, gastroprotection par IPP si AINS indispensables (anticoagulants, > 65 ans, antécédents), souvent arrêt tabac, alcool, parfois réduction stress.

07Ulcères sans H. pylori#

Inhibition prostaglandines protectrices — ; âge > 65 ans, ainsi que antécédents ulcère. Corticoïdes associés, parfois anticoagulants — fortes doses, longue durée, ainsi que ibuprofène, diclofénac, naproxène, indométhacine, kétoprofène, aspirine même à faible dose (75-300 mg) : risque significatif.

Gastroprotection systématique chez patients à risque sous AINS :, oméprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 20-40 mg, misoprostol (Cytotec) : alternative. Coxibs (inhibiteurs sélectifs COX-2) : Célécoxib (Celebrex) : moins d'ulcères mais risque cardiovasculaire, souvent étoricoxib, parfois alternative quand AINS classiques nécessaires + risque digestif. Arrêt AINS si possible ; IPP double dose × 4-8 semaines, parfois alternative antalgique (paracétamol, opioïdes courts). Réanimation, brûlures étendues, sepsis, traumatisme crânien et ulcères de stress (Cushing, Curling) ; IPP IV chez patients de réa.

Tumeur sécrétrice de gastrine, ainsi que hypersécrétion acide majeure — ulcères multiples, atypiques, résistants, parfois gastrinémie élevée, test sécrétine. IPP forte dose, chirurgie. Maladie de Crohn, ainsi que sarcoïdose ; CMV (immunodéprimés), syphilis, TB, parfois ischémie, cancer ulcériforme. Oméprazole (Mopral, Inexium) : 20 mg, lansoprazole (Lanzor, Ogast) : 30 mg, pantoprazole (Eupantol) : 40 mg, ésoméprazole (Inexium, Nexium) : 40 mg, rabéprazole (Pariet) : 20 mg, dexlansoprazole. 1 cp/jour le matin, parfois 2 cp/jour (avant repas matin et soir) ; 30 min avant repas (max efficacité). Effets secondaires (au long cours surtout) :

C, souvent difficile, pneumonies (modeste) ; fractures osseuses (long terme), parfois carence vitamine B12 (long terme), carence magnésium (rare), ainsi que insuffisance rénale chronique (controversé) ; démence (controversé) et hypergastrinémie réactionnelle.

Utiliser durée minimale efficace ; réévaluer régulièrement l'indication et arrêt progressif si possible, souvent H2 antagonistes (ranitidine retirée 2020, famotidine en alternative).

08Suivi au Maroc#

Rabat (Spécialités), Casa (Ibn Rochd), Fès, Marrakech, Oujda — présents grandes villes, centres dédiés (privés et publics), ainsi que Sahha.ma annuaire spécialisé.

Consultation gastro-entérologue : 400-800 MAD (privé), 100-200 MAD (CHU), parfois endoscopie haute : 1 000-3 000 MAD (privé) ; biopsies + analyses : 500-1 000 MAD — test respiratoire 13C : 800-1 500 MAD. Antigène fécal : 250-500 MAD, parfois traitement éradication 14 jours : 200-700 MAD ; IPP au long cours : 50-200 MAD/mois, ainsi que remboursement.

1, parfois dyspepsie persistante / signes alarme → généraliste ou gastro

2, ainsi que endoscopie + recherche HP

3 et traitement éradication si HP+

4, contrôle éradication 4-8 sem après fin

5 et endoscopie UG à 8 sem (cicatrisation, exclusion cancer)

6 ; arrêt AINS, tabac, alcool.

Observance stricte traitement, éviter aliments irritants, épicés, acides, souvent fractionnement des repas, parfois pas d'alcool, pas de tabac, gestion du stress, éviter AINS. Régime non spécifique ; vie normale — récidives rares, ainsi que pas de surveillance particulière (sauf UG : endoscopie de contrôle). Alimentation équilibrée, méditerranéenne, ainsi que arrêt tabac et alcool modéré — gestion stress (méditation, yoga, sport), sommeil suffisant, hygiène alimentaire et corporelle. Transmission familiale fréquente, parfois dépistage des proches symptomatiques, ainsi que mesures d'hygiène. Lien HP + cancer estomac démontré, éradication HP réduit risque cancer, chez patients à risque (atrophie gastrique, métaplasie intestinale, antécédents familiaux) : surveillance endoscopique.

Prévalence HP encore élevée, importance de l'éradication, souvent sensibilisation publique sur signes d'alerte ; couverture complète. Vaccin anti-HP : essais cliniques, parfois probiotiques comme adjuvants éradication ; résistances antibiotiques croissantes : nouveaux schémas, souvent antibiogramme systématique.

HP = bactérie causant 70-90 % des ulcères, ainsi que endoscopie + biopsies, ou test respiratoire/selles, souvent quadrithérapie 14 jours, contrôle d'éradication essentiel. 2e cause d'ulcères, gastroprotection si à risque, éradication = guérison + prévention cancer.