Chronic hepatitis B and C: antivirals and cure in Morocco

01Hépatites virales : panorama#

Les hépatites virales sont des infections du foie par des virus hépatotropes.

VHA (hépatite A) : transmission féco-orale, aiguë (jamais chronique), bénigne souvent. VHB (hépatite B) : transmission sang, sexuelle, mère-enfant, chronique dans 5-10 %. VHC (hépatite C) : transmission sang, chronique dans 70-80 %, maintenant guérissable, ainsi que VHD (delta) : satellite VHB, aggrave VHB ; VHE (hépatite E) : féco-orale, sévère chez femme enceinte.

Endémie élevée (anciennement, en baisse), majorité immunisée enfance ; 1-2 % des adultes (~ 500 000 personnes), 1 % (~ 350 000 personnes) et co-infection VHB rare, sporadique.

Grandes causes de cirrhose et cancer du foie (CHC) dans le monde, souvent objectif élimination 2030 de l'hépatite B et C ; guérison possible depuis 2014 (révolution antivirale directe) — maîtrise possible (mais pas guérison définitive).

Dépistage populations à risque — vaccination HBV (PNI dès 1999) ; traitement gratuit ou subventionné, objectif élimination 2030.

02Hépatite B chronique#

Virus à ADN, Hepadnaviridae.

Transfusion (rare maintenant), partage seringues, instruments contaminés, sperme, sécrétions vaginales (10× plus contagieux que VIH), verticale (à l'accouchement) ++ — taux 90 % chez nouveau-né infecté qui devient chronique et contact familial étroit, souvent rasage chez barbier, manucure : voies fréquentes au Maroc.

Incubation 2-3 mois, parfois symptomatique (ictère, asthénie, anorexie, douleurs abdominales, fièvre) ; asymptomatique — 0,5 % (urgence, transplantation), guérison spontanée : > 95 % chez adulte.

Définie par persistance Ag HBs > 6 mois —, 5-10 % et 30-50 %. 90 % ;, ainsi que 1 — forte virémie, transaminases normales (mère-enfant souvent)

2, réplication + atteinte foie

3 ; virémie basse, transaminases normales

4 — reprise réplication

5, souvent clairance spontanée : rare (1-2 %/an).

15-25 % des chroniques en 20-30 ans, parfois risque ×100 vs population générale ; directement ou via cirrhose, échographie + AFP tous les 6 mois, insuffisance hépatique, co-infection VHD : aggrave (15-20 % des VHB chroniques selon zones).

Anti-HBs+, Ag HBs-, Anti-HBc- ; Anti-HBs+, Anti-HBc IgG+, Ag HBs-, parfois Ag HBs+, Anti-HBc IgM+, ainsi que Ag HBs+ > 6 mois, Anti-HBc IgG+. Ag HBs-, ADN+ (rare).

03Diagnostic et bilan VHB#

Le diagnostic repose sur conjoint, contacts d'un patient VHB+ ; professionnels de santé, ainsi que toxicomanes IV, parfois multi-partenaires, IST, dialyse, transfusions multiples ; immigrants zones endémiques, ainsi que antécédents familiaux VHB — systématique 1er trimestre, anomalies transaminases.

1ère intention. Si positif : Ag HBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, ADN VHB. VHC, VIH, VHD (co-infections). VHA (vaccination). ALAT, ASAT (transaminases) — GGT, PAL (cholestase), parfois bilirubine, ainsi que albumine, TP, INR. NFS, plaquettes, marqueur CHC. Le diagnostic repose sur quantitatif par PCR, souvent et < 2 000 UI/mL, ainsi que 2 000-200 000. > 200 000.

Le diagnostic repose sur gold standard non invasif, souvent sondes mesurent la dureté du foie (kPa), parfois pas de fibrose ou minimale (< 7 kPa), fibrose modérée (7-9 kPa) et fibrose avancée (9-12 kPa), souvent cirrhose (> 12 kPa) ; rapide, indolore, ambulatoire. Coût Maroc : 800-1 500 MAD.

Le diagnostic repose sur âge + ALAT + ASAT + plaquettes, ASAT + plaquettes, parfois alternatives à FibroScan. Le diagnostic repose sur invasive — de moins en moins faite (FibroScan suffit souvent) ; indiquée dans cas particuliers. Le diagnostic repose sur échographie hépatique : signes de cirrhose, dépistage CHC, si suspicion CHC. Le diagnostic repose sur surveillance annuelle (transaminases, ADN, AFP, écho), parfois tous les 3-6 mois et tous les 6 mois (dépistage CHC). Le diagnostic repose sur fonction rénale, lipides, vitamine D (ténofovir) — densitométrie osseuse (cirrhose), ainsi que vaccination VHA si non immune.

04Traitement antiviral VHB#

ADN VHB élevé + transaminases élevées + fibrose ≥ F2, souvent tous (même si bas niveaux), hépatocarcinome suspect/avéré — post-transplantation, immunosuppression, co-infection VIH ou VHC, VHD, prévention transmission verticale (3e trimestre).

Le traitement comprend immunotolérance (jeune, ALAT normales, fibrose basse) : surveillance, portage inactif (ADN bas, ALAT normales) : surveillance. Nucléosides/nucléotides (analogues, oraux) :

25 mg/jour — 1ère ligne moderne, parfois meilleure tolérance rénale et osseuse que ténofovir disoproxil, souvent 245 mg/jour, 0,5 mg/jour (1 mg si lamivudine résistance), très puissants, peu de résistance. Lamivudine (peu utilisée maintenant : résistance fréquente).

48 semaines d'injections SC hebdomadaires, durée définie, séroconversion HBe possible, effets secondaires (syndrome grippal, dépression, cytopénies, thyroïde), utilisé chez patients sélectionnés (HBeAg+, jeune, fibrose modérée, ADN bas).

Le traitement comprend rapide (3-6 mois), séroconversion HBe (perte HBeAg, apparition anti-HBe) : 30-50 % à 5 ans avec analogues, séroconversion HBs (perte Ag HBs, apparition anti-HBs) = 5-10 % par an avec analogues + IFN, suppression virologique : essentielle pour limiter complications.

Le traitement comprend à long terme (souvent à vie), arrêt possible chez non cirrhotiques après séroconversion HBe + 12 mois ADN indétectable ; rebond possible : nécessité reprise et 48 semaines. Le traitement comprend diminution DFG, syndrome de Fanconi (rare) et ostéoporose, parfois meilleur profil. Le traitement comprend bien toléré. Acidose lactique (rare). Le traitement comprend tous les 3-6 mois, parfois fonction rénale sous ténofovir, souvent annuel ; annuel, échographie + AFP tous les 6 mois (cirrhotiques surtout). Le traitement comprend disponibles, ainsi que remboursement (ALD VHB), coût : 200-700 MAD/mois (génériques).

PNI Maroc depuis 1999, naissance, 2 mois, 6 mois (intégré pentavalent), recommandé si non immunisé, prévention transmission verticale : enfant de mère VHB+ reçoit immunoglobulines + 1ère dose vaccin à la naissance.

Le traitement comprend vaccination HBV, souvent rapports protégés, ainsi que non-partage rasoirs, brosses à dents, ciseaux à ongles et hygiène chez barbier, manucure, dentiste, matériel stérilisé, dépistage familial des cas index.

Le traitement comprend aggrave VHB, bulevirtide (Hepcludex) : nouveau, 2020, en injection SC, ainsi que alternative ; traitement complexe.

05Hépatite C : la guérison#

Virus à ARN, Flaviviridae.

90 % — transfusion avant 1991 (avant dépistage), parfois partage seringues, souvent dialyse, hémophilie historiquement. Actes médicaux non sécurisés, parfois rasage, manucure, tatouages, souvent piercings, chirurgies au passé sans matériel stérilisé, possible mais moins fréquente que VHB. 5-10 % (vs 90 % VHB), exposition.

2 mois, ainsi que 80 % asymptomatique — 70-80 % (vs 5-10 % VHB chez adulte) et 20-30 % à 20 ans. 1-4 %/an chez cirrhotiques. 6 génotypes principaux (1-6) avec sous-types ; génotype 1 prédominant (60-70 %), génotype 4, ainsi que pangénotypiques (efficaces sur tous). Interféron + ribavirine, efficacité 50 %, effets secondaires majeurs, guérison > 95 %, peu d'effets secondaires, révolution majeure médecine interne. ~ 1 % (350 000 personnes), parfois transfusions anciennes, hémodialyses, toxicomanie, ainsi que dépistage et traitement gratuits et objectif OMS 2030 : élimination.

Anciens transfusés avant 1991 — toxicomanes IV (actuels et anciens), parfois dialysés ; professionnels de santé, multi-partenaires, IST, HSH, immigrants zones endémiques (Afrique, Égypte), ainsi que personnes ayant subi soins médicaux dans pays à risque ; anomalies transaminases inexpliquées, enfants de mère VHC+ ; partenaires de patients VHC+, souvent antécédents procédures invasives non sécurisées.

06Traitement antiviraux directs (AAD)#

Antiviraux à action directe (AAD) = révolution thérapeutique. Le traitement comprend inhibiteurs NS3/4A (protéase) : -prévir et -asvir, parfois -buvir (polymerase). Pangénotypiques (1ère ligne) :

Sofosbuvir + Velpatasvir (Epclusa) : génotypes 1-6, 12 sem, 1 cp/jour. Glécaprévir + Pibrentasvir (Maviret) : génotypes 1-6, 8 sem (12 si cirrhose), 3 cp/jour. Sofosbuvir + Velpatasvir + Voxilaprévir (Vosevi) : 12 sem, retraitement après échec.

Sofosbuvir + Ledipasvir (Harvoni) : génotypes 1, 4, 5, 6, Elbasvir + Grazoprévir (Zepatier) : génotypes 1, 4, parfois génotypes 1-4. Le traitement comprend standard moderne (Epclusa, Maviret) et 8-12-24 semaines selon profil, ainsi que possible avec AAD ; sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa) + ribavirine. RVS (Réponse Virologique Soutenue) à 12 semaines = guérison, parfois > 95 % dans la plupart des situations, ainsi que proche de 100 % chez non cirrhotiques sans antécédent traitement.

Le traitement comprend bien tolérés ; fatigue, céphalées, nausées modérées, ainsi que amiodarone (CI avec sofosbuvir), inducteurs enzymatiques, souvent pas de cytopénies, pas de dépression (vs interféron).

1-3 cp/jour, souvent 8-12 semaines habituellement — durée courte et observance essentielle. Le traitement comprend génotype, fibrose (FibroScan), bilan hépatique, ARN VHC, sérologies VHB (réactivation possible !), bilan rénal, observance, effets — ARN VHC à 12 semaines (RVS12) = guérison. Le traitement comprend possible si exposition (toxicomanie poursuivie, etc.) — conseil comportements à risque, surveillance ARN si nouvelle exposition. AAD disponibles depuis 2017 ; traitement gratuit ou subventionné et prise en charge ALD, disponibles, prix compétitifs (Sofosbuvir-Velpatasvir générique : 4 000-8 000 MAD pour 12 semaines).

Le traitement comprend tous les patients VHC chronique (AAD pangénotypiques) — plus d'attente fibrose avancée comme avant, souvent éliminer le virus à l'échelle individuelle et collective.

Le traitement comprend oui, traitement encore plus important, ainsi que adaptation (Maviret possible, dose Sofosbuvir adaptée), souvent AAD efficaces, attention interactions ; traiter, éviter (ribavirine tératogène, AAD à étudier).

07Fibrose, cirrhose et CHC#

Stades F0-F4 (METAVIR ou Ishak), ainsi que pas de fibrose — fibrose minime à modérée, fibrose avancée (pré-cirrhose), cirrhose. VHC guéri : régression fibrose possible (jusqu'à plusieurs stades) — VHB contrôlé : régression possible, ainsi que régression cirrhose possible mais lente, parfois incomplète.

Fibrose + nodules de régénération — et hypertension portale → varices œsophagiennes, ascite, splénomégalie ; insuffisance hépatique : ictère, encéphalopathie, troubles coagulation. CHC : risque accru. Infections (péritonite bactérienne spontanée).

Pas de complications cliniques, ictère, ascite, encéphalopathie, hémorragie variqueuse → très grave. Évalue gravité cirrhose : Compensée (5-6 points) ; intermédiaire (7-9), parfois décompensée (10-15). Évalue pronostic, indication transplantation.

Cancer primitif du foie, principal chez patients avec cirrhose VHB ou VHC, échographie hépatique + AFP tous les 6 mois chez cirrhotiques et VHB chronique avec facteurs de risque. IRM ou scanner avec produit contraste (lésion à washout précoce/tardif), biopsie parfois et — si tumeur localisée, fonction hépatique conservée, transplantation hépatique : critères Milan, radiofréquence, ablation locale, chimioembolisation (TACE) : tumeurs intermédiaires, souvent atézolizumab + bevacizumab (1ère ligne récemment), parfois sorafénib, lenvatinib, sélectinectomie par cathéter. 70-90 % à 5 ans si traitement curatif précoce, < 20 % en stade avancé.

Traitements disponibles ; transplantation hépatique : émergente (CHU Casa, Rabat), souvent prise en charge ALD.

NFS, plaquettes, TP, albumine, transaminases, AFP et échographie abdominale tous les 6 mois, souvent endoscopie œso-gastrique : recherche varices — β-bloquants si varices, grippe, pneumocoque, hépatite A si non immune, alcool, AINS, médicaments hépatotoxiques.

08Ressources au Maroc#

Rabat (Spécialités), Casa (Ibn Rochd, 20 août), Fès, Marrakech, Oujda — gastro-entérologues spécialisés foie : grandes villes, ainsi que Sahha.ma annuaire spécialisé.

Consultation gastro-entérologue/hépatologue : 400-800 MAD (privé), parfois bilan biologique : 200-1 000 MAD, ainsi que sérologies VHB, VHC : 300-800 MAD et ADN/ARN PCR quantitatif : 500-1 500 MAD. Élastométrie (FibroScan) : 800-1 500 MAD et antiviraux VHB : 200-700 MAD/mois, ainsi que AAD VHC (cure 12 sem) : 4 000-25 000 MAD selon spécialité — prise en charge ALD significative.

ALD reconnue, souvent ALD et ALD — 100 % consultations + bilans + traitements. Dépistage organisé : populations à risque, parfois vaccination HBV, ainsi que traitement gratuit ou subventionné et objectif élimination VHC d'ici 2030. Ag HBs, anti-HBs, anti-HBc, anticorps anti-VHC.

Impératif et alimentation équilibrée, éviter AINS, médicaments hépatotoxiques sans avis, parfois VHA, grippe, pneumocoque, COVID, activité physique régulière, parfois poids santé (NAFLD coexiste souvent) — dépistage familial.

Observance capitale (VHC : 8-12 sem cure, VHB : long terme) — ne pas arrêter sans avis, parfois signaler tous traitements. Tous les 6 mois (transaminases, ADN, AFP, écho) ; pendant traitement puis post-traitement, souvent surveillance CHC tous les 6 mois. Rapports protégés, ainsi que non-partage rasoirs, brosses à dents, coupe-ongles — matériel stérilisé, parfois programmes substitution, matériel propre. VHA, VHB pour entourage VHB. Groupes patients : AMHV (Association Marocaine Hépatites Virales), parfois éducation thérapeutique, souvent peur progression, stigmatisation.

Nouveaux médicaments visant guérison fonctionnelle (anti-HBs apparaît, ADN négatif persistant) et bulevirtide, anti-PD1, siRNA, anti-HBs, vaccin thérapeutique, parfois pangénotypiques de nouvelle génération, bulevirtide, lonafarnib, vaccin universel : recherche.

1-2 % au Maroc, vaccination obligatoire (PNI) — 1 %, GUÉRISON > 95 % avec AAD modernes (12 semaines), souvent dépistage populations à risque : essentiel, parfois à évaluer (FibroScan), cirrhose + dépistage CHC : crucial, parfois traitement AMO ALD au Maroc — objectif élimination VHC d'ici 2030.