Tonsillitis: rapid strep test, antibiotics and tonsillectomy

01Angine et amygdalite#

L'angine (ou amygdalite) est une inflammation aiguë des amygdales palatines et de l'oropharynx. Elle est fréquente, surtout chez l'enfant et l'adolescent, le plus souvent d'origine virale et bénigne dans 95 % des cas ; des complications rares mais graves restent possibles (RAA, glomérulonéphrite, abcès). Environ 80 % des enfants font au moins une angine par an, et l'on estime à 9 millions le nombre de cas annuels au Maroc, avec des pics épidémiques saisonniers. L'origine virale (60 à 90 % des cas) est la plus fréquente : adénovirus, rhinovirus, virus d'Epstein-Barr (mononucléose), herpès simplex, coxsackie. Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (SBHA) est en cause dans 5 à 10 % des angines chez l'adulte et 15 à 30 % chez l'enfant de 5 à 15 ans ; le staphylocoque et les bactéries anaérobies sont des causes plus rares. La mononucléose infectieuse (à EBV), qui touche surtout l'adolescent et le jeune adulte, associe angine, adénopathies, asthénie et splénomégalie ; son diagnostic repose sur le MNI-test et la sérologie EBV.

02Virale vs bactérienne#

Aide diagnostique.

L'interprétation du score de probabilité de streptocoque est la suivante : un score correspondant à une probabilité de 1 à 10 % ne justifie pas d'antibiotique sans test complémentaire ; entre 15 et 35 %, un TROD est recommandé ; entre 50 et 60 %, le TROD associé à une antibiothérapie est envisagé selon le résultat. L'angine virale se caractérise par une toux, une rhinorrhée, une fièvre modérée, un érythème amygdalien diffus, parfois une conjonctivite et un enrouement, avec une amélioration spontanée en 5 à 7 jours.

L'angine bactérienne à streptocoque se manifeste typiquement par une fièvre souvent élevée (supérieure à 39 °C), un mal de gorge intense, une dysphagie, un exsudat amygdalien blanchâtre ou jaunâtre et des adénopathies cervicales sensibles. L'absence de toux est un signe typique, de même qu'un purpura du palais, signe spécifique ; chez l'enfant, une scarlatine peut survenir, avec son éruption caractéristique et sa langue framboisée.

La mononucléose infectieuse se distingue par une fièvre prolongée, une fatigue intense, des adénopathies généralisées, une splénomégalie et une fausse-membrane amygdalienne ; une éruption cutanée après prise d'amoxicilline constitue un signe diagnostique a posteriori évocateur, de même qu'une lymphocytose atypique à la NFS.

03TROD streptocoque#

Le TROD (Test Rapide d'Orientation Diagnostique), ou RADT (Rapid Antigen Detection Test), consiste en un prélèvement au niveau des amygdales permettant de détecter l'antigène du streptocoque du groupe A en 5 à 10 minutes. Sa sensibilité est de 80 à 95 % et sa spécificité de 95 à 99 % ; il est disponible au Maroc en pharmacie et au cabinet médical. Il est indiqué pour toute angine avec un score de Centor ≥ 2 chez l'enfant de plus de 3 ans, et de façon systématique chez les patients à risque (antécédents de RAA). Un TROD positif justifie une antibiothérapie, un TROD négatif l'exclut en cas de score faible ; en cas de discordance avec la clinique, une culture peut être réalisée, bien que peu pratiquée en routine. Le streptocoque étant rare avant 3 ans, le TROD n'y est pas systématique. Son coût en pharmacie est de 50 à 150 MAD ; il est idéalement prescrit par un médecin, ce qui limite la consommation d'antibiotiques inutiles.

04Traitement antibiotique#

Le traitement antibiotique est indiqué pour toute angine bactérienne confirmée par un TROD positif, ou devant une clinique très évocatrice si le TROD n'est pas disponible. L'amoxicilline reste le traitement de référence, à la dose de 1 g deux fois par jour chez l'adulte, ou 50 à 100 mg/kg/jour en 2 prises chez l'enfant, pendant 6 jours ; elle est bien tolérée et peu coûteuse. La pénicilline V constitue une alternative. En cas d'allergie à la pénicilline, l'azithromycine (500 mg par jour pendant 3 jours) ou la clarithromycine (500 mg deux fois par jour pendant 5 jours) peuvent être utilisées, bien que les résistances du streptocoque aux macrolides soient croissantes. Les céphalosporines ne sont réservées qu'à une deuxième ligne, et les fluoroquinolones sont à éviter en raison des résistances et de leurs effets indésirables. La durée de traitement de 6 jours d'amoxicilline (contre 10 jours historiquement) reste essentielle pour garantir l'éradication bactérienne.

L'antibiothérapie permet de réduire la durée des symptômes de 1 à 2 jours et surtout de prévenir les complications, en particulier le RAA, tout en réduisant la contagiosité et en prévenant l'abcès péri-amygdalien. Un traitement symptomatique est systématiquement associé : antalgiques et antipyrétiques (avec une certaine prudence concernant les AINS, dont le lien avec le risque d'abcès reste controversé), boissons tièdes, miel, gargarismes et repos ; l'isolement est recommandé pendant 24 à 48 heures après le début de l'antibiotique. L'amélioration survient généralement en 24 à 48 heures, avec une guérison complète en 5 à 7 jours ; le retour à l'école ou au travail est possible 24 à 48 heures après la disparition de la fièvre. En l'absence d'amélioration, une réévaluation diagnostique s'impose, à la recherche d'une mononucléose, d'un abcès, ou plus rarement d'une résistance bactérienne au streptocoque et à l'amoxicilline.

05Complications#

L'abcès péri-amygdalien est la complication la plus fréquente : il se manifeste par un trismus (difficulté à ouvrir la bouche), une dysphagie sévère, une voix nasonnée et une fièvre élevée. Il nécessite un drainage chirurgical associé à une antibiothérapie et constitue une urgence ORL.

D'autres complications, plus rares, touchent surtout l'enfant : elles constituent également des urgences en cas de propagation ou d'extension de l'infection aux tissus voisins.

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) survient 2 à 3 semaines après une angine à streptocoque non traitée : il associe des arthrites migrantes, une cardite, une chorée, un érythème marginé et des nodules sous-cutanés, avec un risque de séquelles valvulaires (valvulopathies rhumatismales, dont le rétrécissement mitral est la forme classique). Une antibiothérapie correcte de l'angine streptococcique permet de le prévenir. Devenu rare dans les pays développés, il reste encore présent au Maroc, surtout chez les enfants issus de milieux défavorisés, où une prophylaxie secondaire par pénicilline retard en injection intramusculaire tous les 21 jours est poursuivie pendant plusieurs années.

La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique (GNAPS) survient également 2 à 3 semaines après l'infection à streptocoque et se manifeste par une hypertension artérielle, une protéinurie, une hématurie et des œdèmes, surtout chez l'enfant ; la récupération se fait généralement en quelques semaines, l'évolution chronique restant rare. La scarlatine, due à la toxine érythrogène du streptocoque, se traduit par une éruption scarlatiniforme et une langue framboisée, et se traite par l'antibiothérapie standard de l'angine. Des complications plus rares et controversées sont également décrites, comme le trouble obsessionnel-compulsif post-streptococcique ou l'arthrite réactionnelle. Au Maroc, la prophylaxie secondaire par pénicilline benzathine en injection intramusculaire tous les 21 jours reste encore pratiquée chez les patients à risque, et les cardiopathies rhumatismales font l'objet d'un suivi cardiologique régulier.

06Amygdalectomie#

Les indications de l'amygdalectomie, plus restrictives selon les recommandations récentes, reposent sur les critères de Paradise : au moins 7 angines par an sur 1 an, ou au moins 5 angines par an pendant 2 ans, ou au moins 3 angines par an pendant 3 ans, avec pour chaque épisode au moins un critère objectif (fièvre supérieure à 38,3 °C, exsudat, adénopathies, TROD positif). Cette chirurgie réduit la fréquence des angines récidivantes de 50 à 90 %. Chez l'enfant, les apnées obstructives du sommeil liées à une hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes — associées à des ronflements, des apnées et parfois un retard staturo-pondéral — constituent une autre indication majeure, avec une amélioration importante après chirurgie. Un phlegmon péri-amygdalien récidivant (au moins 2 épisodes), une suspicion tumorale (asymétrie, induration, indication urgente), une halitose chronique liée aux cryptes amygdaliennes (rare), ou un syndrome PFAPA (fièvres récidivantes de l'enfant) peuvent également justifier l'intervention. Le bilan préopératoire comprend un examen ORL et cardiologique, une NFS et un bilan de coagulation, ainsi qu'une consultation d'anesthésie.

L'intervention se déroule sous anesthésie générale, par dissection au bistouri froid, au bistouri électrique, par coblation ou au bistouri harmonique — ces deux dernières techniques entraînant moins de douleur et de saignement. Elle dure 30 à 60 minutes, avec une hospitalisation d'une à deux nuits, parfois en ambulatoire.

Les douleurs post-opératoires sont intenses pendant 7 à 10 jours, avec une irradiation fréquente vers les oreilles ; elles sont soulagées par le paracétamol associé au tramadol. L'alimentation doit être tiède et molle (glaces autorisées) pendant 7 à 10 jours, en évitant les aliments durs, croquants, chauds ou acides (agrumes), avec une hydratation abondante. L'éviction scolaire ou professionnelle est recommandée pendant 1 à 2 semaines, et le sport doit être évité pendant 2 à 3 semaines.

Les complications surviennent dans 5 à 10 % des cas, rares mais parfois graves. L'hémorragie post-opératoire précoce (dans les 24 heures) constitue une urgence ORL pouvant nécessiter une reprise chirurgicale, tandis que l'hémorragie tardive (entre J7 et J10), liée à la chute de l'escarre, impose également une consultation en urgence. L'infection et les complications liées à l'anesthésie restent possibles. Cette chirurgie courante est pratiquée dans les CHU et les cliniques privées, pour un coût privé de 8 000 à 25 000 MAD, souvent partiellement pris en charge. L'ablation des végétations adénoïdes, souvent réalisée chez l'enfant, est associée à l'amygdalectomie ou pratiquée seule, notamment en cas de SAOS ou d'otites séromuqueuses récidivantes.

07Ressources au Maroc#

Des ORL sont présents à Rabat, Casablanca, Fès, Marrakech, Oujda et dans toutes les grandes villes du Maroc ; l'annuaire spécialisé de Sahha.ma permet de trouver un praticien. Les tarifs indicatifs sont les suivants : consultation ORL 300-500 MAD, TROD streptocoque 50-150 MAD, amoxicilline pour 6 jours 50-100 MAD, et amygdalectomie 8 000-25 000 MAD en privé, avec un remboursement possible.

1. 1Consulter un médecin généraliste ou un ORL.
2. 2Réaliser un TROD streptocoque systématique chez l'adulte avec un score ≥ 2.
3. 3Débuter une antibiothérapie si l'angine est bactérienne, sinon un traitement symptomatique.
4. 4Envisager une amygdalectomie en cas de récidives répondant aux critères.

La prévention repose sur une bonne hygiène, notamment le lavage des mains, ainsi que sur l'éviction des facteurs favorisants comme le tabac et le RGO ; l'indication chirurgicale doit être discutée selon les critères établis. Des vaccins anti-streptococciques sont en développement, et la recherche sur le microbiote oral pourrait à l'avenir faciliter le diagnostic.

En résumé, la majorité des angines sont virales ; le TROD guide la décision d'antibiothérapie, l'amoxicilline restant le traitement de première ligne contre le streptocoque. Il faut rester attentif aux complications (RAA, glomérulonéphrite, abcès), appliquer les critères de Paradise de façon stricte pour l'indication chirurgicale, et éviter les antibiotiques inutiles.