Chronic glaucoma: screening, eye drops and laser surgery in Morocco

01Glaucome chronique : maladie silencieuse du nerf optique#

Le glaucome est une maladie chronique du nerf optique caractérisée par une perte progressive et irréversible des fibres nerveuses rétiniennes, le plus souvent associée à une élévation de la pression intraoculaire. Au Maroc, on estime qu'environ 2 à 3 % des adultes de plus de 40 ans sont concernés par un glaucome, soit potentiellement 250 000 à 400 000 personnes. La prévalence augmente avec l'âge, atteignant 5 à 10 % après 70 ans. Le glaucome constitue la deuxième cause de cécité dans le monde après la cataracte, et l'une des principales causes de malvoyance après 60 ans au Maroc.

Le caractère insidieux du glaucome explique sa gravité. La maladie évolue silencieusement pendant des années, sans douleur ni gêne visuelle perçue par le patient, jusqu'à un stade avancé où des déficits du champ visuel deviennent perceptibles. À ce stade, les lésions du nerf optique sont déjà importantes et irréversibles. C'est pourquoi le dépistage est essentiel, particulièrement après 40 ans et chez les patients à risque, et permet de commencer le traitement avant que les déficits visuels ne deviennent invalidants.

Plusieurs formes de glaucome sont distinguées. Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) représente 80 à 90 % des cas. Il évolue lentement sur des années et concerne la grande majorité des patients diagnostiqués. Le glaucome à angle fermé est moins fréquent mais peut se manifester sous forme de crise aiguë spectaculaire avec œil rouge, douloureux, vision floue brutale et nausées — c'est une urgence ophtalmologique absolue. Le glaucome à pression normale (avec atteinte du nerf optique malgré une pression intraoculaire normale) et les glaucomes secondaires à d'autres pathologies oculaires ou générales complètent le tableau.

02Facteurs de risque#

L'âge constitue le principal facteur de risque, avec une augmentation progressive après 40 ans et nettement marquée après 60 ans. L'hérédité joue un rôle important : avoir un parent au premier degré atteint de glaucome multiplie le risque par 3 à 5. Cette dimension familiale impose un dépistage précoce des apparentés des patients atteints, dès l'âge de 35 à 40 ans.

L'origine ethnique influence également le risque. Les populations d'origine africaine présentent une prévalence plus élevée de glaucome, des formes plus précoces et plus sévères. Au Maroc, la population présente des caractéristiques mixtes selon les régions, avec parfois des prévalences plus marquées dans certaines populations du sud. Le diabète, l'hypertension artérielle, la myopie sévère, certains traitements prolongés (corticoïdes locaux ou systémiques) constituent des facteurs aggravants reconnus.

Une pression intraoculaire élevée (au-delà de 21 mmHg) est le principal facteur de risque modifiable. Cependant, tous les patients avec hypertonie oculaire ne développent pas de glaucome (concept d'hypertonie oculaire isolée), et certains glaucomes évoluent malgré une pression normale (glaucome à pression normale). C'est l'évaluation combinée de la pression, de l'aspect du nerf optique et du champ visuel qui guide le diagnostic.

03Symptômes : maladie longtemps silencieuse#

Le glaucome chronique à angle ouvert ne donne aucun symptôme pendant des années, voire des décennies. La vision centrale (utile pour la lecture, la reconnaissance des visages, la conduite) reste préservée jusqu'à des stades très avancés de la maladie. Les déficits du champ visuel commencent par la périphérie et le secteur supérieur ou inférieur, avec apparition progressive de scotomes (zones aveugles) que le patient ne perçoit pas car le cerveau « comble » spontanément ces déficits. Cette absence de symptôme est précisément le piège du glaucome : quand des troubles visuels deviennent perceptibles (difficultés de mobilité dans des espaces inconnus, accidents domestiques par mauvaise perception périphérique, vision en « tunnel »), la maladie est déjà à un stade avancé avec lésions irréversibles.

À l'inverse, la crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle iridocornéen constitue une urgence ophtalmologique absolue. Elle se manifeste par une douleur oculaire intense unilatérale, brutale, avec rougeur conjonctivale, vision floue ou cercles colorés autour des lumières (halos), nausées et vomissements parfois au premier plan, dilatation pupillaire fixe, œil dur à la palpation. Une consultation ophtalmologique immédiate ou un passage aux urgences est impératif — un retard de plusieurs heures peut entraîner une cécité définitive de l'œil concerné.

Certains patients glaucomateux évolués décrivent une difficulté à s'adapter aux changements de luminosité, des chutes ou heurts contre les meubles dans des environnements peu familiers, des accrochages en conduite par mauvaise perception latérale. Ces signes traduisent une atteinte avancée du champ visuel et imposent un bilan ophtalmologique rapide.

04Diagnostic : examens spécialisés#

Le diagnostic de glaucome repose sur la combinaison de plusieurs examens complémentaires réalisés par l'ophtalmologue. La mesure de la pression intraoculaire (tonométrie) est l'examen de base, réalisé à chaque consultation. Plusieurs techniques existent : aplanation de Goldmann (référence), tonomètre à air (rapide, sans contact), tonomètre à rebond. Une pression supérieure à 21 mmHg attire l'attention mais n'est ni nécessaire ni suffisante au diagnostic. La pachymétrie (mesure de l'épaisseur cornéenne) corrige l'estimation, car les cornées fines sous-estiment la vraie pression.

L'examen du fond d'œil avec étude de la papille optique est essentiel. L'ophtalmologue évalue le rapport excavation/papille (cup/disc ratio), l'aspect de l'anneau neurorétinien, la présence d'hémorragies péripapillaires (signe de glaucome évolutif). L'OCT (Optical Coherence Tomography) du nerf optique mesure objectivement et reproductiblement l'épaisseur des fibres nerveuses péripapillaires (RNFL), permettant de détecter des amincissements précoces avant les déficits du champ visuel. Au Maroc, l'OCT est largement disponible chez les ophtalmologues équipés et dans les services hospitaliers, coût en privé 200 à 500 MAD.

Le champ visuel automatisé (périmétrie de Humphrey) cartographie précisément les zones de perception visuelle de chaque œil et détecte les scotomes glaucomateux caractéristiques. C'est un examen long (10 à 15 minutes par œil) qui demande la coopération du patient. Il est essentiel pour confirmer le diagnostic et suivre l'évolution. Coût en privé 350 à 700 MAD.

La gonioscopie, examen de l'angle iridocornéen avec un verre spécifique, distingue les glaucomes à angle ouvert des glaucomes à angle fermé — distinction cruciale car les traitements diffèrent. L'imagerie complémentaire (OCT du segment antérieur, biométrie) précise certaines situations particulières.

05Collyres : traitement de première intention#

Le traitement médical du glaucome vise à abaisser la pression intraoculaire pour ralentir voire arrêter la progression de l'atteinte du nerf optique. Plusieurs classes de collyres sont disponibles et le plus souvent utilisées en monothérapie ou en association.

Les analogues des prostaglandines (latanoprost Xalatan, travoprost Travatan, bimatoprost Lumigan, tafluprost Saflutan) sont aujourd'hui le traitement de première intention. Une instillation par jour le soir, abaissement pressionnel de 25 à 35 %, excellente tolérance générale. Effets secondaires possibles : pigmentation de l'iris (assombrissement progressif sur plusieurs années, particulièrement chez les iris bleus ou verts), allongement et épaississement des cils, hyperémie conjonctivale modérée. Au Maroc, ces collyres sont disponibles en pharmacie sur ordonnance, coût mensuel de 100 à 250 MAD selon la marque et la disponibilité de génériques.

Les bêtabloquants (timolol, bétaxolol) constituent une alternative ou un traitement d'association. Deux instillations par jour, abaissement pressionnel de 20 à 25 %. Contre-indications absolues à connaître : asthme, BPCO sévère, troubles de conduction cardiaque importants. Coût modeste, plusieurs génériques disponibles au Maroc.

Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique en collyre (dorzolamide Trusopt, brinzolamide Azopt) sont utilisés en deuxième intention ou en association, deux instillations par jour. Les agonistes alpha-2 adrénergiques (brimonidine Alphagan), les associations fixes (Cosopt = timolol + dorzolamide, DuoTrav = timolol + travoprost) facilitent l'observance en réduisant le nombre d'instillations.

L'observance est un enjeu majeur dans le glaucome. Beaucoup de patients oublient ou interrompent leur traitement, particulièrement quand la maladie est asymptomatique. Cette mauvaise observance est l'une des principales causes de progression du glaucome. L'éducation du patient sur la nature silencieuse de la maladie et l'importance d'un traitement à vie est essentielle. Les rappels (alarmes, applications smartphone), la simplification du schéma thérapeutique, l'implication des proches améliorent l'observance.

06Trabéculoplastie au laser#

La trabéculoplastie sélective au laser (SLT) constitue une option thérapeutique de plus en plus utilisée, soit en première intention chez certains patients (alternative aux collyres), soit en complément lorsque les collyres sont insuffisants ou mal tolérés. Le principe : un laser spécifique cible le trabéculum (filtre par lequel s'écoule l'humeur aqueuse) et améliore l'évacuation, abaissant ainsi la pression intraoculaire.

La procédure est ambulatoire, indolore (anesthésie par collyre), dure 5 à 10 minutes. Aucune incision, aucun tissu détruit (contrairement à l'ancienne trabéculoplastie au laser argon). L'effet apparaît progressivement sur 1 à 3 mois, avec abaissement pressionnel moyen de 20 à 25 %. La durée d'efficacité varie de 2 à 5 ans, après quoi la procédure peut être répétée. Effets secondaires minimes : inflammation transitoire, pic pressionnel rare contrôlable.

Au Maroc, la SLT est disponible dans plusieurs centres ophtalmologiques équipés à Casablanca, Rabat, Marrakech, Fès, Tanger. Coût en privé : 5000 à 12 000 MAD par séance (les deux yeux), partiellement remboursée. Cette option intéressante mérite d'être discutée avec votre ophtalmologue, particulièrement chez les patients ayant des difficultés d'observance avec les collyres.

L'iridotomie au laser constitue le traitement préventif des glaucomes par fermeture de l'angle. Elle crée un petit orifice dans l'iris permettant l'écoulement de l'humeur aqueuse même en cas de fermeture angulaire. Procédure rapide en consultation, sans incision, indolore. Recommandée chez les patients à angle iridocornéen étroit, particulièrement en prévention de la crise aiguë.

07Chirurgie filtrante#

Lorsque les traitements médicaux et le laser ne contrôlent pas suffisamment la pression intraoculaire ou que la maladie progresse malgré un bon contrôle pressionnel apparent, une chirurgie filtrante devient nécessaire. La trabéculectomie est l'intervention de référence depuis des décennies. Sous anesthésie locale ou générale légère, le chirurgien crée une nouvelle voie d'évacuation pour l'humeur aqueuse, sous la conjonctive. Hospitalisation de 24 heures, suites simples mais surveillance étroite pendant plusieurs semaines.

Les implants de drainage (valves de Ahmed, Baerveldt) constituent une alternative pour certaines situations particulières : glaucomes secondaires complexes, échecs de trabéculectomie, conjonctive cicatricielle. Les chirurgies micro-invasives (MIGS — Minimally Invasive Glaucoma Surgery), nouveau paradigme depuis 2010, offrent des options moins invasives avec récupération plus rapide : iStent, Hydrus, XEN gel stent, canaloplastie, Kahook. Disponibles dans certains centres ophtalmologiques marocains équipés.

Au Maroc, la chirurgie du glaucome est pratiquée dans tous les services d'ophtalmologie hospitaliers et plusieurs cliniques privées spécialisées. Coût d'une trabéculectomie en privé : 15 000 à 35 000 MAD par œil, partiellement remboursée. Suivi post-opératoire prolongé essentiel pour la réussite.

08Suivi et perspectives#

Le suivi à long terme est essentiel dans le glaucome. Consultations ophtalmologiques tous les 3 à 6 mois selon la stabilité, avec mesure de la pression intraoculaire à chaque visite. Un OCT du nerf optique est réalisé annuellement ou plus fréquemment pour détecter une progression de l'atteinte. Le champ visuel est répété tous les 6 à 12 mois selon la sévérité. Cette surveillance prolongée permet d'adapter le traitement et d'éviter la progression vers des déficits visuels invalidants.

L'évolution sous traitement bien conduit est généralement satisfaisante. La plupart des patients diagnostiqués précocement et traités correctement conservent une vision fonctionnelle toute leur vie. Cependant, le glaucome reste une cause majeure de cécité légale chez les patients diagnostiqués tardivement ou non observants. La sensibilisation du public et le dépistage systématique après 40 ans constituent des enjeux de santé publique au Maroc, où l'accès au dépistage progresse mais reste inégal selon les régions.

Les progrès thérapeutiques continuent. De nouveaux collyres aux mécanismes d'action originaux (rho-kinase inhibiteurs comme la latanoprostène bunod), des techniques chirurgicales mini-invasives plus performantes, et à terme des thérapies neuroprotectrices visant à protéger directement les fibres nerveuses du nerf optique (en cours d'évaluation), promettent des améliorations dans les années à venir. L'enjeu reste l'accès précoce au dépistage et au traitement adapté.