Glaucoma: screening, symptoms and treatments in Morocco

01Qu'est-ce que le glaucome#

Le glaucome est une maladie chronique du nerf optique, caractérisée par une dégradation progressive et irréversible des fibres nerveuses qui transmettent l'information visuelle de la rétine au cerveau. Il constitue la deuxième cause de cécité dans le monde après la cataracte, mais à la différence de cette dernière, les pertes visuelles dues au glaucome sont définitives et irréversibles.

Cette gravité contraste avec un caractère insidieux particulièrement perfide : le glaucome est typiquement asymptomatique pendant des années, voire des décennies, jusqu'à un stade très avancé où les altérations sont déjà majeures. C'est pourquoi le dépistage régulier est essentiel chez tous les adultes après 40-50 ans, particulièrement chez les sujets à risque.

Le mécanisme principal du glaucome repose sur une élévation de la pression intraoculaire (PIO) au-delà des valeurs tolérées par le nerf optique. L'œil produit en permanence un liquide appelé humeur aqueuse qui circule dans la chambre antérieure et s'évacue par un système de drainage situé à l'angle iridocornéen. Lorsque ce drainage est perturbé, l'humeur aqueuse s'accumule et la pression augmente, comprimant progressivement les fibres du nerf optique.

Au Maroc, on estime à 300 000 à 400 000 le nombre de personnes atteintes de glaucome, dont plus de la moitié non diagnostiquées. Cette sous-détection majeure est l'un des défis principaux de la santé visuelle marocaine. Chez les sujets de plus de 70 ans, la prévalence atteint 5-7 %. Plusieurs grandes campagnes de dépistage gratuit sont organisées chaque année par la Société Marocaine d'Ophtalmologie lors de la Journée Mondiale du Glaucome (12 mars) avec dépistage gratuit dans plusieurs villes.

02Les différents types de glaucome#

Plusieurs formes de glaucome existent, avec des présentations et des prises en charge différentes.

Le glaucome chronique à angle ouvert (GPAO) est de loin la forme la plus fréquente, représentant environ 70 % des glaucomes. Il évolue lentement et silencieusement sur des années, avec une élévation progressive de la pression intraoculaire et une dégradation lente du champ visuel. Le diagnostic est souvent fortuit lors d'un examen de routine. Cette forme bénéficie particulièrement du dépistage systématique car elle peut être contrôlée efficacement si détectée tôt.

Le glaucome aigu par fermeture de l'angle est une urgence ophtalmologique absolue. Il survient brutalement chez des sujets prédisposés (angle iridocornéen étroit, cataracte avancée) et se manifeste par une douleur oculaire intense unilatérale, une rougeur conjonctivale, des nausées et vomissements, une baisse visuelle brutale avec halos colorés autour des lumières. Sans traitement urgent en quelques heures, il peut conduire à une cécité définitive. La prise en charge associe collyres hypotonisants, laser iridotomie et chirurgie en urgence.

Le glaucome à pression normale est une forme particulière où le nerf optique se dégrade malgré une pression intraoculaire dans les valeurs normales. Il représente 20-30 % des cas et peut être lié à des troubles de la vascularisation du nerf optique (migraines, hypotension nocturne, syndrome d'apnée du sommeil).

Le glaucome secondaire survient en complication d'autres pathologies oculaires : traumatisme, uvéite, néovascularisation rétinienne (diabète), tumeurs, prises médicamenteuses prolongées (corticoïdes en collyre).

Le glaucome congénital est rare (1/10 000 naissances) mais grave. Il se manifeste chez le nourrisson par un larmoiement excessif, une photophobie et une augmentation de taille du globe oculaire (buphtalmie). Il nécessite un traitement chirurgical urgent.

03Les facteurs de risque#

Plusieurs facteurs augmentent significativement le risque de glaucome et orientent les recommandations de dépistage.

L'âge est le facteur le plus puissant : la prévalence augmente exponentiellement après 40-50 ans, atteignant 5-7 % après 70 ans. Les antécédents familiaux de glaucome multiplient le risque par 3 à 9 selon le degré de parenté — un parent du 1er degré atteint constitue un facteur majeur. La myopie forte (au-delà de -6 dioptries) double approximativement le risque.

Au Maroc et dans les populations d'origine africaine et nord-africaine, la prévalence du glaucome à angle ouvert est plus élevée et la maladie débute plus tôt qu'en Europe du Nord. La forte mélanine de l'iris est un facteur protecteur partiel mais l'épaisseur cornéenne souvent plus fine compense en facteur de risque.

Le diabète double le risque de glaucome, par mécanismes à la fois pression-dépendants et vasculaires. L'hypertension artérielle est un facteur de risque indépendant, particulièrement chez les patients avec hypotension nocturne (par traitement excessif). La migraine chronique et le syndrome d'apnée du sommeil sont associés au glaucome à pression normale.

Les traitements corticoïdes prolongés (en collyre, mais aussi par voie générale ou en aérosol nasal/inhalé chronique) peuvent provoquer une élévation de la pression intraoculaire chez certains sujets génétiquement prédisposés (cortico-répondeurs). Une surveillance ophtalmologique régulière est recommandée pour ces patients.

Les antécédents de chirurgie oculaire ou de traumatisme oculaire prédisposent au glaucome secondaire. La dispersion pigmentaire et le syndrome pseudoexfoliatif sont d'autres facteurs spécifiques évalués par l'ophtalmologue.

04Pourquoi le dépistage régulier est crucial#

Le glaucome chronique est typiquement asymptomatique pendant 30 à 50 % de pertes visuelles, ce qui signifie qu'au moment où le patient ressent enfin une gêne, la moitié des fibres nerveuses sont déjà détruites. Les pertes visuelles débutent classiquement en périphérie du champ visuel et sont compensées inconsciemment par le cerveau et l'autre œil. La vision centrale (acuité visuelle de lecture) est préservée jusqu'à un stade très tardif, donnant l'illusion fausse que la vue est normale.

Cette silencieuse fait du glaucome un voleur silencieux de la vision. Le seul moyen de le détecter à un stade précoce, quand le traitement peut encore préserver la vision restante, est le dépistage systématique chez l'ophtalmologue.

Les recommandations de dépistage sont les suivantes : tous les 2 à 3 ans après 40 ans chez les sujets à risque modéré, tous les ans après 60 ans, plus précocement et plus fréquemment en cas de facteurs de risque (antécédents familiaux, myopie forte, diabète, sujets africains/nord-africains avec multiples facteurs).

Au Maroc, la consultation d'ophtalmologie pour dépistage est largement accessible : CHU et hôpitaux régionaux (avec attente parfois longue), cabinets privés dans toutes les grandes villes (consultation 250-500 MAD selon les régions, partiellement remboursée par CNSS/CNOPS). Plusieurs opticiens-optométristes disposent désormais de matériel de dépistage et peuvent orienter rapidement vers un ophtalmologue en cas de signes suspects.

05Les examens diagnostiques#

Le diagnostic de glaucome repose sur plusieurs examens complémentaires réalisés en consultation ophtalmologique.

La tonométrie mesure la pression intraoculaire (PIO). Différentes techniques existent : tonomètre à aplanation de Goldmann (référence), tonomètre à air (sans contact, plus rapide en dépistage), tonomètre iCare. La PIO normale est entre 10 et 21 mmHg. Une élévation au-dessus de 21 mmHg justifie une investigation, mais des valeurs normales n'éliminent pas le glaucome (glaucome à pression normale).

L'examen du fond d'œil avec analyse de la papille optique (où s'insère le nerf optique sur la rétine) recherche des signes caractéristiques : excavation papillaire augmentée, asymétrie entre les deux yeux, hémorragies en flammèche, amincissement de l'anneau neurorétinien.

Le champ visuel automatisé (périmétrie) cartographie les zones de vision normale et les zones d'altération. Il détecte les déficits typiques du glaucome (scotomes arciformes paracentraux, déficit en marche d'escalier nasale). Examen indispensable pour confirmer le diagnostic et suivre l'évolution.

L'OCT du nerf optique (Tomographie par Cohérence Optique) mesure avec précision l'épaisseur des fibres nerveuses péripapillaires. C'est l'examen de référence pour le dépistage précoce car il détecte les altérations avant le champ visuel et il permet aussi un suivi très précis dans le temps, ainsi que coût au Maroc : 400-800 MAD selon les centres.

La gonioscopie examine l'angle iridocornéen pour distinguer glaucome à angle ouvert et fermé, car la prise en charge diffère. Elle se fait par un verre spécial appliqué sur la cornée. La pachymétrie mesure l'épaisseur cornéenne. Une cornée fine (moins de 555 microns) est un facteur de risque indépendant et fait sous-estimer la mesure de pression intraoculaire au tonomètre.

06Les traitements du glaucome#

Le traitement du glaucome a un abaisser la pression intraoculaire pour stopper ou ralentir la progression des dégâts au nerf optique. Les fibres déjà détruites ne peuvent malheureusement pas être restaurées — d'où l'importance du dépistage précoce.

Les collyres hypotonisants sont le traitement de première intention dans la grande majorité des cas. Plusieurs classes thérapeutiques existent. Les analogues des prostaglandines (latanoprost — Xalatan, travoprost — Travatan, bimatoprost — Lumigan, tafluprost) sont les molécules les plus prescrites en première intention. Une seule instillation par jour le soir, baisse de pression de 25-35 %, excellente tolérance. Effets indésirables : pigmentation de l'iris (rare, irréversible), hyperhémie conjonctivale, allongement et épaississement des cils.

Les bêta-bloquants (timolol — Timoptol, bétaxolol — Bétoptic) en 2 instillations par jour sont également efficaces. Précautions : contre-indication en cas d'asthme, BPCO, insuffisance cardiaque, bradycardie. La brimonidine (Alphagan) est un alpha-agoniste utilisé en 2-3 instillations par jour. Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (dorzolamide — Trusopt, brinzolamide — Azopt) en 2-3 instillations par jour sont souvent associés.

Des collyres associant 2 molécules existent (Xalacom, Cosopt, Combigan, Ganfort, Duotrav, Azarga) pour faciliter l'observance et limiter le nombre d'instillations.

L'observance thérapeutique est cruciale : oublier les instillations, même quelques jours, peut entraîner une progression du glaucome. Plusieurs astuces aident : conservation au frigo (sensation de fraîcheur facilite la mémorisation), instillation systématique au coucher, applications dans une routine quotidienne fixe, smartphone avec rappel.

Le laser SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) est désormais proposé en alternative aux collyres en première intention. Il consiste à appliquer un laser sur le trabéculum (système de drainage) pour stimuler son fonctionnement. Procédure rapide (5-10 minutes par œil), indolore, ambulatoire, baisse de PIO de 20-30 % pendant 2-5 ans en moyenne et peut être répété ; coût au Maroc : 3000-5000 MAD par œil.

La chirurgie du glaucome est réservée aux cas où collyres et laser sont insuffisants. Plusieurs techniques existent : trabéculectomie (technique de référence créant une voie de drainage alternative), chirurgie non perforante (sclérectomie profonde), valves de drainage (Ahmed, Baerveldt) dans les formes complexes, MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery — iStent, Hydrus) pour les formes modérées. Les CHU marocains et plusieurs cliniques privées maîtrisent ces techniques.

Pour le glaucome aigu par fermeture de l'angle, le traitement est urgent : collyres hypotonisants intensifs, perfusion de mannitol, iridotomie au laser YAG rapide qui crée un petit orifice dans l'iris pour rétablir la circulation. Cette intervention est aussi proposée préventivement chez les sujets à angle étroit non encore en crise.

07Vivre avec un glaucome#

Le glaucome est une maladie chronique à vie nécessitant un suivi régulier et une observance rigoureuse du traitement. Plusieurs principes doivent être intégrés dans la vie quotidienne.

L'observance des collyres est l'enjeu majeur. Plusieurs études montrent que 30 à 50 % des patients oublient régulièrement leurs collyres, ce qui compromet le contrôle de la maladie. Adoptez une routine fixe (matin/soir), associez l'instillation à un autre événement quotidien (brossage des dents), utilisez les rappels smartphone, conservez les flacons à un endroit visible et accessible.

Le suivi ophtalmologique régulier est essentiel : consultation tous les 3-6 mois selon la sévérité, avec mesure de PIO, examen du fond d'œil, OCT et champ visuel à intervalles réguliers. Ne jamais arrêter les collyres sans avis médical, même si la vision semble normale.

Plusieurs mesures hygiéno-diététiques peuvent contribuer : arrêt complet du tabac, contrôle de la pression artérielle (ni trop haute ni trop basse, particulièrement la nuit), traitement de l'apnée du sommeil si présente, contrôle du diabète, activité physique régulière (qui abaisse modestement la PIO), bonne hydratation.

Quelques précautions à connaître : éviter les postures inversées prolongées (yoga tête en bas, certaines positions sportives) qui élèvent fortement la PIO ; consommer la caféine avec modération (élève transitoirement la PIO de 1-3 mmHg) ; certains médicaments (corticoïdes, anticholinergiques pour l'incontinence, certains antidépresseurs tricycliques) peuvent être problématiques — informez toujours votre médecin de votre glaucome.

La prise en charge psychologique ne doit pas être négligée : annoncer un glaucome chronique génère anxiété, parfois dépression, surtout par crainte de la cécité. Les associations de patients (Société Marocaine d'Ophtalmologie, World Glaucoma Patient Association) apportent soutien et information. La qualité de vie des patients bien suivis est très bonne — la grande majorité conserve une vision suffisante toute la vie avec un traitement bien conduit.

La prise en charge au Maroc : collyres hypotonisants en ALD remboursés à 100 %, examens spécialisés (OCT, champ visuel, etc.) remboursés sur prescription, chirurgie du glaucome prise en charge en ALD avec reste à charge variable selon les cliniques.