Strabismus and amblyopia in children: occlusion and surgery in Morocco

01Strabisme et amblyopie#

Le strabisme se définit comme une déviation persistante d'un œil par rapport à l'autre, par défaut d'alignement. On distingue l'ésotropie (œil dévié vers l'intérieur), la forme la plus fréquente chez l'enfant, l'exotropie (œil dévié vers l'extérieur), et les déviations verticales. Une hypermétropie forte peut entraîner une ésotropie accommodative. Les muscles oculomoteurs eux-mêmes peuvent être en cause en cas de paralysies, d'atteintes congénitales, d'infections ou de traumatismes.

L'amblyopie correspond à une diminution de l'acuité visuelle d'un œil sans cause organique, qui se développe durant l'enfance, avant 7-8 ans — une période dite critique où le cerveau finit par « ignorer » l'œil défaillant. Elle touche 3 à 5 % des enfants. Un traitement reste possible jusqu'à 7-9 ans grâce à la plasticité cérébrale, mais devient ensuite très limité.

Les causes principales de l'amblyopie sont le strabisme (50 % des cas), une myopie, une hypermétropie ou un astigmatisme non corrigés, une différence de réfraction entre les deux yeux, et plus rarement une cataracte congénitale ou un ptosis sévère.

02Dépistage précoce#

Le dépistage repose sur l'examen ophtalmologique lors des examens pédiatriques systématiques, ainsi que sur l'examen visuel prévu au PNI (Programme National d'Immunisation) au Maroc, avec un test d'acuité par optotypes en E directionnels ; un examen complet, avec des échelles adaptées, est réalisé avant l'entrée à l'école. Il recherche les réflexes pupillaires et le suivi du regard, teste le réflexe photomoteur et le reflet cornéen (test de Hirschberg), utilise l'occlusion alternée et étudie les mouvements oculaires, avec des échelles d'acuité adaptées à l'âge (Pigassou, Sander, Snellen).

Les signes d'alerte sont un œil dévié visible, même de façon intermittente, un enfant qui se rapproche de la télévision ou des livres, qui plisse les yeux, incline la tête, présente des chutes ou une maladresse inhabituelle, un trouble du suivi visuel, ou une leucocorie (pupille blanche), qui constitue une urgence car elle peut révéler un rétinoblastome ou une cataracte.

03Diagnostic#

Examen ophtalmologique pédiatrique :

L'examen évalue l'acuité visuelle de chaque œil séparément, mesure la réfraction sous cycloplégie (atropine), comprend un examen moteur (ductions, versions, alignement) et un fond d'œil pour éliminer une cause organique (rétinoblastome, malformations). Le cover-test et le cover-uncover test permettent de mesurer l'angle de déviation, éventuellement à l'aide de prismes.

L'évaluation de la vision binoculaire recherche une stéréoscopie normale, une suppression ou une fixation excentrique. L'imagerie cérébrale reste rare, réservée aux suspicions d'atteinte neurologique : une IRM est demandée en cas de paralysie oculomotrice. Le diagnostic différentiel comprend le pseudo-strabisme, lié à un épicanthus ou à un écart pupillaire particulier, la paralysie oculomotrice, et le rétinoblastome.

04Traitement amblyopie#

Le traitement de l'amblyopie vise à forcer le cerveau à utiliser l'œil amblyope. Le port de lunettes adaptées constitue la première étape : porté en permanence, il apporte parfois à lui seul une amélioration suffisante. L'occlusion du bon œil, pendant 2 à 6 heures par jour selon la sévérité et l'âge de l'enfant, est poursuivie pendant des mois voire des années ; les résultats sont excellents si le traitement est commencé tôt, mais l'observance est difficile et nécessite un soutien parental important. L'atropine en collyre, instillée dans le bon œil, entraîne un flou de la vision de près qui force l'utilisation de l'œil amblyope : c'est une alternative au cache-œil, avec une efficacité comparable. Des traitements binoculaires émergents, sous forme de jeux vidéo dichoptiques, sont proposés aux enfants plus âgés.

Le suivi est mensuel au départ ; l'acuité visuelle progresse sur plusieurs mois, puis le sevrage du traitement se fait progressivement, avec un risque de rechute qui impose une vigilance continue.

05Chirurgie du strabisme#

La chirurgie est indiquée en cas de strabisme non réductible par les lunettes, de strabisme résiduel après traitement de l'amblyopie, ou pour des raisons à la fois esthétiques et fonctionnelles ; les formes congénitales sont souvent opérées avant l'âge de 2 ans. L'intervention consiste en un recul ou une résection des muscles oculomoteurs, réalisée sous anesthésie générale chez l'enfant ; elle dure 30 à 60 minutes et se fait en ambulatoire ou avec une nuit d'hospitalisation. L'œil reste rouge 1 à 2 semaines, avec un traitement par collyres antibiotiques et corticoïdes ; l'alignement est obtenu dans 80 à 90 % des cas, des retouches étant parfois nécessaires. La chirurgie est disponible dans les CHU et le secteur privé, pour un coût de 8 000 à 25 000 MAD par œil, avec une prise en charge possible. Dans certaines indications, une alternative non chirurgicale existe, mais avec un effet temporaire de 3 à 6 mois.

06Lunettes et correction optique#

La monture doit être adaptée à l'enfant : flexible, hypoallergénique et robuste, avec des verres en plastique pour la sécurité. Le port est permanent, avec un renouvellement annuel ou plus fréquent selon l'évolution ; l'acceptation par l'enfant est essentielle et nécessite le soutien des parents.

Les montures pédiatriques sont spécialement conçues, avec des branches élastiques ou souples, des bandes de maintien pour les bébés, et des branches courbées derrière l'oreille. Les verres sont résistants aux chocs, traités anti-rayures et souvent munis d'un traitement anti-UV. Ces lunettes sont disponibles dans les grandes villes, pour un coût de 800 à 3 000 MAD, avec un remboursement possible. Les lentilles de contact, rigides ou souples, constituent une alternative chez l'enfant motivé, avec une adaptation par un orthoptiste, notamment en cas d'amblyopie réfractive importante.

07Ressources au Maroc#

Des services d'ophtalmologie pédiatrique sont disponibles à Rabat (Avicenne, Spécialités), à Casablanca, à Fès, à Marrakech et à Oujda ; des ophtalmologues libéraux pédiatriques sont présents dans les grandes villes, avec l'annuaire spécialisé de Sahha.ma pour trouver un praticien. Côté tarifs, une consultation d'ophtalmologie coûte 300-500 MAD, un bilan complet 600-1 200 MAD, des lunettes 800-3 000 MAD, et la chirurgie du strabisme 8 000-25 000 MAD, avec une prise en charge possible.

1. 1Un dépistage systématique est réalisé (PNI à 9 mois, examens pédiatriques).
2. 2En cas de suspicion, une consultation ophtalmologique est programmée.
3. 3Un bilan complet est réalisé.
4. 4Le traitement est mis en place : lunettes, avec ou sans occlusion, avec ou sans chirurgie.
5. 5Un suivi régulier est assuré jusqu'à 8-10 ans.

Le traitement est long ; le soutien parental est essentiel, tout comme l'éducation de l'enfant et une adaptation scolaire si besoin. Le manque d'orthoptistes et le besoin d'éducation parentale expliquent des délais parfois longs. Le dépistage précoce reste la clé : l'amblyopie est traitable avant 7-9 ans, avec l'occlusion et les lunettes efficaces dans la majorité des cas, complétées par la chirurgie si nécessaire, et un suivi régulier essentiel.