Haemorrhoids: Effective Treatments, Rubber Band Ligation and Surgery in Morocco

01Anatomie : hémorroïdes internes vs externes#

Les hémorroïdes ne sont pas une maladie en soi : ce sont des structures anatomiques normales, présentes chez tous les êtres humains. Il s'agit de coussinets vasculaires situés dans le canal anal, faits d'un réseau dense de petites veines et artères entremêlées. Ces coussinets jouent un rôle essentiel dans la continence fine — ils s'adaptent à la pression intra-abdominale et empêchent les fuites de gaz ou de selles liquides en complément du sphincter anal.

On distingue deux types d'hémorroïdes selon leur localisation. Les hémorroïdes internes sont situées au-dessus de la ligne pectinée, dans la partie haute du canal anal, dans une zone insensible à la douleur (innervation viscérale). Elles sont normalement invisibles et se manifestent surtout par des saignements rouge vif au passage des selles, ou par leur prolapsus à travers l'anus lors des efforts. Les hémorroïdes externes sont situées en dessous de la ligne pectinée, recouvertes d'une peau richement innervée — elles sont visibles à l'œil nu et provoquent des douleurs vives quand elles s'enflamment ou se thrombosent.

La pathologie hémorroïdaire désigne l'inconfort lié au gonflement, à l'inflammation ou au prolapsus de ces coussinets. Au Maroc, les estimations de prévalence vont de 35 à 50 % chez les adultes de plus de 30 ans, mais beaucoup ne consultent jamais — par pudeur, par honte, ou parce que les symptômes restent intermittents et finissent toujours par se calmer spontanément. Pourtant, la pathologie peut empoisonner significativement la vie quotidienne et imposer un traitement.

02Causes et facteurs aggravants au Maroc#

La cause principale est la combinaison de la constipation chronique et des efforts répétés à la défécation. Quand vous poussez longuement aux toilettes, la pression intra-abdominale augmente et fait gonfler les coussinets hémorroïdaires, qui finissent par perdre leur élasticité et leur ancrage musculaire. Ce mécanisme est aggravé par l'habitude marocaine de rester longtemps aux toilettes en lisant ou avec son smartphone : la position assise sur la cuvette, jambes pendantes, exerce une pression considérable sur le périnée.

L'alimentation marocaine traditionnelle, riche en aliments transformés, en thé sucré et en pain blanc, et relativement pauvre en fibres et en eau, favorise la constipation et donc les hémorroïdes. À l'inverse, les régions où la consommation de fruits, légumes et céréales complètes reste forte (zones rurales, certaines vallées de l'Atlas) connaissent des taux nettement plus faibles.

D'autres facteurs jouent un rôle. La grossesse multiplie par 5 le risque d'hémorroïdes, surtout au troisième trimestre — l'utérus comprime les veines pelviennes et les bouleversements hormonaux affaiblissent les parois veineuses. L'accouchement par voie basse, particulièrement avec poussées prolongées, déclenche fréquemment une crise aiguë. La station debout prolongée (vendeurs ambulants, professionnels du commerce, agents de sécurité), la position assise prolongée (chauffeurs de taxi, employés de bureau), le port de charges lourdes (manutentionnaires, ouvriers du BTP) sont des facteurs reconnus.

L'hérédité joue un rôle souvent sous-estimé : la fragilité des parois veineuses est en partie génétique, comme pour les varices des jambes. La sédentarité, le surpoids, la consommation excessive d'épices fortes (harissa, piments très forts) et d'alcool, le tabac, et la diarrhée chronique peuvent également aggraver les symptômes.

03Symptômes et stades d'évolution#

Les saignements rouge vif au passage des selles constituent le symptôme le plus fréquent et souvent le plus inquiétant pour les patients. Ces saignements s'observent classiquement sur le papier toilette, en filets dans la cuvette, ou en nappes au moment de la chasse d'eau. Ils sont indolores quand ils proviennent d'hémorroïdes internes. Attention cependant : tout saignement par l'anus, même typique d'hémorroïdes, doit être confirmé par un examen médical avec coloscopie au moindre doute, surtout après 45 ans, pour ne pas méconnaître un cancer colorectal débutant.

Les démangeaisons anales (prurit anal) traduisent souvent un prolapsus hémorroïdaire intermittent ou un suintement chronique de la marge anale. La sensation de pesanteur, de "boule" ou de "quelque chose qui sort" lors de la défécation indique un prolapsus. La douleur aiguë signe en général une thrombose hémorroïdaire externe — l'apparition d'une boule violacée, dure et très douloureuse au bord de l'anus, qui nécessite parfois une incision chirurgicale en urgence pour évacuer le caillot.

La classification de Goligher distingue 4 stades pour les hémorroïdes internes. Au stade I, elles saignent mais ne sortent pas — traitement médical. Au stade II, elles sortent à la défécation puis rentrent spontanément — traitement médical, parfois ligature élastique. Au stade III, elles sortent et nécessitent une réintégration manuelle — ligature élastique, chirurgie. Au stade IV, elles sont prolapsées en permanence — chirurgie.

04Mesures hygiéno-diététiques de première intention#

Avant tout médicament, modifier ses habitudes peut résoudre 60 à 70 % des cas d'hémorroïdes débutantes, la règle absolue est de lutter contre la constipation et augmentez votre apport en fibres : au minimum 25 à 30 grammes par jour. Privilégiez le pain complet ou semi-complet (au lieu du pain blanc), les fruits frais (figues, dattes, kiwi, poires, prunes), les légumes cuits et crus, les légumineuses (lentilles, pois chiches, fèves très consommées au Maroc, haricots blancs).

Buvez au moins 1,5 à 2 litres d'eau par jour, davantage en été quand la transpiration s'intensifie, ainsi que le thé vert non sucré, les tisanes et les eaux minérales conviennent et évitez les excès de café et d'alcool qui aggravent la déshydratation. Les pruneaux, qu'on trouve facilement dans les souks et supermarchés marocains, sont un excellent laxatif naturel — 4 à 6 par jour pendant la crise.

Au moment de la défécation, ne forcez pas. Si rien ne vient en moins de 5 minutes, levez-vous et revenez plus tard. Adoptez la position physiologique en surélevant vos pieds avec un petit tabouret de 20 cm sous la cuvette — cela aligne le rectum et facilite l'évacuation, comme dans les WC traditionnels accroupis. Limitez le temps total aux toilettes à 5 minutes maximum, sans téléphone.

L'hygiène anale doit être douce. Après chaque selle, nettoyez à l'eau tiède (douchette ou bidet, très répandus au Maroc) plutôt qu'avec du papier rugueux. Évitez les lingettes parfumées qui irritent. Séchez en tamponnant doucement avec une serviette propre ou du papier toilette doux humidifié.

L'activité physique régulière (marche 30 minutes par jour, natation, vélo) améliore le transit et le retour veineux. À l'inverse, évitez l'haltérophilie lourde et les exercices d'apnée pendant les crises. Les bains de siège tièdes (15 à 20 minutes, 2 à 3 fois par jour) avec ou sans bicarbonate apaisent rapidement les douleurs et démangeaisons des poussées.

05Médicaments : crèmes, suppositoires, veinotoniques#

Les crèmes et suppositoires constituent le traitement local de première intention en pharmacie marocaine. Ils contiennent généralement un anti-inflammatoire, un anesthésique local (lidocaïne) et un protecteur veineux. Les marques les plus courantes au Maroc sont Titanoreïne, Proctolog, Sédorrhoïde, Hemoclin — disponibles entre 35 et 80 MAD selon le format. Ils s'appliquent 2 à 3 fois par jour pendant 5 à 7 jours, sur prescription médicale ou en conseil pharmacien pour les formes courantes. Attention, certains contiennent des corticoïdes qui ne doivent pas être utilisés au-delà de 7 à 10 jours sans avis médical.

Les veinotoniques par voie orale sont prescrits en cas de crise aiguë. Le Daflon 500 mg ou 1000 mg (diosmine + hespéridine) est de loin le plus utilisé au Maroc — 6 comprimés par jour pendant 4 jours puis 4 par jour pendant 3 jours en cas de crise hémorroïdaire aiguë, ainsi que il diminue significativement les saignements et l'œdème inflammatoire ; coût : 80 à 150 MAD selon la dose.

Les antalgiques classiques (paracétamol 1g 3x/j) calment les douleurs. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, kétoprofène) peuvent être utilisés ponctuellement mais sont à éviter sur les saignements importants car ils fluidifient le sang. Les laxatifs doux (psyllium, lactulose, macrogol) régularisent le transit en cas de constipation rebelle.

Si après 7 à 10 jours de traitement bien conduit les symptômes persistent, ou en cas de saignements répétés, consultez un gastro-entérologue. Il pratiquera une anuscopie ou une rectoscopie en consultation (examen indolore de quelques minutes, 300 à 600 MAD en privé) pour évaluer le stade et orienter vers le traitement instrumental.

06Ligature élastique : la solution sans bistouri#

La ligature élastique est devenue le traitement instrumental de référence des hémorroïdes internes des stades II et III, et certaines stades I rebelles. Elle se pratique en consultation, sans anesthésie, en quelques minutes. Le médecin introduit un anuscope, repère le pédicule hémorroïdaire concerné, et place à sa base un petit anneau élastique au moyen d'un instrument dédié (Barron). L'élastique étrangle la base de l'hémorroïde, qui se nécrose et tombe spontanément 5 à 10 jours plus tard, laissant une cicatrice fibreuse qui supprime le saignement et le prolapsus.

La séance est globalement indolore (la ligne pectinée est insensible) — on ressent juste une sensation de pesanteur dans le rectum pendant 24 à 48 heures, soulagée par paracétamol, parfois il est conseillé de prendre du Daflon 1000 mg pendant les 4 jours suivants ; reprise du travail dès le lendemain, pas d'arrêt nécessaire pour un travail de bureau.

Trois pédicules hémorroïdaires existent, donc trois séances espacées de 3 à 4 semaines sont généralement nécessaires pour traiter complètement la pathologie. Le taux de succès est de 70 à 90 %, avec un risque de récidive à 5 ans d'environ 20 %. Au Maroc, la ligature coûte 400 à 800 MAD par séance en clinique privée, est partiellement remboursée par les mutuelles AMO, et accessible en consultation publique dans certains CHU pour les patients en file active.

07Chirurgie : indications et techniques#

La chirurgie est réservée aux hémorroïdes de stade III rebelles et de stade IV, aux thromboses externes récidivantes, et aux échecs de la ligature élastique. La technique historique de Milligan-Morgan reste la plus pratiquée au Maroc : sous anesthésie générale ou péridurale, le chirurgien excise les trois pédicules hémorroïdaires en laissant des plaies cicatrisant à l'air libre. Hospitalisation de 24 à 48 heures, douleurs post-opératoires importantes pendant 7 à 14 jours nécessitant des antalgiques forts, cicatrisation complète en 4 à 6 semaines.

La technique de Longo (hémorroïdopexie par agrafage) est moins douloureuse mais plus coûteuse et n'est pas recommandée sur les hémorroïdes externes. Elle est disponible dans quelques cliniques marocaines équipées (Casablanca, Rabat, Marrakech). La désartérialisation hémorroïdaire sous Doppler (HAL/THD) est une technique plus récente, encore peu diffusée au Maroc, qui ligature les artères nourrissant les hémorroïdes.

Les coûts de la chirurgie hémorroïdaire en privé varient de 8 000 à 18 000 MAD pour un Milligan-Morgan, de 15 000 à 25 000 MAD pour un Longo, séjour inclus. Avec l'AMO, le reste à charge se situe généralement entre 1500 et 4000 MAD. Dans le public, c'est gratuit pour les bénéficiaires AMO Tadamon, et tarif officiel CHU pour les autres patients.

Les suites opératoires sont marquées par des douleurs aux premiers passages des selles, soulagées par bains de siège, antalgiques et laxatifs doux. Reprise du travail entre J+10 et J+21 selon le métier. Les complications sont rares : saignement secondaire (2 à 5 %), sténose anale (1 à 2 %), incontinence transitoire aux gaz (rare et résolutive).