Behçet's disease: oral ulcers, eye involvement and treatment in Morocco

01Qu'est-ce que la maladie de Behçet ?#

La maladie de Behçet est une vascularite systémique chronique caractérisée par une inflammation des vaisseaux sanguins de tous calibres (artères, veines, capillaires), touchant peau, muqueuses, yeux, articulations, système nerveux, vaisseaux.

Décrite en 1937 par le dermatologue turc Hulusi Behçet, c'est une maladie dont la prévalence est élevée en Turquie, en Iran, en Israël, au Maroc, en Tunisie, en Asie centrale, au Japon et en Corée.

Il s'agit d'une inflammation des parois vasculaires, considérée comme une maladie auto-inflammatoire plutôt qu'une maladie auto-immune classique. Le terrain génétique HLA-B51 est retrouvé chez 50-60 % des patients, contre 10-15 % dans la population générale. L'évolution se fait par poussées entrecoupées de rémissions, de façon chronique, sur des décennies.

La triade classique de la maladie de Behçet associe :

1. 1Des aphtes buccaux récidivants, quasi constants (plus de 95 % des cas).
2. 2Des aphtes génitaux (60-80 % des cas).
3. 3Une uvéite (50-70 % des cas).

Mais bien d'autres atteintes sont possibles : peau, articulations, vaisseaux (thromboses, anévrismes), système nerveux, intestin.

Parmi les complications graves : 25 % des atteintes oculaires non traitées évoluent vers la cécité ; des thromboses veineuses profondes peuvent survenir (phlébites, thrombose de la veine cave) ; des anévrismes artériels, notamment pulmonaires, exposent à un risque de rupture mortelle ; et des atteintes neurologiques sont possibles (méningo-encéphalite, AVC ischémiques), de même que des ulcérations iléales ou coliques.

02Épidémiologie au Maroc#

La prévalence est estimée à 20-100 cas pour 100 000 habitants, soit potentiellement 7 000 à 35 000 patients dans le pays. On observe une prédominance masculine (sex-ratio de 2:1), avec des formes plus sévères chez l'homme, et un pic de survenue entre 20 et 40 ans (la maladie est rare avant 16 ans et après 50 ans).

À titre de comparaison : la Turquie affiche la prévalence la plus élevée au monde (80-420 / 100 000) ; la France se situe à 7 / 100 000 ; les États-Unis à 0,12-0,33 / 100 000 ; le Maroc occupe une position intermédiaire, parmi les pays les plus touchés du Maghreb.

Le diagnostic est souvent retardé (délai moyen de 3-5 ans), alors que les formes oculaires sont fréquentes. Cette errance médicale initiale s'explique en partie par des aphtes longtemps attribués au stress, et par un accès inégal aux biothérapies, plus disponibles dans les CHU qu'en région. Des services de médecine interne dédiés existent à Rabat (Ibn Sina), Casablanca (Ibn Rochd), Fès et Marrakech.

Parmi les ressources disponibles : le service de médecine interne du CHU Ibn Sina à Rabat, avec le Pr. Tazi-Mezalek comme référent Behçet au niveau maghrébin ; le service de médecine interne du CHU Ibn Rochd à Casablanca ; le service de médecine interne du CHU Hassan II à Fès ; ainsi que des cliniques privées disposant d'internistes formés à cette pathologie.

03Manifestations cliniques#

1. 1Atteinte buccale (aphtose buccale, quasi constante) : ulcérations rondes ou ovales, à fond jaunâtre et bordure rouge, douloureuses, qui gênent l'alimentation. Elles sont multiples (3-10 simultanées) ou uniques, guérissent en général en 7-14 jours sans cicatrice (sauf pour les grosses lésions) et récidivent au moins 3 fois par an — un critère diagnostique majeur. Elles siègent sur la langue, les gencives, les joues, le palais et les lèvres.

1. 1Atteinte génitale (aphtose génitale) : plus profondes que les aphtes buccaux, parfois douloureuses, elles guérissent souvent en laissant des cicatrices, ce qui constitue un critère évocateur. Chez l'homme, elles touchent le scrotum et la verge ; chez la femme, les grandes et petites lèvres ainsi que le vagin.

1. 1Atteinte cutanée : pustules sur fond érythémateux (dos, fesses, jambes), nodules douloureux aux jambes, papulo-pustule apparaissant 24-48 h après un point de piqûre — un test pathergique positif, qui constitue un critère diagnostique — ainsi que purpura et ulcérations.

1. 1Atteinte articulaire : arthralgies ou arthrites non érosives touchant surtout les genoux, les chevilles et les poignets, de façon mono ou oligo-articulaire et asymétrique, avec guérison sans séquelles.

1. 1Atteinte vasculaire : thromboses veineuses profondes des membres inférieurs, à répétition et parfois bilatérales ; thrombose de la veine cave inférieure ou supérieure ; anévrismes artériels (10 % des cas) touchant l'aorte ou les artères pulmonaires, potentiellement mortels en cas de rupture — une atteinte rare mais grave.

1. 1Atteinte neurologique (5-15 %, neuro-Behçet) : touche surtout le tronc cérébral, avec des thromboses veineuses cérébrales (sinus), des AVC ischémiques par vascularite et des séquelles cognitives possibles.

1. 1Atteinte digestive (5-25 % en Asie, moins de 5 % au Maghreb) : ulcérations iléo-cæcales et coliques, diarrhées, douleurs abdominales, saignements — le diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn est souvent difficile.

Une atteinte cardiaque est également possible, rare mais grave (péricardite, myocardite, endocardite, anévrismes coronaires).

04Atteinte oculaire#

L'atteinte oculaire touche 50-70 % des patients, elle est bilatérale dans 80 % des cas, et sans traitement 25 % des patients évoluent vers la cécité.

1. 1Uvéite antérieure (iritis, iridocyclite) : douleurs oculaires, photophobie, larmoiement, rougeur péri-cornéenne. Un hypopyon (pus dans la chambre antérieure) constitue un signe quasi pathognomonique. Cette forme est en général bénigne si elle est traitée.

1. 1Uvéite postérieure / panuvéite (forme la plus grave) : atteinte vasculaire occlusive, œdème papillaire, œdème maculaire, souvent des occlusions veineuses ou artérielles rétiniennes, ainsi que des hémorragies vitréennes et une baisse de vision progressive. Les séquelles possibles sont l'atrophie optique et la fibrose maculaire.

L'examen initial systématique comprend un fond d'œil, une angiographie à la fluorescéine et un OCT maculaire, avec un suivi tous les 3-6 mois en l'absence de poussée. Tout symptôme oculaire nouveau doit faire reconsulter en urgence.

Avec un traitement précoce et le recours aux biothérapies, 80-90 % des patients conservent une vision utile ; sans traitement, 25 % évoluent vers une cécité bilatérale, et une proportion bien plus importante vers une cécité monoculaire. La collaboration entre les services d'ophtalmologie spécialisés en uvéites et la médecine interne, disponibles dans les CHU, est indispensable.

05Critères diagnostiques#

Il n'existe pas de test biologique spécifique pour la maladie de Behçet : le diagnostic est clinique, fondé sur des critères internationaux. Les critères ICBD (International Criteria for Behçet's Disease, 2014) retiennent le diagnostic à partir d'un score supérieur ou égal à 4 :

Score ≥ 4 = maladie de Behçet.

Le typage HLA-B51 est positif chez 50-60 % des patients : ce n'est pas un critère obligatoire pour le diagnostic, mais un argument supplémentaire. Le bilan biologique retrouve souvent une VS et une CRP élevées en poussée, ainsi qu'une possible neutrophilie ; les anticorps antinucléaires (ANA) et les ANCA sont en général négatifs, ce qui permet d'éliminer d'autres vascularites. Le fond d'œil et l'angiographie sont systématiques, complétés par un Doppler ou une angio-IRM en cas de suspicion vasculaire, et par une IRM cérébrale en cas de signes neurologiques.

Le test pathergique consiste en une injection de 1 ml de sérum physiologique par voie intradermique sur l'avant-bras, avec une lecture à 48 h : il est considéré positif en cas de papulo-pustule de plus de 2 mm. Sa sensibilité est variable (environ 50 % au Maghreb), mais il reste spécifique.

Le diagnostic différentiel doit écarter la maladie de Crohn (association aphtose buccale et atteinte digestive), d'autres vascularites (Takayasu, Wegener, périartérite noueuse), les syndromes auto-inflammatoires (fièvre méditerranéenne familiale, syndrome MAGIC), le lupus (qui peut aussi provoquer une aphtose buccale) et les infections herpétiques récurrentes.

06Stratégie thérapeutique#

Le traitement dépend de la gravité de la maladie et des organes atteints.

1. 1Atteinte muco-cutanée et articulaire isolée : la colchicine est le traitement de première ligne, elle réduit les aphtes. Des corticoïdes locaux (bains de bouche, crèmes) sont parfois utilisés, ainsi que des AINS pour les arthrites, avec passage à la dapsone ou au thalidomide (sous encadrement strict, contraception obligatoire) en cas de forme réfractaire.

1. 1Atteinte oculaire sévère : la prednisolone est prescrite à 1 mg/kg/jour en phase d'attaque, avec une décroissance progressive, associée d'emblée à des immunosuppresseurs — azathioprine à 2-3 mg/kg/jour (1ère ligne), ciclosporine à 3-5 mg/kg/jour (efficace mais nécessitant une surveillance de la fonction rénale et de la tension artérielle), ou mycophénolate à 2-3 g/jour. En cas d'échec ou de forme sévère, on passe aux biothérapies.

1. 1Atteinte vasculaire : corticoïdes associés à un immunosuppresseur (cyclophosphamide, azathioprine). Les anticoagulants restent controversés en raison du risque hémorragique en cas d'anévrismes, et leur usage se discute au cas par cas. Une chirurgie ou un traitement endovasculaire est indiqué en cas d'anévrisme.

1. 1Neuro-Behçet : c'est une urgence thérapeutique, traitée par des corticoïdes à haute dose en intraveineux (bolus de méthylprednisolone), parfois associés au cyclophosphamide ou à un anti-TNF.

1. 1Atteinte digestive : corticoïdes associés à un immunosuppresseur, avec recours à l'anti-TNF en cas de forme réfractaire, et chirurgie en cas de perforation.

07Biothérapies anti-TNF#

Les biothérapies ont transformé le pronostic des formes sévères depuis 2010.

Infliximab : administré par voie intraveineuse en hospitalisation de jour, selon un schéma J0, J15, J45 puis toutes les 6-8 semaines, à la dose de 5 mg/kg. Il est indiqué dans l'uvéite postérieure réfractaire, le neuro-Behçet et l'atteinte digestive, avec un taux de réponse oculaire de 80-90 %. Le coût est de 8 000-12 000 MAD par perfusion, soit 50 000-100 000 MAD par an, avec une prise en charge possible via un dossier ALD.

Adalimumab : administré par voie sous-cutanée, à raison de 40 mg toutes les 2 semaines, avec une auto-injection à domicile possible. Le coût est similaire à celui de l'infliximab, dont il constitue une alternative.

D'autres traitements sont efficaces sur l'uvéite de Behçet, mais exposent à des effets secondaires importants (asthénie, dépression, syndrome grippal). Le tocilizumab (anti-IL6) constitue une option en cas d'échec des anti-TNF. Les anti-IL1 (anakinra, canakinumab) sont à l'étude. Une option orale, approuvée pour l'aphtose sévère de Behçet, est par ailleurs mieux tolérée.

Avant toute biothérapie, il faut systématiquement éliminer une tuberculose latente (IDR, Quantiféron, radiographie thoracique), en raison du risque de réactivation. Au Maroc, les sérologies des hépatites B et C sont réalisées systématiquement. À chaque cure, une NFS, un bilan hépatique et une recherche d'infection sont également effectués.

08Suivi au Maroc#

La maladie de Behçet est reconnue comme une affection de longue durée. L'inscription se fait via le service de médecine interne et permet une prise en charge à 100 % des traitements et des examens.

Le suivi repose sur la médecine interne (CHU ou privé), qui reste le référent principal, et sur l'ophtalmologie spécialisée en uvéites, avec un examen tous les 3-6 mois. La neurologie, la pneumologie et la gastro-entérologie interviennent selon les atteintes, et la dermatologie pour les atteintes cutanées spécifiques.

Le coût annuel varie selon la sévérité : 2 000-5 000 MAD/an pour une forme légère (colchicine et suivi), 8 000-15 000 MAD/an pour une forme oculaire nécessitant des immunosuppresseurs, et 50 000-150 000 MAD/an pour une forme sévère sous biothérapies. L'AMO est indispensable.

Les traitements ne doivent pas être arrêtés même en période de rémission, et une surveillance régulière reste nécessaire, car les poussées peuvent être silencieuses, en particulier au niveau oculaire. Une hygiène buccale rigoureuse, une alimentation équilibrée et un sommeil de qualité sont recommandés, de même qu'un travail sur la gestion des facteurs déclenchants. Une grossesse reste possible, mais elle doit être programmée en période de rémission : certains traitements doivent être arrêtés au préalable (thalidomide, méthotrexate, mycophénolate), et une contraception est obligatoire sous immunosuppresseurs tératogènes. Enfin, il s'agit d'une maladie chronique potentiellement handicapante, et l'anxiété est fréquente chez les patients.

Des groupes de patients émergent, avec des réseaux de soutien sur WhatsApp et Facebook, et une association marocaine du Behçet (AMBE) en cours de structuration. Le Maroc participe par ailleurs à des registres internationaux, et des études cliniques sur les biothérapies sont en cours dans les CHU.