IBD: Crohn's disease and ulcerative colitis in Morocco

01Crohn vs RCH#

Les MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin) sont des maladies auto-immunes du tube digestif.

Toute portion du tube digestif (de la bouche à l'anus) — localisation la plus fréquente : iléon terminal + côlon ; lésions discontinues ("skip lesions"), toute l'épaisseur de la paroi, ulcérations profondes, sténoses, fistules, abcès.

Rectocolite hémorragique (RCH) ou colite ulcéreuse (UC) :

Uniquement le côlon (rectum systématiquement, extension proximale variable), souvent lésions continues (à partir du rectum) ; muqueuse + sous-muqueuse et ulcérations superficielles, rectorragies typiques, risque colectasie aiguë toxique, cancer.

10-15 % : ne peut être classifiée Crohn ou RCH initialement. Évolution clarifie souvent.

0,3-0,5 % (~ 100 000-150 000 patients), parfois 5-10 cas/100 000/an, souvent industrialisation, alimentation occidentale, Crohn = RCH au Maroc, parfois Crohn plus fréquent. 15-35 ans (pic), avec deuxième pic 50-70 ans, équivalent.

02Causes et épidémiologie#

Les causes principales sont multifactorielle. 1. Génétique (30-40 %) : Les causes principales sont risque ×5-20 chez 1er degré, souvent > 200 (NOD2/CARD15, IL23R, ATG16L1, IRGM), 30 % des Crohn, surtout iléal et transmission complexe (pas mendélienne).

Les causes principales sont modifications quantitatives et qualitatives ; diminution Firmicutes anti-inflammatoires (Faecalibacterium prausnitzii), ainsi que augmentation Proteobactéries, parfois interaction avec immunité.

Les causes principales sont réponse Th1 (Crohn) ou Th2 (RCH), cytokines pro-inflammatoires : TNF-α, IL-12, IL-17, IL-23 — inflammation chronique, dérégulée ; rupture tolérance vis-à-vis du microbiote.

Les causes principales sont et aggrave Crohn (×2-4 risque) — protège RCH (paradoxe), parfois graisses saturées, sucres rapides, fast-food, additifs, antibiothérapie précoce (enfance) : modification microbiote, souvent stress, hygiène excessive (théorie hygiéniste), protège RCH, ainsi que peuvent déclencher poussées, risque modeste.

Les causes principales sont gradient Nord-Sud (plus fréquent au Nord), ainsi que émergence dans pays développement, parfois prévalence ×4. Les causes principales sont augmentation observée — diagnostic parfois tardif, ainsi que adoption modes de vie occidentaux ; conscience émergente. Les causes principales sont adultes jeunes, secondaire 50-70 ans.

03Symptômes et complications#

Sur le plan clinique, on retrouve souvent en fosse iliaque droite (mimant appendicite) ; 4-6 selles/jour, parfois sanglante, parfois amaigrissement, anorexie — fatigue. Sur le plan clinique, on retrouve souvent douleurs abdominales, diffuses, souvent diarrhée et rectorragies. Atteinte ano-périnéale (30-50 %) : Sur le plan clinique, on retrouve souvent fissures, fistules, abcès péri-anaux ; plicatures et douleurs anales, parfois caractéristique de Crohn. Œsophagite, gastrite, duodénite (rare). Douleurs épigastriques. Manifestations extra-digestives (40 %) :

Sur le plan clinique, on retrouve souvent arthrites périphériques, spondylarthrite axiale, sacro-iliite ; érythème noueux (poussées), pyoderma gangrenosum, parfois uvéite, sclérite, épisclérite, souvent cholangite sclérosante primitive (RCH ++), stéatose, lithiases (oxalate) — thromboses, parfois ostéoporose.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent occlusion intestinale (douleur, vomissements), parfois entéro-cutanées, entéro-vésicales, entéro-vaginales, entéro-entériques ; intra-abdominaux, ainsi que perforation intestinale, dénutrition, retard staturopondéral chez l'enfant, anémie carentielle, souvent cancer colique (si Crohn colique, longue durée).

Sur le plan clinique, on retrouve souvent signe cardinal — sang rouge dans selles, souvent diarrhée glaire-sanglante et envies douloureuses, fausses, ainsi que douleurs abdominales : crampe, soulagées par défécation, urgences défécatoires, fièvre (poussées) ; AEG.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent urgence (côlon dilaté > 6 cm, sepsis, perforation), parfois hémorragie sévère et perforation — risque ×2-5 si pancolite > 8-10 ans. 5-10 % (risque cancer voies biliaires).

Sur le plan clinique, on retrouve souvent chronique, évoluant par poussées et rémissions et forme bénigne, peu de poussées, souvent poussées itératives, traitement nécessaire, forme sévère, hospitalisations, chirurgie, presque normale avec traitement.

04Diagnostic et bilan#

Le diagnostic repose sur symptômes, durée, parfois antécédents familiaux MICI et tabac — médicaments (AINS), voyages (diagnostic différentiel infections), manifestations extra-digestives. Examen général : poids, fièvre, signes carentiels, souvent sensibilité, masses, parfois rectorragies, masse, inspection anale : fissures, fistules (Crohn). Examen articulaire, oculaire, cutané.

Le diagnostic repose sur inflammation, dénutrition — carences et bilan hépatique, ionogramme, créatinine, parfois ANCA (anti-cytoplasme neutrophiles) : RCH (40-80 %), ainsi que ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae) : Crohn (50-60 %), marqueur inflammation intestinale, ainsi que normal < 50 µg/g et élevé : MICI active, parfois suivi thérapeutique, alternative.

Élimine infections : C, difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, parasites.

Le diagnostic repose sur examen clé et visualise lésions, ainsi que étagées, diagnostic ;, ulcérations aphtoïdes, profondes, en pavés, sténoses, lésions discontinues, atteinte iléale, érythème, granulosité, ulcérations superficielles, pseudo-polypes, début rectum.

Le diagnostic repose sur granulomes épithélioïdes (50 %), fissures, infiltration transmurale, abcès cryptiques, distorsion glandulaire. En cas de symptômes hauts ou maladie de Crohn complexe. Le diagnostic repose sur explore intestin grêle entier, parfois utile pour Crohn iléal isolé et sténose suspectée (rétention possible). Alternative pour explorer/biopsier intestin grêle distal. Le diagnostic repose sur gold standard non irradiant pour grêle — épaississement paroi, lésions inflammatoires, sténoses, fistules, abcès ; coût Maroc : 4 000-7 000 MAD. Alternative (irradiant). Bon pour complications aiguës (abcès, perforation).

Échographie intestinale : De plus en plus utilisée. Non invasive, opérateur-dépendant. Pour atteinte ano-périnéale (Crohn) : fistules, abcès. Combinaison clinique + biologique + endoscopique + histologique + imagerie. Pas de critère unique.

Yersinia, TB intestinale (importante au Maroc), C et difficile, salmonelles, côlon irritable (sans inflammation) — endométriose intestinale, maladie cœliaque et lymphome, autres tumeurs — vasculites, souvent maladie de Behçet (atteinte digestive), cancer côlon.

Le diagnostic repose sur importante — granulomes caséeux (TB) vs non caséeux (Crohn), souvent PCR M, tuberculosis sur biopsie, quantiféron, IDR. Avant biothérapie anti-TNF : éliminer TB latente.

05Traitements médicaux#

Le traitement comprend selon localisation, sévérité, évolution. Le traitement comprend rémission clinique, rémission endoscopique (cicatrisation muqueuse) — rémission profonde (clinique + endo + biologique) ; prévention complications, chirurgie, cancer. Le traitement comprend commencer traitements légers, monter si échec, démarrer traitements forts si critères de mauvais pronostic (jeune, fistules, étendue, atteinte profonde) — moderne.

Le traitement comprend dérivés acide 5-aminosalicylique, mésalazine (Pentasa, Asacol, Salofalk, Mezavant) : oral et local ; olsalazine, sulfasalazine et anti-inflammatoire local intestinal. RCH légère à modérée, moins efficace dans Crohn, parfois 2-4,8 g/jour et nausées, céphalées rares, comprimés, granulés, suppositoires (rectum), lavements (rectite).

Systémiques (poussées) :

Le traitement comprend prednisolone 0,5-1 mg/kg/jour, dégression progressive sur 2-3 mois, souvent methylprednisolone IV pour poussées sévères, ainsi que efficaces pour induction rémission ; NON pour entretien (effets secondaires), prise poids, ostéoporose, diabète, HTA, cataracte, insomnie, irritabilité, immunodépression, calcium-vitamine D, dépistage diabète.

Le traitement comprend budésonide (Entocort) : libération iléale-cæcum, moins d'effets systémiques, prednisolone lavement : RCH gauche.

Le traitement comprend azathioprine (Imurel) 2-2,5 mg/kg/jour OU mercaptopurine 1-1,5 mg/kg/jour — antiprolifératif lymphocytaire, souvent 3-6 mois, ainsi que maintenance Crohn + RCH, corticodépendance. NFS, transaminases, lymphocytes, pancréatite (3 %), hépatite, cytopénies, lymphomes (rare) ; génotype TPMT + dosage métabolites avant initiation.

25 mg/sem SC ou IM. Alternative thiopurine en Crohn, parfois supplémentation acide folique, souvent digestifs, hépatiques, médullaires, tératogène (CI grossesse). Crohn ano-périnéal, abcès, surinfections. Usage limité.

06Biothérapies#

Biothérapies = révolution thérapeutique depuis 1998. Anticorps chimérique anti-TNF-α ; 5 mg/kg, J0, J15, J45, puis toutes les 8 semaines, parfois Crohn et RCH modérée à sévère, 2-4 semaines pour réponse. Anticorps humain anti-TNF-α ; 160 mg J0, 80 mg J15, puis 40 mg toutes les 2 sem — auto-injection à domicile. Anti-TNF SC. Approuvé pour RCH. 70-80 % de réponse clinique, souvent 50-60 % de rémission — effet sur fistules (Crohn). Quantiféron, RX thorax et sérologies hépatites ; grippe, pneumocoque, ainsi que pas vaccins vivants après initiation.

Pyogènes, opportunistes, TB, réactions infusion (Remicade) ou injection (Humira), anticorps anti-médicament (immunogénicité, perte d'efficacité) → ajuster dose ou ajouter immunosuppresseur, ainsi que lymphomes (rare, surtout combinaison thiopurine + anti-TNF chez jeunes hommes), parfois psoriasis paradoxal, souvent aggravation possible, maladies démyélinisantes.

Anticorps anti-α4β7 et ciblage intestinal sélectif, ainsi que moins d'effets systémiques ; IV ou SC. Approuvé Crohn et RCH, délai plus long que anti-TNF. Utilisé dans Crohn (rare, risque LEMP). Anticorps anti-IL-12/23 (sous-unité p40), parfois IV induction puis SC entretien, Crohn et RCH, ainsi que bien toléré. Risankizumab (Skyrizi) : récent, Crohn et mirikizumab (Omvoh) : RCH, souvent spécifiques. Inhibiteurs JAK (oraux) : Tofacitinib (Xeljanz) : RCH, parfois upadacitinib (Rinvoq) : Crohn et RCH, souvent filgotinib (Jyseleca), oral, action rapide, zona, thromboses, MCV (surveillance). Ozanimod (Zeposia) : RCH, parfois oral, ainsi que nouvelle classe.

"step-up combiné", efficace mais infections. Selon profil patient. Anti-TNF (Remicade, Humira) disponibles, AMO/CNOPS ALD, souvent disponibles, prise en charge ALD — disponibles, en émergence, parfois coût biothérapies : 5 000-15 000 MAD/mois. Traiter pour cible (treat-to-target) : rémission profonde et calprotectine, CRP, dosages médicaments, ainsi que choix biothérapie selon profil.

07Chirurgie#

Sténoses symptomatiques, fistules, abcès (drainage) — échec thérapeutique, ainsi que dysplasie, cancer, parfois 30-50 % des Crohn sont opérés au cours de leur vie. Chirurgie récidive fréquente. Résection segmentaire intestin, ainsi que strictureplastie (sans résection), parfois drainage abcès, dérivation (rare). Urgence, souvent hémorragie sévère réfractaire, parfois perforation et dysplasie, cancer, échec thérapeutique. Colectomie totale + anastomose iléo-rectale : rare Colo-proctectomie totale + AIA (Anastomose Iléo-Anale) :

Chirurgie de référence RCH, réalisation d'un réservoir iléal (poche en J) ; conservation du sphincter anal (continence), souvent 2 ou 3 temps chirurgicaux. 80-90 % satisfaits, 4-6 selles/jour, pochite (inflammation poche, 30 %), fuites, sténose.

Colo-proctectomie + iléostomie définitive : Moins fréquente. Chez sujet âgé, troubles sphincter. Coloscopie de surveillance dès 8-10 ans d'évolution (RCH étendue, Crohn colique) et chromoendoscopie — biopsies multiples, proctocolectomie si dysplasie haute grade ou cancer. Chirurgie disponible CHU et privé ; équipes spécialisées : Casa, Rabat, Fès, Marrakech, parfois coût : 25 000-80 000 MAD selon.

08Suivi au Maroc#

Trouver un gastro-entérologue spécialisé MICI : Rabat, Casa, Fès, Marrakech, Oujda, parfois gastros libéraux spécialisés MICI : grandes villes, centres spécialisés : émergent ; Sahha.ma annuaire spécialisé.

Consultation gastro : 400-800 MAD (privé) — bilan : 500-1 500 MAD, parfois coloscopie + biopsies : 1 500-4 500 MAD, ainsi que entéro-IRM : 4 000-7 000 MAD. Calprotectine fécale : 250-500 MAD et 5-ASA mensuel : 100-400 MAD, ainsi que thiopurines mensuel : 150-300 MAD, biothérapies mensuelles : 5 000-15 000 MAD. Chirurgie : 25 000-80 000 MAD, prise en charge ALD significative.

Reconnue ALD. 100 % consultations + bilans + traitements + chirurgie.

1 ; symptômes persistants (douleurs + diarrhée + saignements + AEG)

2 et généraliste ou gastro

3, ainsi que bilan complet (biologie, endoscopie, imagerie)

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5, ainsi que traitement adapté (step-up ou top-down)

6, souvent suivi régulier (3-6 mois en stable, plus si poussée)

7, dépistage cancer colique selon.

Impératif (Crohn surtout), ainsi que pas de régime strict universel ; équilibrée, méditerranéenne, souvent éviter aliments mal tolérés (variable), modérer en poussée si sténose, ainsi que éviter si intolérance — activité physique régulière ; sommeil suffisant, déclencheur poussées.

Observance capitale, souvent continuer même en rémission, parfois bandeur courtes seulement, ainsi que à éviter (déclenchent poussées), antalgique privilégié. Coloscopie chez Crohn colique étendu et RCH étendue : à 8-10 ans, puis tous les 2-3 ans. Grippe annuelle, souvent pneumocoque ; hépatite B — VPH (jeunes). COVID à jour, à faire avant biothérapie ou contre-indiqués sous. Peu altérée si rémission et à programmer en rémission, suivi MICI + obstétrique — la plupart compatibles (5-ASA, anti-TNF), méthotrexate CI, ainsi que compatible avec la plupart des biothérapies. Groupes patients : "MICI Maroc", "Crohn-RCH Maroc" — AFA France : ressources francophones, souvent impact qualité de vie majeur.

20-30 %, anxiété, ainsi que stigmatisation (toilettes, alimentation) et soutien psy important. Adaptation travail (télétravail, accès toilettes) ; arrêts maladie en poussée et invalidité dans formes sévères. Biothérapies nouvelles générations, souvent cellules souches (essais Crohn complexe), parfois RCH (effet modeste) ; inhibiteurs ciblés, médecine personnalisée, prédiction réponse au traitement.

MICI = Crohn ou RCH, maladies chroniques évoluant par poussées — endoscopie + biopsies + imagerie et transformation thérapeutique ; observance capitale, arrêt tabac essentiel ; dépistage cancer colique selon, souvent AMO/CNOPS ALD au Maroc et vie quasi-normale possible avec traitement adapté.