Chronic sinusitis: nasal steroids and endoscopic surgery in Morocco

01Sinusite aiguë vs chronique#

La sinusite (rhinosinusite) est une inflammation des sinus paranasaux et des fosses nasales. Joues, parfois front, ainsi que entre les yeux, derrière. < 12 semaines Virale (la plus fréquente, > 90 %) : rhinopharyngite. 0,5-2 % des rhinopharyngites évoluent (Strepto pneumoniae, Hib, Moraxella). ≥ 12 semaines Sinusite chronique avec polypes nasaux (Type 2 inflammation, eosinophiles), souvent sans polypes, mixte. ≥ 4 épisodes aigus/an avec récupération entre. 5-12 % adultes et très fréquente (rhumes), rare, ainsi que 2-4 % adultes.

02Causes et facteurs de risque#

Les causes principales sont infections virales (rhinopharyngites), parfois bactéries secondaires (rare) ; plongée, vol avion (barosinusite) — traumatismes.

Les causes principales sont inflammation chronique (Type 2 / Th2 souvent), terrain génétique et, souvent déviation septum nasal, concha bullosa — cellules ethmoïdales atypiques, parfois allergie (rhinite allergique) et polypes nasaux, biofilms bactériens et infections fongiques (chez immunodéprimés), ainsi que à dépister, dyskinésie ciliaire.

Les causes principales sont tabagisme (actif et passif), ainsi que pollution atmosphérique, souvent air sec, climatisation — expositions professionnelles. RGO, souvent immunodéficience, diabète ; stress.

Les causes principales sont poussière + sécheresse, parfois pollen, ainsi que Casa, Rabat ; acariens. Les causes principales sont éosinophilique, IL-4/13/5, polypes, asthme associé, AINS-intolérance — neutrophilique, parfois neutrophilique aussi. Les causes principales sont rhinite allergique. 50-60 % des polyposes. AERD (Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease) : asthme + polypose + intolérance aspirine, eczéma.

03Symptômes#

Sinusite aiguë (≤ 12 sem) :

Sur le plan clinique, on retrouve souvent rhinorrhée purulente, jaune-verdâtre, ainsi que obstruction nasale ; douleurs faciales (front, joues, dents — sinus maxillaires), fièvre (parfois), fatigue — toux (post-écoulement) et éternuements ; maux de tête.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent mêmes symptômes mais persistants, ainsi que moins sévères (peu/pas de fièvre), signe spécifique (perte d'odorat) ; mauvaise haleine (halitose), écoulement postérieur — douleurs sourdes, sensation de pression, souvent fatigue chronique, parfois pression au visage.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent œdème péri-orbitaire, rougeur péri-orbitaire, souvent douleur rétro-orbitaire ; vision diplopie, baisse acuité, céphalées intenses, raideur nuque, fièvre élevée, AEG.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent cellulite orbitaire, méningite, abcès cérébral, thrombophlébite cérébrale → URGENCE. Symptômes polypose : Sur le plan clinique, on retrouve souvent anosmie profonde, ainsi que obstruction nasale bilatérale sévère ; respiration buccale, parfois ronflements. Parfois asthme mal contrôlé. SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test) : score symptômes/qualité vie.

04Diagnostic et imagerie#

Durée (12 sem = chronique), antécédents : allergies, asthme, polypose, souvent traitements antérieurs et AINS. Le diagnostic repose sur œdème, rougeur visage et congestion, sécrétions, polypes — palpation sinus : douleur. Le diagnostic repose sur fibroscopie des fosses nasales ; visualise polypes, sécrétions, anatomie, souvent standard ORL.

Le diagnostic repose sur examen clé sinusite chronique, souvent visualise opacifications, polypes, anatomie, complications, parfois non nécessaire dans aiguë sauf complications — coût Maroc : 1 200-2 500 MAD.

Le diagnostic repose sur si suspicion complication intracrânienne. Le diagnostic repose sur allergie, parfois IgE totales — éosinophilie, ainsi que si suspicion immunodéficience, si suspicion mucoviscidose, sinusites chroniques résistantes (lymphome rare). Le diagnostic repose sur prélèvement sécrétions naseuses, pour formes résistantes. Critères EPOS 2020 (sinusite chronique) :

≥ 2 symptômes pendant ≥ 12 sem :, obstruction nasale, parfois écoulement nasal antérieur ou postérieur, souvent douleurs/pression faciale. Hypo-/anosmie. + signes endoscopiques (polypes, œdème, sécrétions) ou TDM (opacifications).

05Traitement médical#

Le traitement comprend symptomatique ; lavages sérum physiologique et douleur, souvent corticoïdes nasaux topiques : utiles, aide, parfois seulement si critères :, souvent fièvre élevée > 39 °C ; douleur faciale unilatérale + écoulement purulent. Persistance > 10 jours, aggravation après amélioration ("double sickening") — immunodéprimé et amoxicilline ± acide clavulanique 7-10 j.

2-4 fois/jour, parfois flacons spray ou poire de lavage (Rhinohorn, Sinus Rinse) et eau salée 0,9 % ou hypertonique — dégage sécrétions, hydrate muqueuse, élimine allergènes, base essentielle de tout traitement.

Le traitement comprend fluticasone (Flixonase, Avamys), mométasone (Nasonex), budésonide, ainsi que fluticasone furoate, fluticasone propionate et 2 pulvérisations/narine, 1-2 fois/jour ; 2-4 semaines, peu d'effets systémiques, effets locaux : épistaxis, sécheresse, irritation et efficaces sur polypose et CRSsNP.

Le traitement comprend prednisolone 0,5-1 mg/kg/jour × 5-7 j, polypose sévère, exacerbations ; réduction rapide volume polypes et rebond possible à l'arrêt, à minimiser. Le traitement comprend macrolides (azithromycine) à dose anti-inflammatoire : intéressant en cure prolongée (3 mois) dans CRSsNP, bactériologie ciblée si résistance. Si rhinite allergique associée. Cétirizine, lévocétirizine, loratadine. Le traitement comprend si polypose + asthme. Aux acariens, pollens. Intéressante si allergie majeure. 8. Biothérapies (CRSwNP sévère réfractaire) : Le traitement comprend dupilumab (Dupixent) : anti-IL-4/IL-13 — révolution ; anti-IgE et anti-IL-5, souvent coût : 5 000-12 000 MAD/mois. ALD émergente.

Le traitement comprend arrêt tabac — éviction allergènes, humidification air, parfois éviter plongée si polypose, traiter RGO, asthme. Le traitement comprend très accessibles, ainsi que corticoïdes topiques disponibles et ALD pour formes sévères.

06Polypose nasosinusienne#

2-4 % adultes, souvent éosinophiles, IL-5, IL-13 et bilatéral typiquement, anosmie caractéristique. 50-60 % — 30-50 %, souvent AERD (Samter triad : asthme + polypose + intolérance aspirine), à dépister chez les jeunes.

1, parfois lavages + corticoïdes topiques

2, souvent cures courtes corticoïdes oraux

3, chirurgie endoscopique si échec

4, dupilumab si récidive post-chirurgicale

5, désensibilisation à l'aspirine (AERD)

Récidives très fréquentes ; pas curative définitive, souvent traitement au long cours, ainsi que transformation pronostic.

07Chirurgie endoscopique#

Chirurgie endoscopique nasosinusienne (FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery) : CRSwNP réfractaire au traitement médical maximal (3-6 mois), ainsi que CRSsNP réfractaire avec atteinte structurelle — mucocèles, mycéthomes ; complications orbitaires, méningées, suspicion tumorale. TDM des sinus, souvent endoscopie nasale, ainsi que bilan allergologique — bilan asthme. Endoscope par voie nasale (sans cicatrice externe) — résection polypes, élargissement ostia (orifices) sinusiens ; drainage sinus, respect anatomie fonctionnelle. Générale. 60-180 min. 1-2 jours.

Mèches nasales 24-48 h, parfois lavages abondants post-op, corticoïdes locaux puis oraux, ainsi que convalescence 1-2 semaines, souvent. Mouchage fort, souvent eau (piscine, mer) 2-4 sem — sport intense 2-3 sem.

80-90 % d'amélioration symptômes et récidives polypes : 30-60 % à 5 ans (sans biothérapie), souvent récidives très réduites. 1-2 %, parfois lésion orbitaire (rare) : très grave, urgence, fistule LCR (rare), ainsi que infection, adhérences post-op. Disponible CHU + cliniques privées, souvent Casa, Rabat, Marrakech, Fès, ainsi que coût : 15 000-40 000 MAD privé et prise en charge.

08Ressources au Maroc#

Rabat, Casa, Fès, Marrakech, Oujda ; présents toutes villes et Sahha.ma annuaire spécialisé.

Consultation ORL : 300-500 MAD ; TDM des sinus : 1 200-2 500 MAD, lavages, corticoïdes nasaux : 100-300 MAD/mois et corticoïdes oraux courts : 50-150 MAD. Antibiotiques (si bactérienne) : 100-300 MAD, ainsi que chirurgie endoscopique : 15 000-40 000 MAD ; dupilumab : 5 000-12 000 MAD/mois (ALD) — remboursement.

1, ainsi que symptômes persistants > 12 sem : consultation ORL

2, parfois endoscopie nasale + TDM

3, souvent traitement médical initial 3-6 mois

4, bilan allergologique parallèle

5 ; chirurgie si échec

6, parfois biothérapies si polypose réfractaire.

Lavages quotidiens, observance corticoïdes nasaux — éviction allergènes, souvent arrêt tabac, suivi ORL régulier. Biothérapies nouvelles et immunothérapies orales / sublinguales, ainsi que médecine personnalisée, parfois microbiote sinusien. Sinusite aiguë virale ≠ bactérienne (la majorité virale), ≥ 12 sem, ainsi que phénotype Type 2, parfois base, chirurgie endoscopique si échec, révolution polypose sévère.