Chronic sinusitis: nasal steroids and endoscopic surgery in Morocco

01Sinusite aiguë vs chronique#

La sinusite (ou rhinosinusite) est une inflammation des sinus paranasaux et des fosses nasales. Ces sinus sont situés au niveau des joues, parfois du front, ainsi qu'entre les yeux et derrière ceux-ci (sinus maxillaires, frontaux, ethmoïdaux et sphénoïdaux). On distingue la sinusite aiguë, qui dure moins de 12 semaines et est le plus souvent virale (plus de 90 % des cas), faisant généralement suite à une rhinopharyngite ; 0,5 à 2 % des rhinopharyngites évoluent vers une surinfection bactérienne (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella). La sinusite chronique, définie par une durée d'au moins 12 semaines, peut se présenter avec des polypes nasaux (inflammation de type 2, à éosinophiles) ou, plus souvent, sans polypes, voire sous une forme mixte. La sinusite aiguë récidivante correspond à au moins 4 épisodes aigus par an, avec récupération complète entre chaque épisode. Sur le plan épidémiologique, la sinusite aiguë touche 5 à 12 % des adultes chaque année et reste très fréquente, dans la continuité des rhumes ; la sinusite chronique est plus rare, avec une prévalence de 2 à 4 % des adultes.

02Causes et facteurs de risque#

Les infections virales (rhinopharyngites) constituent la cause principale de la sinusite aiguë, avec parfois une surinfection bactérienne secondaire, plus rare. La plongée et les vols en avion peuvent provoquer une barosinusite, de même que certains traumatismes.

La sinusite chronique repose le plus souvent sur une inflammation persistante de type 2 (Th2) associée à un terrain génétique. Des anomalies anatomiques comme la déviation de la cloison nasale, la concha bullosa ou des cellules ethmoïdales atypiques favorisent également son apparition, tout comme l'allergie (rhinite allergique) associée aux polypes nasaux, les biofilms bactériens et les infections fongiques chez les patients immunodéprimés. Une dyskinésie ciliaire doit être recherchée en cas de sinusite chronique inexpliquée.

Le tabagisme, actif ou passif, la pollution atmosphérique, l'air sec, la climatisation et certaines expositions professionnelles sont des facteurs de risque reconnus. Le reflux gastro-œsophagien, l'immunodéficience, le diabète et le stress y contribuent également.

Au Maroc, la poussière et la sécheresse de l'air, le pollen — notamment à Casablanca et Rabat — et les acariens sont des facteurs environnementaux fréquents. Sur le plan immunologique, on distingue le phénotype éosinophilique (médié par IL-4, IL-13 et IL-5, associé aux polypes, à l'asthme et à l'intolérance aux AINS) du phénotype neutrophilique, moins fréquent. La rhinite allergique est associée dans 50 à 60 % des polyposes nasosinusiennes. L'AERD (Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease) associe asthme, polypose, intolérance à l'aspirine et parfois eczéma.

03Symptômes#

Sinusite aiguë (≤ 12 semaines). Les symptômes typiques comprennent une rhinorrhée purulente, jaune-verdâtre, une obstruction nasale, des douleurs faciales (front, joues, dents — au niveau des sinus maxillaires), une fièvre parfois présente, de la fatigue, une toux liée à l'écoulement postérieur, des éternuements et des maux de tête.

Sinusite chronique (≥ 12 semaines). Les mêmes symptômes persistent mais sont généralement moins sévères, avec peu ou pas de fièvre. Un signe spécifique est la perte d'odorat, souvent associée à une mauvaise haleine, un écoulement postérieur, des douleurs sourdes et une sensation de pression au visage, ainsi qu'une fatigue chronique.

Signes d'alerte de complication. Un œdème et une rougeur péri-orbitaires, une douleur rétro-orbitaire, une diplopie ou une baisse de l'acuité visuelle, des céphalées intenses, une raideur de la nuque, une fièvre élevée ou une altération de l'état général doivent faire suspecter une complication.

Ces complications — cellulite orbitaire, méningite, abcès cérébral, thrombophlébite cérébrale — constituent des urgences médicales. La polypose nasosinusienne se manifeste par une anosmie profonde, une obstruction nasale bilatérale sévère, une respiration buccale, parfois des ronflements et un asthme mal contrôlé. Le questionnaire SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test) permet d'évaluer les symptômes et la qualité de vie.

04Diagnostic et imagerie#

Le diagnostic repose d'abord sur la durée des symptômes (12 semaines marquant le passage à la chronicité) et sur les antécédents du patient : allergies, asthme, polypose, traitements antérieurs et prise d'AINS. L'examen clinique recherche un œdème et une rougeur du visage, une congestion, des sécrétions ou des polypes, ainsi qu'une douleur à la palpation des sinus. La fibroscopie des fosses nasales, examen ORL standard, permet de visualiser les polypes, les sécrétions et l'anatomie nasale.

Le scanner (TDM) des sinus constitue l'examen clé de la sinusite chronique : il visualise les opacifications, les polypes, l'anatomie et d'éventuelles complications. Il n'est généralement pas nécessaire dans la sinusite aiguë, sauf en cas de complication. Son coût au Maroc est de 1 200 à 2 500 MAD.

Une IRM est réalisée en cas de suspicion de complication intracrânienne. Un bilan allergologique (tests cutanés, parfois dosage des IgE totales et recherche d'éosinophilie) est indiqué, de même qu'un bilan à la recherche d'une immunodéficience ou d'une mucoviscidose en cas de sinusite chronique résistante, ou d'un lymphome (rare) dans les formes atypiques. Un prélèvement des sécrétions nasales peut être réalisé pour les formes résistantes au traitement. Les critères EPOS 2020 définissent la sinusite chronique de la façon suivante :

au moins 2 symptômes présents depuis au moins 12 semaines parmi l'obstruction nasale, l'écoulement nasal antérieur ou postérieur, les douleurs ou la sensation de pression faciale et l'hypo- ou l'anosmie, associés à des signes endoscopiques (polypes, œdème, sécrétions) ou à des opacifications visibles au scanner.

05Traitement médical#

Le traitement symptomatique de la sinusite aiguë repose sur les lavages au sérum physiologique et sur la prise en charge de la douleur ; les corticoïdes nasaux topiques peuvent également aider. Les antibiotiques ne sont indiqués que si certains critères sont réunis : fièvre élevée supérieure à 39 °C, douleur faciale unilatérale associée à un écoulement purulent, persistance des symptômes au-delà de 10 jours, aggravation après une amélioration initiale (« double sickening ») ou patient immunodéprimé. Le traitement de référence est alors l'amoxicilline, associée ou non à l'acide clavulanique, pendant 7 à 10 jours.

Les lavages nasaux, réalisés 2 à 4 fois par jour à l'aide de flacons spray ou de poires de lavage (Rhinohorn, Sinus Rinse) et d'eau salée à 0,9 % ou hypertonique, dégagent les sécrétions, hydratent la muqueuse et éliminent les allergènes ; ils constituent la base essentielle de tout traitement de la sinusite.

Les corticoïdes nasaux topiques disponibles incluent la fluticasone (Flixonase, Avamys), la mométasone (Nasonex) et le budésonide, sous forme de fluticasone furoate ou de fluticasone propionate. La posologie habituelle est de 2 pulvérisations par narine, 1 à 2 fois par jour, pendant 2 à 4 semaines. Ils ont peu d'effets systémiques ; les effets locaux comprennent l'épistaxis, la sécheresse et l'irritation nasale. Ils sont efficaces sur la polypose et la sinusite chronique sans polypes (CRSsNP).

En cas de polypose sévère ou d'exacerbations, une corticothérapie orale courte (prednisolone 0,5 à 1 mg/kg/jour pendant 5 à 7 jours) permet une réduction rapide du volume des polypes, mais un rebond est possible à l'arrêt, ce qui impose d'en limiter l'usage. Les macrolides (azithromycine), utilisés à dose anti-inflammatoire en cure prolongée de 3 mois, présentent un intérêt dans la CRSsNP, avec une bactériologie ciblée en cas de résistance. En cas de rhinite allergique associée, des antihistaminiques comme la cétirizine, la lévocétirizine ou la loratadine sont prescrits ; des anti-leucotriènes peuvent être utiles en cas de polypose associée à l'asthme, et une désensibilisation aux acariens ou aux pollens est intéressante en cas d'allergie majeure. Enfin, pour les polyposes sévères réfractaires (CRSwNP), des biothérapies sont désormais disponibles : le dupilumab (Dupixent), anticorps anti-IL-4/IL-13, représente une véritable révolution thérapeutique, aux côtés d'anticorps anti-IgE et anti-IL-5. Leur coût est de 5 000 à 12 000 MAD par mois, avec une prise en charge ALD en cours de déploiement.

Les mesures d'hygiène de vie complètent le traitement : arrêt du tabac, éviction des allergènes, humidification de l'air, évitement de la plongée en cas de polypose, et prise en charge du RGO et de l'asthme associés. Au Maroc, ces traitements restent très accessibles, les corticoïdes topiques sont disponibles en pharmacie, et une prise en charge ALD existe pour les formes sévères.

06Polypose nasosinusienne#

La polypose nasosinusienne touche 2 à 4 % des adultes. Elle est le plus souvent de nature éosinophilique, médiée par l'IL-5 et l'IL-13, typiquement bilatérale, avec une anosmie caractéristique. Elle est associée à une rhinite allergique dans 50 à 60 % des cas et à un asthme dans 30 à 50 % des cas ; l'AERD (triade de Samter : asthme, polypose et intolérance à l'aspirine) doit être systématiquement dépistée, en particulier chez les patients jeunes.

1. 1Lavages nasaux associés aux corticoïdes topiques.
2. 2Cures courtes de corticoïdes oraux si nécessaire.
3. 3Chirurgie endoscopique en cas d'échec du traitement médical.
4. 4Dupilumab en cas de récidive post-chirurgicale.
5. 5Désensibilisation à l'aspirine pour les patients atteints d'AERD.

Les récidives restent très fréquentes et aucun traitement n'est curatif de façon définitive : une prise en charge au long cours est généralement nécessaire, mais les nouvelles biothérapies transforment le pronostic de la maladie.

07Chirurgie endoscopique#

La chirurgie endoscopique nasosinusienne (FESS, Functional Endoscopic Sinus Surgery) est indiquée en cas de CRSwNP réfractaire au traitement médical maximal pendant 3 à 6 mois, de CRSsNP réfractaire avec atteinte structurelle, de mucocèles ou de mycétomes, de complications orbitaires ou méningées, ou de suspicion tumorale. Le bilan préopératoire comprend un scanner des sinus, une endoscopie nasale, ainsi qu'un bilan allergologique et un bilan de l'asthme. L'intervention se déroule sous anesthésie générale, par voie endoscopique nasale, sans cicatrice externe : elle consiste à réséquer les polypes, à élargir les ostia (orifices) sinusiens et à drainer les sinus, tout en respectant l'anatomie fonctionnelle. Elle dure de 60 à 180 minutes, avec une hospitalisation de 1 à 2 jours.

En post-opératoire, des mèches nasales sont maintenues 24 à 48 heures, suivies de lavages abondants, puis d'un traitement par corticoïdes locaux puis oraux. La convalescence dure généralement 1 à 2 semaines. Il est recommandé d'éviter le mouchage fort, l'exposition à l'eau (piscine, mer) pendant 2 à 4 semaines, et le sport intense pendant 2 à 3 semaines.

La chirurgie permet une amélioration des symptômes dans 80 à 90 % des cas, mais les récidives de polypes surviennent chez 30 à 60 % des patients à 5 ans en l'absence de biothérapie associée — celle-ci réduit très nettement le risque de récidive. Les complications, présentes dans 1 à 2 % des cas, comprennent une lésion orbitaire (rare mais très grave, nécessitant une prise en charge en urgence), une fistule de liquide céphalorachidien (rare), une infection ou des adhérences post-opératoires. Cette chirurgie est disponible au Maroc dans les CHU et les cliniques privées, notamment à Casablanca, Rabat, Marrakech et Fès, pour un coût privé de 15 000 à 40 000 MAD, avec une prise en charge partielle possible.

08Ressources au Maroc#

Des ORL sont présents à Rabat, Casablanca, Fès, Marrakech, Oujda et dans toutes les grandes villes du Maroc ; l'annuaire spécialisé de Sahha.ma permet de trouver un praticien.

Les tarifs indicatifs sont les suivants : consultation ORL 300-500 MAD, TDM des sinus 1 200-2 500 MAD, lavages et corticoïdes nasaux 100-300 MAD par mois, corticoïdes oraux courts 50-150 MAD, antibiotiques en cas de forme bactérienne 100-300 MAD, chirurgie endoscopique 15 000-40 000 MAD, et dupilumab 5 000-12 000 MAD par mois (ALD), avec un remboursement possible.

1. 1En cas de symptômes persistants au-delà de 12 semaines, consulter un ORL.
2. 2Réaliser une endoscopie nasale et un scanner des sinus.
3. 3Débuter un traitement médical initial de 3 à 6 mois.
4. 4Effectuer en parallèle un bilan allergologique.
5. 5Envisager la chirurgie en cas d'échec.
6. 6Recourir aux biothérapies en cas de polypose réfractaire.

Au quotidien, les lavages nasaux réguliers, l'observance des corticoïdes nasaux, l'éviction des allergènes, l'arrêt du tabac et un suivi ORL régulier restent essentiels. Les perspectives d'avenir incluent de nouvelles biothérapies, des immunothérapies orales ou sublinguales, la médecine personnalisée et, potentiellement, une action sur le microbiote sinusien.

En résumé, la sinusite aiguë est le plus souvent virale et non bactérienne, tandis que la sinusite chronique se définit par une durée d'au moins 12 semaines et repose fréquemment sur un phénotype inflammatoire de type 2. Le traitement médical reste la base de la prise en charge, la chirurgie endoscopique intervenant en cas d'échec, et les biothérapies représentent une véritable révolution pour les polyposes sévères.