Atopic dermatitis in adults: emollients, topical steroids and biotherapies in Morocco

01Eczéma atopique de l'adulte#

L'eczéma atopique (ou dermatite atopique, DA) est une dermatose inflammatoire chronique caractérisée par :

Une anomalie de la barrière cutanée, une dérégulation immunitaire, parfois une hyperréactivité à divers facteurs.

C'est la maladie cutanée chronique la plus fréquente dans la population générale. L'eczéma atopique débute classiquement chez le nourrisson ou le jeune enfant, souvent 70-80 % des cas s'améliorent ou disparaissent à l'adolescence — mais :. 20-30 % persistent ou réapparaissent à l'âge adulte. Des cas peuvent débuter à l'âge adulte (« adult-onset atopic dermatitis ») — en augmentation. Environ 1-3 % de la population adulte, augmentation continue dans les pays développés et émergents. Au Maroc : prévalence estimée à 1-2 %, soit potentiellement 300 000-500 000 adultes concernés.

Localisation parfois différente de l'enfant (plus souvent visage, cou, mains, plis, parfois généralisée) — impact majeur sur la qualité de vie (sommeil, vie sociale, professionnelle), parfois chronicité plus marquée, ainsi que complications fréquentes (surinfections, retentissement psychologique). Traitements modernes ayant transformé le pronostic.

L'eczéma atopique s'inscrit souvent dans un terrain atopique plus large :

eczéma (cutané), ainsi que rhinite allergique — conjonctivite allergique, asthme, allergies alimentaires. L'évolution typique : eczéma du nourrisson → allergies alimentaires → rhinite/conjonctivite → asthme. Antécédents personnels et familiaux atopiques fréquents.

Chronique évolutif par poussées, souvent avec une prise en charge adaptée, qualité de vie largement préservée, ainsi que biothérapies récentes (dupilumab) ont transformé le pronostic des formes sévères et pas de traitement curatif définitif, mais contrôle durable possible.

02Barrière cutanée et hyperréactivité#

L'eczéma atopique résulte d'une physiopathologie complexe combinant plusieurs anomalies.

La couche cornée (stratum corneum) est la barrière protectrice externe de la peau. Elle est composée de cornéocytes (cellules mortes kératinisées) cimentés par des lipides (céramides, cholestérol, acides gras).

Chez les patients atopiques :

Présentes dans 20-30 % des eczémas atopiques et la filaggrine est essentielle à la cohésion cornée et à l'hydratation cutanée ; sa déficience entraîne :

Peau sèche (xérose), parfois perte d'eau transcutanée augmentée (TEWL), fragilisation de la barrière, pénétration facilitée des allergènes, irritants, microbes.

Altération du ciment lipidique. Involucrine, loricrine. Prolifération anormale du Staphylococcus aureus (sur 90 % des peaux atopiques), au détriment de la flore bénéfique. Réponse Th2 dominante :

Production excessive de cytokines IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 (cette dernière responsable du prurit majeur), élévation des IgE, parfois éosinophilie et inflammation chronique. D'où les biothérapies anti-Th2 récentes (dupilumab anti-IL-4/IL-13).

Peau atopique réagit excessivement à :

irritants (savons, détergents, frottements), parfois allergènes (acariens, pollens, animaux, moisissures) ; stress psychologique, ainsi que changements climatiques, transpiration, chaleur, microbes (Staphylococcus aureus, virus).

La peau démange (rôle clé de l'IL-31, des fibres nerveuses), souvent le grattage abîme la barrière, libère plus de médiateurs inflammatoires, parfois inflammation s'aggrave, démangeaison plus intense, cycle vicieux s'auto-entretient.

Comprendre ce cycle est essentiel pour la prise en charge : casser le cycle nécessite à la fois traiter l'inflammation, soulager la démangeaison, restaurer la barrière, et éviter le grattage.

03Facteurs déclenchants#

Plusieurs facteurs peuvent déclencher ou aggraver les poussées. Les facteurs en jeu sont prédisposition familiale forte. Mutations FLG et autres. Les facteurs en jeu sont asthme, rhinite, allergies alimentaires associés. Les facteurs en jeu sont prédominance féminine légère chez l'adulte.

Les facteurs en jeu sont sécheresse (hiver, climatisation, chauffage central) : aggrave la xérose, ainsi que provoque des poussées — au Maroc : étés chauds avec transpiration peuvent aggraver, hivers secs aussi, souvent changements brutaux de température.

Les facteurs en jeu sont allergène principal au Maroc, particulièrement zones humides, souvent chat, chien (squames), moisissures ; pollens.

Les facteurs en jeu sont savons alcalins, gels douche détergents, parfois parfums, cosmétiques agressifs — laine, tissus synthétiques rugueux et lessives, adoucissants, chlore des piscines, transpiration prolongée.

Les facteurs en jeu sont nickel (bijoux), parfums, conservateurs cosmétiques (méthylisothiazolinone), latex.

Rôle débattu chez l'adulte (plus net chez le nourrisson). Aliments souvent rapportés : œuf, lait, arachide, fruits à coque, fruits de mer, certains additifs, éviction sans bilan rigoureux non recommandée (carences possibles).

Les facteurs en jeu sont déclencheur majeur de poussées (effet sur l'axe HPA, cytokines). Les facteurs en jeu sont peau atopique se régénère pendant la nuit — sommeil perturbé entretient les poussées. Les facteurs en jeu sont interactions bidirectionnelles avec l'eczéma. Chez la femme : poussées prémenstruelles fréquentes, amélioration ou aggravation pendant la grossesse (variable), parfois ménopause : impact variable.

Les facteurs en jeu sont colonisation chronique, surinfections fréquentes, forme grave possible (eczéma herpétique = pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg, urgence), virus de la varicelle, molluscum contagiosum.

Certains antibiotiques peuvent déclencher et AINS chez certains, souvent inhibiteurs de checkpoints en cancérologie (eczéma comme effet immuno-induit). Identification des déclencheurs personnels : par observation sur plusieurs semaines/mois (« journal des poussées »), parfois avec aide allergologique.

04Symptômes et formes cliniques#

Prurit (démangeaisons) : symptôme le plus invalidant — souvent intense, diurne et nocturne, parfois perturbe sommeil, concentration, vie sociale.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent plaques érythémateuses (rouges). Peau sèche, squameuse, épaississement, stries cutanées accentuées par le grattage chronique et fissures, excoriations (lésions de grattage), ainsi que suintement parfois (forme aiguë ou surinfection), souvent croûtes post-grattage, hyperpigmentation post-inflammatoire (séquelles).

Localisations chez l'adulte :

Sur le plan clinique, on retrouve souvent plis de flexion (coudes, genoux) — comme chez l'enfant, ainsi que mains (eczéma chronique des mains, parfois professionnel), parfois front, paupières, péri-orbitaire, péri-buccal, souvent « dirty neck » (pigmentation cervicale), tronc, dos, généralisation dans les formes sévères (érythrodermie).

Forme particulièrement invalidante chez l'adulte :

Pulpe des doigts épaisse, fissurée, douloureuse, difficulté à manipuler, ainsi que impact professionnel majeur (métiers manuels, soignants, coiffeurs) ; traitement nécessite l'éviction des irritants + traitement intensif.

Esthétiquement gênant, souvent impact psychologique majeur ; particulièrement difficile à traiter (peau fine, traitement adapté nécessaire). Plaques arrondies « en pièces de monnaie ». Peut être prurigineux et résistant au traitement. Forme généralisée (> 90 % de la surface corporelle) ; risques systémiques (déshydratation, infections, dérégulation thermique), parfois hospitalisation parfois nécessaire.

Évaluation par scores :

SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) : score validé — EASI (Eczema Area and Severity Index), ainsi que auto-évaluation par le patient, souvent DLQI (Dermatology Life Quality Index) : qualité de vie.

Classification : SCORAD < 25 — SCORAD 25-50, ainsi que SCORAD > 50.

Sur le plan clinique, on retrouve souvent bactériennes (S, aureus) : impétiginisation (croûtes mélicériques, suintement, prurit majoré, fièvre parfois), pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg = urgence dermatologique (vésicules ombiliquées sur eczéma, parfois fièvre, atteinte oculaire grave) ; molluscum contagiosum et varicelle.

Conjonctivite atopique, souvent kératoconjonctivite, ainsi que kératocône (déformation cornée) : risque accru chez les atopiques sévères.

Impact majeur souvent sous-estimé :

anxiété, dépression (2-3 fois plus fréquentes) ; idées suicidaires chez certains, particulièrement dans les formes sévères, souvent isolement social, absentéisme, restrictions, vie de couple, sexualité affectées, estime de soi altérée.

Perturbé chez 50-70 % des patients par le prurit nocturne. Conséquences : fatigue, performances, humeur.

05Diagnostic et bilan#

Le diagnostic est essentiellement clinique. Critères de Hanifin et Rajka (les plus utilisés) : Critères majeurs (≥ 3 nécessaires) :

prurit ; morphologie et distribution typiques, chronicité ou évolution récidivante — antécédents personnels ou familiaux atopiques. Critères mineurs (nombreux) : xérose, kératose pilaire, IgE élevées, hyperlinéarité palmoplantaire, pli de Dennie-Morgan (paupières inférieures), pâleur faciale, etc. Critères de Williams (simplifiés) : utilisés en pratique courante. Inspection des lésions (localisation, aspect), évaluation de la sévérité (SCORAD, EASI), souvent recherche de signes atopiques associés — examen général (asthme, rhinite, allergies).

Pas systématique dans les formes typiques.

Le diagnostic repose sur indications particulières

Formes sévères ou résistantes, parfois aux allergènes courants — IgE spécifiques sériques et recherche d'eczémas de contact associés (notamment professionnels).

Le diagnostic repose sur souvent élevées (mais non spécifiques) et éosinophiles sanguins : modérément élevés, pas de marqueur spécifique. Bilan biologique complet ; sérologies (hépatites, VIH, varicelle, tuberculose latente avant biothérapie), vaccinations à jour.

Le diagnostic repose sur visage médian, cuir chevelu, plis nasolabiaux, ainsi que plaques bien limitées, squames argentées, distribution différente, souvent prurit nocturne intense, sillons, contagiosité, eczéma de contact allergique (patch-tests), examen mycologique, à évoquer dans les eczémas adultes atypiques résistants — biopsie.

Le diagnostic repose sur pas systématique. Indiquée en cas de doute, eczéma adulte atypique, suspicion de lymphome cutané.

06Émollients : pierre angulaire#

Les émollients (« crèmes hydratantes ») sont la base du traitement de l'eczéma atopique.

Restauration de la barrière cutanée ; hydratation des couches superficielles et réduction de la perte d'eau transcutanée — occlusion prévenant l'évaporation. Réduction de la pénétration d'irritants/allergènes.

Réduction des poussées de 30-50 % et diminution de l'utilisation des dermocorticoïdes, amélioration de la qualité de vie, prévention chez les nourrissons à risque (effet préventif possible si appliqué dès la naissance).

Eau, glycérol, urée vaselines, cires, beurres végétaux, huiles minérales combine les deux céramides, omega-3/6, niacinamide, etc. Peau humide, été, souvent usage courant — peau très sèche, hiver, plis ; huiles de bain, gels douche sans savon (« syndets » non détergents).

Largement disponibles en pharmacie/parapharmacie :

CeraVe (céramides), Bioderma Atoderm, La Roche-Posay Lipikar, Avène Trixera, Eucerin AtopiControl, Mustela Stelatopia, Uriage, Ducray, et bien d'autres.

Coût : 80-300 MAD selon les marques et formats.

Minimum 2 fois/jour, plus en cas de peau très sèche, sur peau encore humide (« 3 minutes max ») pour optimiser l'hydratation, ainsi que 250-500 g/semaine chez l'adulte avec eczéma étendu et application sur tout le corps, particulièrement les zones sèches.

Douche plutôt que bain (moins desséchant) et eau tiède, pas chaude, souvent durée courte (5-10 minutes), gel douche sans savon (pH adapté), sans parfum, séchage doux par tamponnement (pas de frottement), émollient immédiatement après.

Huiles de bain émollientes (Atoderm Bain, Stelatopia Bain) : utiles pour les eczémas étendus, parfois effet apaisant, souvent bains à l'eau chlorée (« bleach baths ») : pour les eczémas surinfectés à S, aureus (1/4 tasse de Javel pour une baignoire d'eau, 5-10 min, à discuter avec le dermatologue).

Coton doux, lin (éviter laine, synthétiques rugueux), parfois lavages avec lessives sans parfum, double rinçage et éviter les adoucissants (parfums), vêtements amples.

Humidificateur en hiver ou en climatisation, ainsi que éviter les changements brutaux de température, chambre fraîche (16-19°C) ; literie lavée régulièrement à 60°C (acariens), housses anti-acariens sur matelas et oreillers.

07Dermocorticoïdes et tacrolimus#

En cas de poussée ou d'eczéma actif, traitement anti-inflammatoire topique nécessaire en plus des émollients. Traitement de première ligne des poussées d'eczéma. Classification par puissance : Clobétasol propionate 0,05 % (Dermoval, Clobex), souvent bétaméthasone dipropionate (Diprolène), parfois usage formes sévères, cures courtes, lichénifications. Bétaméthasone valérate 0,1 % (Bétneval, Diprosone), parfois mométasone furoate (Elocom) ; fluticasone propionate (Cutivate) et usage courant pour les poussées. Désonide (Locapred, Tridésonit). Usage sur visage, plis, enfants. Hydrocortisone 0,1-1 % (Cortisedermyl). Usage sur visage, paupières.

1 fois/jour (souvent suffisant) ou 2 fois/jour selon préconisations, souvent sur les zones lésionnelles uniquement, parfois pendant 1-2 semaines typiquement, jusqu'à amélioration significative ; décroissance progressive (1 jour sur 2, puis 1-2 fois/semaine), sur les zones précédemment touchées 2x/semaine pour prévenir les rechutes.

« unité phalangette » (UP — quantité couvrant la 1ère phalange du doigt, suffit pour la surface de 2 paumes), souvent application par massage léger ; en complément de l'émollient (15 min après ou avant).

Atrophie cutanée (peau plus fine), avec usage prolongé — télangiectasies, souvent vergetures (zones de plis, particulièrement adolescents), rebond à l'arrêt brutal, dermite péri-orale (visage) ; acné stéroïdienne, infections (favorisées) et effets systémiques minimes aux doses recommandées, si application périoculaire prolongée.

Adapter la classe à la peau fine (visage, paupières, plis, scrotum) → corticoïdes plus faibles — durée limitée, souvent arrêt progressif, jamais brutal sur une zone bien traitée. Au Maroc, dermocorticoïdes largement disponibles en pharmacie. Coût accessible (50-200 MAD selon les marques). Tacrolimus (Protopic) 0,03 % et 0,1 % en pommade. Pimecrolimus (Elidel) 1 % en crème. Immunomodulation locale. Pas d'atrophie cutanée (contrairement aux corticoïdes), parfois utilisable au long cours sur le visage, les paupières, les plis ; alternative aux corticoïdes dans ces localisations sensibles. 2 fois/jour pendant les poussées. 2 fois/semaine en entretien (« proactif »).

Brûlure à l'application initiale (première semaine), picotements, souvent éviter exposition solaire intense (photoprotection nécessaire), ainsi que mises en garde anciennes sur risque néoplasique non confirmées.

Au Maroc, tacrolimus topique disponible (300-700 MAD/tube). Crisaborole (inhibiteur PDE4) et disponibilité variable. Acide fusidique, mupirocine — courtes durées en cas d'impétiginisation localisée. Si surinfection étendue (céfalexine, oxacilline). Utilisation occasionnelle (chlorhexidine), pas en routine (peuvent dessécher et irriter).

Anti-H1 sédatifs (hydroxyzine, doxépine) : utiles le soir pour réduire le grattage et favoriser le sommeil, effet limité sur le prurit atopique (l'histamine joue un rôle moindre que dans d'autres prurits).

UVB-TL01 ou indications dans les eczémas modérés à sévères résistants, souvent 20-30 séances, parfois bonne efficacité, ainsi que contraintes : déplacements, durée. Effets secondaires : photovieillissement, possible risque carcinologique au long cours.

Possible avec lampes spécifiques (rare au Maroc).

08Dupilumab et JAK inhibiteurs#

Pour les eczémas modérés à sévères résistants aux traitements topiques et photothérapie, des traitements systémiques ont transformé la prise en charge ces dernières années. Cures courtes (1-2 semaines) en cas de poussée sévère. Pas en traitement de fond (effets secondaires, rebond).

Traitement de fond efficace dans l'eczéma sévère, parfois 2-5 mg/kg/jour et bonne efficacité (60-70 %). Effets secondaires : néphrotoxicité, HTA, infections, croissance pilaire (hirsutisme), interactions médicamenteuses ; durée limitée (12-24 mois) en raison de la toxicité rénale, parfois bilan biologique régulier — disponible au Maroc.

Alternative à la ciclosporine, prise hebdomadaire (sous-cutanée ou orale) — effets secondaires : digestifs, hépatiques, hématologiques, parfois supplémentation en acide folique. Azathioprine, alternatives moins utilisées. Anticorps monoclonal anti-IL-4Rα (bloque IL-4 et IL-13). Révolution thérapeutique depuis 2017. Injection sous-cutanée toutes les 2 semaines et dose : 600 mg en charge puis 300 mg/2 semaines, souvent auto-injection possible. Eczéma atopique modéré à sévère chez l'adulte (et adolescent ≥ 12 ans, enfant ≥ 6 mois selon évolution AMM) — échec des traitements topiques, parfois alternative à la ciclosporine.

Amélioration rapide (en quelques semaines) ; 75 % de patients atteignent une amélioration > 75 % du score EASI à 16 semaines, parfois réduction majeure du prurit, durabilité de l'effet. Conjonctivite (10-30 %, généralement bien gérée), souvent réactions au site d'injection, rares : kératite, blépharite, ainsi que bonne tolérance globale. Grossesse (à éviter selon recommandations actuelles), antécédents allergiques sévères, hypersensibilité. Élevé, au Maroc, disponible dans les centres dermatologiques majeurs, souvent coût mensuel ~ 5 000-10 000 MAD ; en cours d'extension pour les indications validées.

Autre anti-IL-13. Disponibilité limitée au Maroc. Récemment approuvé. Médicaments oraux ciblant les voies JAK-STAT impliquées dans l'inflammation atopique. Upadacitinib (Rinvoq) : 15 ou 30 mg/jour — abrocitinib (Cibinqo) : 100 ou 200 mg/jour, parfois baricitinib (Olumiant) : 4 mg/jour. Voie orale (vs injection pour dupilumab) et effet rapide, très efficace dans certaines études.

Infections (zona, opportunistes), parfois risque cardiovasculaire chez certains profils, ainsi que risque thrombo-embolique ; risque néoplasique (surveillance). Effets sur la NFS (cytopénies), précautions chez les > 65 ans, fumeurs, ATCD vasculaires.

Bilan pré-thérapeutique : NFS, transaminases, créatinine, sérologies (hépatites, VIH, tuberculose), bilan lipidique, vaccinations. Consultations + bilans biologiques réguliers. Au Maroc, JAK inhibiteurs disponibles dans certains centres, prescription par dermatologues spécialisés. Coût mensuel important (3 000-8 000 MAD selon les molécules). Émollients quotidiens, dermocorticoïdes ou tacrolimus lors des poussées et éviction des facteurs déclenchants. Émollients + corticoïdes proactifs ou tacrolimus 2x/semaine, photothérapie parfois, parfois antihistaminiques sédatifs si prurit nocturne. Biothérapies (dupilumab) en première intention dans la plupart des recommandations actuelles, ainsi que ciclosporine, JAK inhibiteurs et prise en charge multidisciplinaire.

Essentiel dans les formes modérées à sévères :

Gestion du stress (déclencheur), souvent anxiété, dépression fréquentes, TCC parfois utile, parfois groupes de patients. Au Maroc, plusieurs associations de patients atopiques et dermatologiques apportent information et soutien. Programmes structurés dans certains centres :

Comprendre la maladie, parfois maîtriser les traitements topiques ; identifier les déclencheurs, gestion des poussées. Prévention des récidives. Au Maroc, en développement.

Interlocuteur principal, ainsi que consultations 400-700 MAD au Maroc ; médecin traitant entre consultations et psychologue si retentissement psychologique significatif, surveillance des complications oculaires.

Consultation dermatologue : 400-700 MAD, ainsi que émollients : 80-300 MAD/produit ; dermocorticoïdes : 50-200 MAD/tube, parfois tacrolimus topique : 300-700 MAD/tube. Ciclosporine : 500-1500 MAD/mois ; dupilumab : 5000-10000 MAD/mois, ainsi que JAK inhibiteurs : 3000-8000 MAD/mois.

Possible pour les eczémas modérés à sévères chroniques avec retentissement, en cours d'extension pour les biothérapies.

Sahha.ma référence des dermatologues spécialisés en eczéma atopique vérifiés dans toutes les grandes villes marocaines, avec téléconsultation possible — utile pour le suivi régulier, l'analyse des poussées, l'éducation thérapeutique.

L'eczéma atopique de l'adulte est une maladie chronique mais mieux contrôlée aujourd'hui grâce aux avancées thérapeutiques (dupilumab, JAK inhibiteurs), souvent la base reste les émollients quotidiens et l'éviction des déclencheurs, ainsi que pour les formes plus sévères, des biothérapies modernes offrent un contrôle durable. Au Maroc, l'accès aux soins dermatologiques de qualité progresse, avec une disponibilité croissante des nouveaux traitements.