Melanoma and moles: ABCDE rule and screening in Morocco

01Le mélanome : un cancer cutané grave#

Le mélanome est un cancer cutané se développant à partir des mélanocytes, cellules pigmentaires responsables de la couleur de la peau. C'est le cancer cutané le plus agressif, capable de métastaser rapidement, mais aussi celui dont le dépistage précoce transforme le pronostic.

Au Maroc, l'incidence du mélanome est plus faible que dans les pays occidentaux, en raison de la pigmentation cutanée plus foncée de la population (phototypes III-IV-V protecteurs). On estime entre 400 et 700 nouveaux cas par an au Maroc, contre 100 000 par an en Europe.

Mais cette rareté relative s'accompagne paradoxalement d'un diagnostic souvent tardif : les mélanomes au Maroc sont fréquemment identifiés à des stades avancés, par méconnaissance et insuffisance du dépistage. La survie à 5 ans est supérieure à 95 % pour les mélanomes localisés, mais elle chute à 15-25 % pour les mélanomes métastatiques.

Les types principaux de mélanome :

Mélanome superficiel extensif (60-70 % des cas) : extension d'abord horizontale (en surface) avant de s'étendre en profondeur ; évolution sur plusieurs mois à années, localisation : dos chez l'homme, jambes chez la femme.

Mélanome nodulaire (15-30 %) : extension verticale d'emblée, plus agressif ; il apparaît souvent comme une lésion noire surélevée, parfois ulcérée, et touche plus fréquemment l'homme et le sujet âgé. Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin mélanome, 5-10 %) : sur peau exposée chroniquement au soleil (visage, cou), avec une évolution lente sur des années.

Mélanome acral (parties acrales — paumes, plantes, ongles) : il représente 3-5 % des mélanomes en peau claire mais est beaucoup plus fréquent dans les populations à peau foncée (jusqu'à 40-50 % des mélanomes au Maroc et en Afrique subsaharienne). Le diagnostic est souvent tardif, car la localisation est peu visible et les lésions peu typiques — une particularité majeure pour le Maroc.

D'autres cancers cutanés existent : le carcinome basocellulaire, le plus fréquent, est peu agressif avec des métastases exceptionnelles, mais peut être destructeur localement ; le carcinome épidermoïde, potentiellement métastatique, est lié à l'exposition solaire chronique.

Cet article se concentre sur le mélanome, mais les principes de dépistage cutané s'appliquent aussi aux autres cancers de la peau.

02Facteurs de risque et phototype#

Plusieurs facteurs augmentent le risque de mélanome :

Le phototype cutané joue un rôle majeur : les phototypes I-II (peau claire, cheveux roux ou blonds, yeux clairs, qui bronzent peu ou mal) sont à risque élevé. Au Maroc, les phototypes III-IV-V dominent (peau intermédiaire à foncée), avec un risque plus faible mais non nul.

L'exposition solaire est un autre facteur déterminant : les expositions intenses et intermittentes, surtout pendant l'enfance et l'adolescence (vacances ensoleillées), constituent un facteur majeur, tout comme les coups de soleil importants — un coup de soleil sévère avant 15 ans double le risque. Les expositions chroniques (agriculteurs, marins) sont surtout associées au carcinome épidermoïde et au mélanome de Dubreuilh.

Les cabines de bronzage UV multiplient le risque de mélanome par 1,5 à 2 et sont particulièrement dangereuses chez les jeunes ; au Maroc, leur utilisation reste limitée mais se développe en milieu urbain. Un antécédent personnel de mélanome multiplie par 5 à 10 le risque d'un second mélanome.

5-10 % des mélanomes sont familiaux. Si un parent au premier degré est atteint, le risque est doublé. Plusieurs cas familiaux traduisent un risque génétique (mutations CDKN2A, CDK4, BAP1, MITF, etc.) justifiant une consultation oncogénétique.

Le nombre de naevus (grains de beauté) compte également : un nombre élevé (> 50) augmente le risque, et des naevus atypiques (cliniquement et histologiquement) l'augmentent davantage encore. Un naevus congénital géant (> 20 cm chez l'adulte) présente un risque de mélanome estimé à 2-15 % au cours de la vie. L'immunodépression — patients transplantés, traitements immunosuppresseurs, VIH non contrôlé, lymphomes — accroît également le risque de cancers cutanés, tout comme les antécédents de radiothérapie ou de PUVAthérapie (psoralènes + UVA pour psoriasis sévère).

Une particularité importante : le mélanome acral, sur les paumes, les plantes et les ongles, ne dépend pas autant de l'exposition solaire et n'est donc pas mieux prévenu par la photoprotection. Ces localisations doivent être systématiquement examinées.

03La règle ABCDE#

La règle ABCDE est l'outil de référence pour évaluer un grain de beauté ou une lésion pigmentée :

• A — Asymétrie : un grain de beauté bénin est généralement symétrique — si on le coupe mentalement en deux, les deux moitiés sont identiques. Dans un mélanome, l'une des moitiés diffère souvent de l'autre.
• B — Bords : bénins, ils sont nets, réguliers, lisses. Suspects, ils sont irréguliers, dentelés, flous, en carte géographique.
• C — Couleur : bénigne, elle est uniforme (brun, marron, rose). Suspecte, la lésion présente plusieurs couleurs ou nuances (brun, noir, rouge, blanc, bleu — une « polychromie »), particulièrement le noir ou des zones blanches de régression.
• D — Diamètre : un diamètre supérieur à 6 mm (la taille d'une gomme de crayon) est un signe d'alerte, mais des mélanomes plus petits existent — la taille seule ne suffit pas.
• E — Évolution : tout changement de taille, de forme, de couleur, d'épaisseur, ou l'apparition de symptômes (démangeaison, saignement, douleur). C'est souvent le critère le plus important. Tout grain de beauté modifié récemment, ou différent des autres (« le vilain petit canard », ugly duckling sign), doit faire consulter.

D'autres signes d'alerte existent : une nouvelle lésion chez un adulte de plus de 30 ans (les nouveaux naevus sont rares passé cet âge) ; une lésion qui saigne, suinte, démange, ou s'ulcère ; un nodule rouge ou noir ; une lésion sous l'ongle (« mélanome subunguéal ») ; ou une bande pigmentée longitudinale de l'ongle plus large que 3 mm ou évolutive (signe de Hutchinson — pigmentation autour de l'ongle).

La règle ABCDE a toutefois des limites : certains mélanomes, notamment nodulaires, peuvent être réguliers et monochromes. La règle « EFG » a été proposée en complément : Élévation (lésion en relief), Ferme (à la palpation), Growth (croissance rapide).

Un nodule noir, surélevé, ferme, en croissance rapide doit toujours être vu rapidement même s'il ne remplit pas la règle ABCDE.

04L'auto-examen mensuel#

L'auto-examen cutané est recommandé une fois par mois chez tous les adultes, plus particulièrement chez les sujets à risque.

1. 1Devant un miroir, examiner le visage et le cou : ne pas oublier les oreilles ni le contour des yeux.
2. 2Examiner le cuir chevelu, à l'aide d'un sèche-cheveux pour soulever les cheveux, ou en demandant à un proche — une zone souvent négligée.
3. 3Examiner le torse, devant et derrière (utiliser un second miroir), y compris les seins chez la femme.
4. 4Examiner les bras, faces antérieure et postérieure, les aisselles et les espaces entre les doigts.
5. 5Examiner les jambes, devant et derrière (s'asseoir, lever la jambe), jusqu'entre les orteils.
6. 6Examiner les paumes, les plantes et les ongles (signe de Hutchinson — pigmentation autour de l'ongle), ainsi que les espaces interdigitaux. Un point particulièrement important au Maroc, où les mélanomes acraux sont fréquents chez les peaux foncées.
7. 7Examiner les organes génitaux et la région anale (nécessitant parfois un miroir ou l'aide d'un proche) — une étape gênante mais importante.

Photographier ses grains de beauté à risque permet de comparer dans le temps. Plusieurs applications mobiles permettent de cataloguer les naevus et de détecter les modifications (Miiskin, MoleScope, etc.).

Certains signes doivent faire consulter en urgence : un changement rapide d'une lésion en quelques semaines, un saignement spontané ou une ulcération, l'apparition rapide d'un nodule pigmenté nouveau, une bande pigmentée d'un ongle qui évolue, ou une modification du contour péri-unguéal.

Quand consulter en routine (dans les semaines) :

Nouvelle lésion suspecte, souvent modification progressive ; nombre élevé de grains de beauté avec doute sur certains.

05Consultation dermatologique et dermoscopie#

Le dermatologue est le spécialiste des pathologies cutanées et notamment du dépistage du mélanome. L'examen dermatologique consiste en une inspection complète de toute la peau (idéalement déshabillé, en sous-vêtements), qui prend 15 à 30 minutes selon le nombre de grains de beauté, et permet d'identifier les lésions à risque.

Dermoscopie (ou dermatoscopie) : examen avec un dermatoscope (loupe éclairante grossissante avec lumière polarisée). Permet de visualiser des structures profondes non visibles à l'œil nu : pigment, vaisseaux, structures particulières évocatrices de bénignité ou de malignité. Augmente significativement la sensibilité et la spécificité du diagnostic dermatologique.

Au Maroc, la dermoscopie est largement pratiquée par les dermatologues. Coût intégré dans la consultation (400-700 MAD).

La cartographie numérique des grains de beauté repose sur des photos haute définition stockées numériquement, ce qui permet de comparer les lésions dans le temps. Elle est particulièrement utile chez les patients à risque (naevus atypiques multiples, antécédents) et disponible dans certains centres dermatologiques marocains.

La photographie corporelle totale, avec des clichés de l'ensemble du corps archivés, permet un suivi très précis et est de plus en plus utilisée chez les patients à haut risque.

Des applications et logiciels d'intelligence artificielle sont en développement pour aider au diagnostic, avec des performances parfois équivalentes ou supérieures à celles d'un dermatologue moyen pour le dépistage. Ce sont toutefois des outils complémentaires, qui ne remplacent pas la consultation.

Il n'existe pas de dépistage organisé, mais une consultation est conseillée tous les 2 à 3 ans après 40 ans, ou plus tôt en cas de doute. Chez les sujets à risque modéré (phototype I-II, nombreux naevus, antécédents de coups de soleil), le rythme recommandé est de 1 à 2 ans. Chez les sujets à haut risque (mélanome personnel, nombreux naevus atypiques, mélanome familial), un suivi tous les 6 à 12 mois est recommandé, avec vidéo-dermoscopie, un suivi rapproché tous les 3 à 6 mois, et un dépistage étendu aux proches.

Le dermatologue définit le rythme adapté au profil individuel.

06Biopsie et traitement#

Si une lésion est suspecte, la biopsie-exérèse (exérèse complète avec marges) est l'examen de référence.

La biopsie-exérèse se réalise sous anesthésie locale : la lésion est retirée avec une marge de sécurité de quelques millimètres en peau saine, puis la peau est refermée par sutures. C'est un examen ambulatoire (15-30 min), qui laisse généralement une cicatrice fine et esthétique.

L'analyse anatomopathologique confirme ou infirme le mélanome. Elle mesure l'indice de Breslow, l'épaisseur du mélanome en millimètres, qui est le principal facteur pronostique : un Breslow ≤ 1 mm offre un excellent pronostic, 1-2 mm un bon pronostic, 2-4 mm un pronostic intermédiaire, et > 4 mm un pronostic plus réservé. Elle évalue également l'ulcération, l'index mitotique, les zones de régression et le niveau de Clark.

Si le mélanome est confirmé, la prise en charge se poursuit selon le stade. Une reprise d'exérèse est réalisée avec des marges plus larges (1-2 cm selon le Breslow). La biopsie du ganglion sentinelle est proposée pour les mélanomes ≥ 0,8-1 mm : un examen de médecine nucléaire (lymphoscintigraphie) repère le ganglion, qui est ensuite retiré chirurgicalement et analysé pour rechercher une atteinte. Le bilan d'extension est adapté au stade : pas de bilan d'imagerie systématique pour les formes précoces, mais scanner, IRM cérébrale, voire PET-scan — un examen sensible pour rechercher des métastases — pour les formes plus avancées. Le stade est ensuite défini selon la classification TNM. Pour les stades I et II, le traitement repose sur la chirurgie avec marges adaptées et le ganglion sentinelle, suivi d'une simple surveillance.

Mélanome avec métastases ganglionnaires (stade III) : chirurgie + curage ganglionnaire (parfois) + nivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda) — anti-PD1, thérapies ciblées si mutation BRAF : dabrafenib + trametinib.

L'immunothérapie adjuvante, poursuivie pendant 1 an, réduit le risque de récidive après un stade III. C'est une révolution thérapeutique majeure de ces 10 dernières années : avant 2010, la survie médiane des formes métastatiques était de 6 à 9 mois ; aujourd'hui, 30 à 40 % des patients vivent au-delà de 5 ans. Pour les formes métastatiques (stade IV), l'immunothérapie par anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab) est utilisée seule ou associée à l'ipilimumab (anti-CTLA-4) — cette combinaison est plus efficace mais avec une toxicité accrue. Les thérapies ciblées, dabrafenib + trametinib (Mekinist) ou encorafenib + binimetinib, s'adressent aux quelque 50 % de mélanomes porteurs d'une mutation BRAF V600. Une radiothérapie peut enfin être proposée sur les métastases osseuses ou cérébrales, à visée antalgique ou de contrôle local.

Au Maroc, immunothérapies et thérapies ciblées sont disponibles dans les services d'oncologie. Coûts élevés (10 000-30 000 MAD/mois selon les molécules), accessibilité progressive via AMO et programmes spéciaux.

Recherche active : nouveaux traitements en développement, essais cliniques.

07Protection solaire et prévention#

La prévention repose essentiellement sur la protection solaire : limiter l'exposition entre 11h et 16h, les heures de plus fort UV au Maroc, particulièrement entre mai et septembre. Elle passe aussi par le port de t-shirts à manches longues, de chapeaux à larges bords, et de lunettes de soleil avec filtres UV (UV400) ; des vêtements avec un indice UPF (Ultraviolet Protection Factor) supérieur à 30 sont également disponibles.

Une crème solaire SPF 50+ doit être appliquée sur les zones non couvertes, 30 minutes avant l'exposition puis renouvelée toutes les 2 heures, ainsi qu'après chaque baignade ou transpiration importante. La quantité recommandée est de 2 mg/cm² — l'équivalent d'une cuillère à café pour le visage, ou d'un verre à liqueur pour l'ensemble du corps — avec une protection à la fois UVA et UVB.

Au Maroc, large gamme de crèmes solaires en pharmacie et grandes surfaces — marques : La Roche-Posay, Avène, Bioderma, Photoderm, Nivea, Garnier, marques locales, prix 60-300 MAD selon les marques.

Chez les nourrissons, aucune exposition directe au soleil n'est recommandée avant 6 mois. Chez les enfants, la protection vestimentaire reste prioritaire, la crème solaire venant en complément : les coups de soleil pendant l'enfance doublent le risque de mélanome à l'âge adulte.

Les cabines de bronzage sont à proscrire totalement : elles n'apportent aucun bénéfice médical et augmentent le risque de cancers cutanés.

« On a besoin de soleil pour la vitamine D » : 10-20 minutes d'exposition modérée 3 fois par semaine suffisent. Au Maroc, malgré l'ensoleillement, la carence en vitamine D est paradoxalement fréquente (vêtements traditionnels couvrants chez certaines femmes, mode de vie urbain) — supplémentation orale souvent nécessaire, plutôt que bain de soleil.

« Les peaux foncées ne risquent pas le mélanome » : FAUX. Le risque est plus faible, mais il existe bel et bien. Le mélanome acral (paumes, plantes, ongles) est même proportionnellement plus fréquent chez les peaux foncées — Bob Marley est d'ailleurs mort d'un mélanome acral négligé. La pigmentation ne protège donc pas contre tous les types de mélanome.

« Les crèmes solaires sont dangereuses » : leur sécurité est largement démontrée. Les filtres minéraux (oxyde de zinc, dioxyde de titane) sont particulièrement bien tolérés, et les filtres organiques modernes sont sûrs, avec des risques marginaux au regard du bénéfice de prévention des cancers cutanés.

« Un bronzage préalable protège du soleil » : son effet protecteur est très limité, équivalent à un SPF 4 au maximum. Le bronzage signe en réalité que la peau a déjà subi des dommages. L'éducation dès l'enfance, à l'école comme en famille, à la photoprotection reste un enjeu de santé publique majeur — le Maroc, pays très ensoleillé, doit encore développer ses programmes de sensibilisation.

08Ressources au Maroc#

Le dermatologue est le spécialiste de référence pour le dépistage et le diagnostic du mélanome ; compter 400 à 700 MAD la consultation au Maroc, dermoscopie systématiquement intégrée chez la majorité des dermatologues formés.

Plusieurs dermatologues spécialisés en oncologie cutanée dans les grandes villes, parfois rattachés aux centres oncologiques. Le médecin traitant ou généraliste peut faire un premier examen et orienter vers le dermatologue en cas de doute. L'oncologue médical prend en charge les mélanomes avancés (immunothérapie, thérapies ciblées). Le chirurgien (dermatologue chirurgien, chirurgien plasticien, chirurgien général) réalise les exérèses. Les CHU et centres oncologiques principaux : INO Rabat, Centre Mohammed VI Casablanca, CHU Mohammed VI Marrakech, CHU Hassan II Fès. Plusieurs cliniques privées équipées.

L'inscription en ALD est systématique pour le mélanome confirmé, prise en charge à 100 %.

Les journées de dépistage des cancers cutanés sont organisées périodiquement par la Société Marocaine de Dermatologie (SMD), souvent en mai (mois international du mélanome). Examens gratuits, sensibilisation grand public.

La téléconsultation dermatologique est particulièrement adaptée pour un premier avis sur une lésion (envoi de photos haute qualité), le suivi des patients à risque, l'éducation thérapeutique, ou l'obtention d'un second avis.

Sahha.ma référence des dermatologues vérifiés dans toutes les grandes villes marocaines, avec téléconsultation possible, pour le diagnostic précis d'une lésion suspecte, la consultation physique avec dermoscopie reste essentielle.

Applications mobiles de suivi des grains de beauté : Miiskin, MoleScope, SkinVision, souvent utiles pour cataloguer ses lésions et détecter des modifications, ne remplacent pas la consultation.

Le mélanome se prévient par la photoprotection et se dépiste par l'auto-examen et la consultation dermatologique. Détecté précocement, il se guérit dans plus de 95 % des cas ; détecté tardivement, il devient une maladie grave. Au Maroc, malgré une incidence plus faible qu'en Europe, la sensibilisation au dépistage et la reconnaissance des mélanomes acraux (paumes, plantes, ongles) restent des enjeux spécifiques. Quelques minutes par mois pour un auto-examen, une consultation dermatologique régulière chez les sujets à risque, et la photoprotection au quotidien peuvent sauver des vies.