Osteoporosis: DEXA screening, treatments and prevention in Morocco

01L'ostéoporose : un silence dangereux#

L'ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la densité osseuse et une altération de la microarchitecture de l'os, entraînant une fragilité accrue et un risque élevé de fractures. Elle est silencieuse jusqu'à la fracture qui la révèle souvent — d'où son surnom de « tueur silencieux des os ».

Le tissu osseux est en perpétuel remaniement : il se détruit (résorption par les ostéoclastes) et se reconstruit (formation par les ostéoblastes). Jusqu'à 30 ans, la formation l'emporte ; le pic de masse osseuse est atteint vers la fin de l'adolescence. Au-delà de 30 ans, la résorption commence à dépasser progressivement la formation. Chez la femme, la perte s'accélère brutalement à la ménopause (chute des œstrogènes protecteurs), avec une perte de 10-15 % de la masse osseuse dans les 5-10 années suivant les dernières règles.

L'ostéoporose touche 30 à 40 % des femmes et 15 à 20 % des hommes après 65 ans. Au Maroc, on estime entre 1,5 et 2 millions de personnes concernées. Les fractures par fragilité liées à l'ostéoporose sont l'enjeu principal : poignet (40-50 ans), vertèbres (60-70 ans), col fémoral (75-85 ans). Une fracture du col fémoral est associée à une mortalité de 20-30 % dans l'année suivante chez les sujets âgés, et entraîne souvent une perte d'autonomie majeure.

L'ostéoporose post-ménopausique est la plus fréquente. L'ostéoporose secondaire existe aussi : corticothérapie au long cours, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme, malabsorption (maladie cœliaque, post-chirurgie bariatrique), maladies inflammatoires chroniques (PR, MICI), cancers, médicaments (anti-aromatases, certains anti-épileptiques).

02Facteurs de risque à connaître#

Les Âge avancé (risque doublant chaque décennie après 50 ans) et sexe féminin (risque 4 fois supérieur à l'homme) ; ménopause précoce (avant 40 ans) ou non traitée, antécédents familiaux d'ostéoporose ou de fracture du col fémoral. Antécédents personnels de fracture par fragilité après 50 ans. Ethnie (risque légèrement plus élevé chez les femmes blanches et asiatiques que chez les femmes noires ou maghrébines). Petit gabarit (IMC < 19).

Les Carences en calcium et vitamine D ; sédentarité, immobilisation prolongée, ainsi que tabagisme actif, consommation excessive d'alcool (> 3 verres/jour). Maigreur, anorexie. Corticothérapie (> 7,5 mg/jour de prednisone pendant > 3 mois). Certains traitements (anti-aromatases dans le cancer du sein, traitement de privation androgénique dans le cancer prostatique).

Les hyperthyroïdie non traitée, hyperparathyroïdie, diabète de type 1, maladies inflammatoires chroniques, hypogonadisme, malabsorption intestinale, insuffisance rénale chronique, certains cancers. Une évaluation des facteurs de risque dès la ménopause oriente vers une stratégie de prévention et un éventuel dépistage.

03Dépistage par ostéodensitométrie (DEXA)#

L'ostéodensitométrie (DEXA — Dual Energy X-ray Absorptiometry) est l'examen de référence. Elle mesure la densité minérale osseuse (DMO) en deux sites principaux : rachis lombaire et col fémoral. Examen rapide (10-15 minutes), indolore, faible irradiation, sans préparation.

Les résultats s'expriment en T-score (écart par rapport à la moyenne de jeunes adultes du même sexe) : densité normale et ostéopénie (diminution modérée), ostéoporose ; ostéoporose sévère. Le Z-score compare au sujet du même âge, plus utile chez les sujets jeunes ou en cas d'ostéoporose secondaire.

Les indications de DEXA au Maroc selon les recommandations actuelles :

Toutes les femmes de ≥ 65 ans, toutes les femmes ménopausées de < 65 ans avec un facteur de risque, parfois ménopause précoce et antécédents personnels de fracture par fragilité (poignet, vertèbre, col fémoral). Antécédents familiaux de fracture du col fémoral, corticothérapie au long cours (> 7,5 mg/jour > 3 mois) ; maladies endocriniennes ou inflammatoires à risque — IMC < 19. Chez l'homme à risque (> 70 ans, hypogonadisme, antécédents de fractures).

Au Maroc, l'examen est disponible dans les grandes villes (Casablanca, Rabat, Marrakech, Fès, Tanger), à un coût de 400 à 800 MAD, partiellement remboursé par l'AMO (CNSS, CNOPS). Inscription en ALD si ostéoporose confirmée avec fracture ou facteurs de risque marqués.

Les calculateur en ligne du risque de fracture à 10 ans, intégrant facteurs de risque cliniques et T-score, mesure de la qualité osseuse trabéculaire, en complément de la DMO, recherche de fractures vertébrales asymptomatiques sur l'examen DEXA.

Les radiographies sont utiles pour rechercher des fractures vertébrales (souvent asymptomatiques mais signe de gravité), avec mesure de la hauteur des corps vertébraux. Le scanner et l'IRM sont rarement nécessaires.

04Fractures par fragilité#

Une fracture par fragilité survient lors d'un traumatisme minime (chute de sa hauteur, choc modéré) — situation qui ne fracturerait pas un os sain. Elle signe l'ostéoporose et constitue par elle-même une indication de traitement, indépendamment du T-score.

Les

La fracture du poignet (Pouteau-Colles) survient typiquement vers 50-60 ans, après une chute en avant avec réception sur la main. Souvent considérée à tort comme bénigne, elle est en réalité un doubler le risque de fracture du col fémoral dans les 10 ans suivants. Toute fracture du poignet après 50 ans doit conduire à une DEXA et à une évaluation du risque.

Les fractures vertébrales sont les plus fréquentes mais largement sous-diagnostiquées. Elles surviennent souvent sans traumatisme évident (port d'une charge, simple toux). Symptômes : douleur dorsale brutale ou progressive, perte de taille (> 4 cm), cyphose dorsale (« bosse »), beaucoup sont asymptomatiques et découvertes fortuitement sur des radiographies ; une fracture vertébrale multiplie par 5 le risque d'autres fractures.

La fracture du col fémoral est la plus grave. Survient chez les sujets âgés (> 75 ans), après une chute mécanique. Hospitalisation, intervention chirurgicale (prothèse ou ostéosynthèse) dans les 24-48 heures pour réduire la mortalité. Mortalité à 1 an : 20-30 %. Perte d'autonomie fréquente : 30-50 % des patients ne retrouvent pas leur autonomie antérieure. Coût humain et économique majeur.

D'autres fractures par fragilité sont possibles : humérus proximal, bassin, côtes. Toute fracture après 50 ans sans traumatisme important doit faire évoquer une ostéoporose.

La prévention secondaire après une première fracture est cruciale : 50 % des patients avec fracture par fragilité refractureront dans les 10 ans en l'absence de traitement. Pourtant, encore aujourd'hui, moins de 30 % des patients fracturés bénéficient d'un traitement adapté au Maroc et ailleurs — c'est le « fracture treatment gap ».

05Calcium et vitamine D#

La supplémentation calcique vise un apport quotidien total de 1000-1200 mg de calcium par jour (alimentation + supplémentation si nécessaire).

Les sources alimentaires de calcium :

Produits laitiers : lait, yaourt, fromages (un yaourt nature = 150 mg, 30 g de fromage = 200-250 mg, un verre de lait = 250 mg), ainsi que sardines en conserve avec arêtes (200-400 mg/100 g), légumes verts à feuilles (épinards, brocolis, choux) ; amandes, figues sèches. Eaux minérales calciques (Hépar, Contrex, Courmayeur — > 200 mg/L).

Au Maroc, les sources traditionnelles : leben, lben, raïb, fromages locaux. Les sardines, abondantes au Maroc, sont une excellente source.

La supplémentation médicamenteuse est indiquée si l'apport alimentaire est insuffisant, calcium 500 mg + vitamine D 400-800 UI en comprimés ou sachets, le soir avec un repas, souvent au Maroc, prix 50-150 MAD/mois — surveiller en cas d'insuffisance rénale ou d'antécédent de calculs urinaires.

La vitamine D est essentielle pour l'absorption du calcium et la santé osseuse. Sa carence est très fréquente au Maroc, paradoxalement (peu d'exposition pour des raisons culturelles, vestimentaires, urbanisation, pigmentation). Plus de 70 % des Marocains seraient carencés selon plusieurs études.

Le dosage de la 25-OH-vitamine D oriente la supplémentation :

< 20 ng/mL : carence (très fréquente) et 20-30 ng/mL : insuffisance — 30-60 ng/mL : optimal.

La supplémentation se fait soit par doses fortes ponctuelles (Uvedose 100 000 UI tous les 1-3 mois selon la carence), soit en quotidien (800-1000 UI/jour). Au Maroc, plusieurs spécialités disponibles, prix accessibles (20-100 MAD).

L'exposition solaire modérée (visage et bras 15-20 minutes plusieurs fois par semaine, hors heures de midi en été) reste le moyen naturel principal de synthèse de vitamine D.

06Traitements médicamenteux#

Les biphosphonates sont la première ligne thérapeutique. Mécanisme : inhibent les ostéoclastes (cellules détruisant l'os). Alendronate (Fosamax, génériques) : 70 mg en comprimé hebdomadaire le matin à jeun, en restant debout 30 minutes. Le plus prescrit, peu coûteux (50-150 MAD/mois en générique au Maroc). Risédronate (Actonel) : 35 mg/semaine. Profil similaire. Acide zolédronique (Aclasta) : perfusion intraveineuse annuelle. Utile chez les patients non observants à la voie orale, avec contre-indications digestives, ou en milieu hospitalier. Coût plus élevé.

Effets secondaires : troubles digestifs (œsophagite avec la voie orale, d'où la prise stricte le matin à jeun), syndrome pseudo-grippal après la première perfusion d'acide zolédronique. Effets rares mais à connaître : ostéonécrose de la mâchoire (risque très faible mais nécessitant un bilan dentaire avant initiation, particulièrement avec l'acide zolédronique), fractures atypiques du fémur (très rares après usage prolongé > 5 ans).

Le dénosumab (Prolia) est un anticorps monoclonal anti-RANKL, injection sous-cutanée tous les 6 mois. Très efficace, particulièrement chez les patients à risque élevé ou les insuffisants rénaux, ne pas arrêter sans relais (rebond avec risque de fractures vertébrales multiples). Au Maroc, prix 1500-3000 MAD/injection, partiellement remboursé.

Le raloxifène (Evista) est un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM), comprimé quotidien. Efficacité modeste sur les fractures vertébrales, sans effet sur les fractures non vertébrales et réduit le risque de cancer du sein, effets secondaires : bouffées de chaleur, risque thrombo-embolique — utilisation plus limitée aujourd'hui.

Le tériparatide (Forsteo) est un analogue de la PTH, agent ostéoformateur (stimule la formation osseuse), ainsi que injection quotidienne sous-cutanée pendant 24 mois maximum ; indiqué dans les ostéoporoses sévères avec fractures multiples, souvent très efficace mais coûteux. Disponible au Maroc dans certaines indications.

Le romosozumab (Evenity) est plus récent, anti-sclérostine, souvent injection sous-cutanée mensuelle pendant 12 mois, effet anabolique puis antirésorbeur et pas encore largement disponible au Maroc.

Le THM (traitement hormonal de la ménopause) prévient l'ostéoporose chez les femmes traitées pour symptômes climatériques. Pas indiqué isolément dans l'ostéoporose post-ménopausique en l'absence de symptômes climatériques.

La durée des traitements est sujette à discussion. Pour les biphosphonates : 5 ans en cas de risque modéré, jusqu'à 10 ans en cas de risque élevé, avec fenêtres thérapeutiques (« drug holidays ») chez les patients stabilisés. Pour le dénosumab : pas de pause possible, ou avec relais par biphosphonate.

L'inscription en ALD est possible pour l'ostéoporose sévère avec fracture ou T-score très bas, permettant la prise en charge à 100 % des médicaments.

07Activité physique et chutes#

L'activité physique régulière est essentielle. Les exercices avec impact (marche, course modérée, danse, sauts modérés) stimulent l'os via les contraintes mécaniques. Les exercices de renforcement musculaire préviennent la sarcopénie liée à l'âge et améliorent la force, l'équilibre, la confiance.

Les exercices d'équilibre (yoga, tai-chi, marche sur sol irrégulier) sont les plus importants chez les personnes âgées : ils réduisent le risque de chute de 30-40 %, donc le risque de fracture. Une combinaison hebdomadaire idéale : 150 minutes d'activité d'endurance avec impact, 2 séances de renforcement musculaire, 2-3 séances d'équilibre/souplesse.

La prévention des chutes est cruciale chez les sujets âgés ostéoporotiques :

Bilan visuel régulier (lunettes adaptées, dépistage cataracte, glaucome), ainsi que bilan auditif, évaluation de la marche et de l'équilibre par un kinésithérapeute. Révision des médicaments à risque de chute (sédatifs, antihypertenseurs orthostatiques, hypoglycémiants). Aménagement du domicile : éclairage suffisant, retrait des tapis glissants, barres d'appui dans la salle de bain et les toilettes, douche plutôt que baignoire, sols antidérapants, parfois chaussures fermées, à semelles antidérapantes, plates ou peu hautes et canne ou déambulateur si nécessaire ; correction des troubles posturaux.

L'arrêt du tabac et la modération de l'alcool complètent les mesures hygiéno-diététiques. L'alimentation doit être suffisante en protéines (1 à 1,2 g/kg/jour) — la carence protéique aggrave la sarcopénie. Maintien d'un IMC > 21.

08Suivi médical au Maroc#

Le médecin traitant ou le généraliste est le premier interlocuteur pour évaluer le risque, prescrire la DEXA, instaurer un traitement et assurer le suivi.

Le rhumatologue est consulté pour les ostéoporoses sévères, les ostéoporoses secondaires complexes, les échecs de traitement, les indications de tériparatide ou romosozumab. Compter 400-800 MAD la consultation au Maroc.

L'endocrinologue intervient en cas d'ostéoporose secondaire endocrinienne (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme). Le gynécologue assure le suivi périménopausique et discute le THM. Le gériatre intervient dans la prise en charge globale du sujet âgé fragile, avec évaluation des comorbidités, des chutes, des médicaments. Le kinésithérapeute propose des programmes d'activité adaptée et de prévention des chutes (80-200 MAD la séance). Le évaluation préalable avant biphosphonates intraveineux ou dénosumab pour prévenir l'ostéonécrose mandibulaire.

Le suivi standard comprend :

DEXA tous les 2-3 ans pour évaluer l'évolution et l'efficacité du traitement. Bilan biologique annuel (calcémie, phosphorémie, créatinine, 25-OH-vitamine D). Consultation médicale annuelle avec évaluation des chutes, du traitement, de l'observance.

L'inscription en ALD est possible pour les ostéoporoses confirmées avec fracture ou risque élevé. Les soins sont alors pris en charge à 100 % par CNSS, CNOPS ou RAMED.

Sahha.ma référence des rhumatologues, endocrinologues, gynécologues et kinésithérapeutes vérifiés dans toutes les grandes villes marocaines, avec téléconsultation possible — particulièrement adaptée pour le suivi régulier d'une ostéoporose stable et l'évaluation des bilans.

L'ostéoporose est une pathologie largement sous-diagnostiquée et sous-traitée au Maroc. Pourtant, son dépistage simple (DEXA), ses traitements efficaces et accessibles, et la prévention par les règles hygiéno-diététiques permettent de réduire massivement le risque de fractures. Le « fracture treatment gap » doit se combler par une meilleure information des patients et des médecins.